腦梗塞護理查房256

腦梗塞護理查房當前1頁，總共22頁。病例介紹患者，呂錫斌，男，51歲，系“眩暈、惡心、嘔吐5小時”于2018年1月18日收住我科.病例病例現(xiàn)病史：患者于近3天連續(xù)發(fā)作心慌胸悶，當時有頭暈及惡心嘔吐、全身大汗，每次發(fā)作約數(shù)分鐘，隨后可自行緩解，當時未予重視?；颊咴V于日上午再次出現(xiàn)心慌胸悶，癥狀較重。被家人送人我院，于入院后患者突發(fā)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、不敢睜眼、不能活動、惡心嘔吐等癥，伴有全身大汗。當時無意識喪失、無寒戰(zhàn)抽搐，無二便失禁。來時神清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反射靈敏。四肢肌力及肌張力均正常，雙下肢無水腫。入院診斷為：1.左側(cè)小腦半球梗死（大面積）；2.高血壓??；3.高血脂癥；當前2頁，總共22頁。二、即往史平素身體較差。高血壓病史10年、高脂血癥5年，口服硝苯地平控制血壓，無糖尿病病史，無肺炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史，無手術(shù)、輸血、外傷史。無藥物過敏史。三、個人史四、生命體征三、個人史出生原籍，無外地久居史。無毒物、放射、特殊化學(xué)接觸史，無疫區(qū)、疫水、牧區(qū)接觸史。吸煙、喝酒。已婚。無性病，無冶游史。入院時T36.6℃，P91次/分，R20次/分，BP144/99mmHg四、生命體征當前3頁，總共22頁。五、目前治療：一級護理，流質(zhì)飲食，病重，醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，吸氧，絕對臥床休息，抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、補液、止暈、護胃、脫水降顱壓等治療，定期監(jiān)測血壓；根據(jù)病情必要時復(fù)查頭顱CT。當前4頁，總共22頁。輔助檢查1月18日頭顱CT+胸部CT示：1.兩側(cè)基底節(jié)、兩側(cè)側(cè)腦室旁及右側(cè)額角旁多發(fā)腦梗死2.腦萎縮3.右肺下葉胸膜下墜積效應(yīng)4.提示冠心病1月19日頭部MRI+腰椎MRI示：1、腦內(nèi)多發(fā)性腦梗死（左側(cè)小腦及右側(cè)額葉病變較新鮮）伴腦白質(zhì)脫髓鞘病變。2.腰椎退變，腰5-骶1椎間盤變性伴突出（偏左）1月19日頭部MRA（動脈顯影）示：提示右側(cè)大腦胚胎型后動脈，建議隨訪。1月19日葡萄糖：6.58mmol/L,尿糖（+）

甘油三酯：2.12mmol/L當前5頁，總共22頁。

腦血栓形成：是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動脈主干或分支管腔

狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)

腦梗塞生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。約占腦梗死的60%

腦栓塞：是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化斑塊、脂肪、腫瘤細胞、空氣等）隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，導(dǎo)致血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，約占腦梗死的15%-20%。

概念

腦梗塞：又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺

氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。當前6頁，總共22頁。病因

腦血栓形成：1.腦動脈粥樣硬化：為腦血栓形成最常見和基本的病因，常伴高血壓吧，糖尿病和高脂血癥可加速腦動脈粥樣硬化的進程2.腦動脈炎：結(jié)締組織疾病、細菌和鉤端螺旋體等感染3.其他：真性紅細胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血等腦栓塞的栓子來源可分為心源性、非心源性、來源不明三大類。

1.心源性：為最常見的原因。風(fēng)心病二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動的病人易發(fā)生腦梗塞。感染性心內(nèi)膜炎心瓣膜上的炎性贅生物易脫落。心肌梗死或心肌病時心內(nèi)膜病變時形成的附壁脫落，均可成為栓子

2.非心源性：主動脈弓及其發(fā)出的大血管動脈粥樣硬化斑塊與附著物及肺動脈血栓脫落也是重要原因，感染性膿栓、寄生蟲栓子、氣體栓子、異物栓子等均可引起腦梗塞

3.來源不明：有些腦梗塞雖經(jīng)現(xiàn)代先進設(shè)備、設(shè)備進行仔細檢查仍未能找到栓子的來源當前7頁，總共22頁。腦梗塞的主要因素當前8頁，總共22頁。臨床表現(xiàn)---腦血栓形成

1多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者2安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作4以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調(diào)等局灶定位癥狀為主3起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時或1~2天達高峰5部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。當前9頁，總共22頁。臨床表現(xiàn)---腦栓塞

1任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟瓣膜病所致以青壯年為主，冠心病及大動脈粥樣硬化所致以中老年多見。2安靜與活動時均可發(fā)病，但以活動中突然發(fā)病常見，發(fā)病前多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀。4以偏癱、失語等局灶定位癥狀為主要表現(xiàn)，有無意識障礙及其程度取決于栓塞血管的大小和梗死的部位與面積，重者可表現(xiàn)為突發(fā)昏迷、全身抽搐、因腦水腫與顱內(nèi)高壓繼發(fā)腦疝而死亡3起病急，癥狀常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰（是所有急性腦血管病中發(fā)病速度最快者）。5多有導(dǎo)致栓塞的原發(fā)病和同時并發(fā)的腦外栓塞的表現(xiàn)。與腦血栓形成相比，腦栓塞易導(dǎo)致多發(fā)性梗死，并易復(fù)發(fā)和出血，病情波動較大，病初病情較為嚴重。但因血管的再通，部分病人臨床癥狀可迅速緩解，如并發(fā)出血，則臨床癥狀可急劇惡化；如栓塞再發(fā)，穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)的臨床癥狀可再次加重。當前10頁，總共22頁。實驗室檢查血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能影像學(xué)檢查:（1）CT檢查最常用，發(fā)病24小時內(nèi)一般無影像學(xué)改變，發(fā)病24小時后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度影像（2）MRI檢查可以早期顯示梗死的大小、部位，甚至可以顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦梗死及小灶梗死。（3）血管造影DSA和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞和其他血管病變，如動脈炎、動脈瘤和動靜脈畸形等。當前11頁，總共22頁。治療要點原則急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥?；謴?fù)期：康復(fù)治療，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。1.急性期治療--溶栓治療

超早期溶栓治療：必須在發(fā)病6小時內(nèi)給予，愈早愈好（痊愈率達70-80%）可選用尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)，它們均是以不同的方式激活纖溶酶原，溶解血栓，使血管再通。必要時頸動脈給藥當前12頁，總共22頁。溶栓治療適應(yīng)癥

①年齡＜75歲

②無意識障礙

③發(fā)病在6小時內(nèi)進展性卒中可延長至12小時

④治療前

收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg；

⑤CT排除顱內(nèi)出血

⑥排除短暫腦缺血發(fā)作（TIA）

⑦無出血性疾病及出血素質(zhì)當前13頁，總共22頁。溶栓治療禁忌癥

①既往有顱內(nèi)出血（蛛血）

②近3個月有顱腦外傷

③近3周有胃腸或泌尿系出血④近2周進行過大手術(shù)⑤近1周內(nèi)有不易壓迫止血的動脈穿刺

⑥近3個月有腦梗塞或心肌梗死史⑦嚴重心腎功能不全或糖尿病

⑧有活動性出血或外傷史⑨血小板﹤100×109/L，血糖﹤2.7mmol/L

⑩收縮壓﹥180mmHg或舒張壓﹥100mmHg當前14頁，總共22頁。2.急性期治療--調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時稍高的水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴大。除非血壓過高(收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg及平均動脈壓＞130mmHg），一般不使用降壓藥物，首先針對導(dǎo)致血壓升高的相關(guān)因素如頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高等采取措施。出現(xiàn)持續(xù)性低血壓者，應(yīng)補充血容量和增加心輸出量，必要時可應(yīng)用升壓藥。正常血壓:收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg3級

（重度）2級（中度）1級（輕度）高血壓當前15頁，總共22頁。3.急性期治療--控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫常于發(fā)病后3-5天達高峰，多見于大面積梗死。嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥和主要死亡原因。腦水腫可影響缺血區(qū)的血液供應(yīng)，加劇腦組織的缺血、缺氧，導(dǎo)致腦組織壞死，應(yīng)盡早防治。有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，20%甘露醇125-250ml,快速靜滴，1次/6-8小時。

4.急性期治療--抗凝治療適用于進展型腦梗死的病人，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，以免增加引起出血的風(fēng)險5.急性期治療--血管擴張劑適用于進展型，在發(fā)病24小時內(nèi)（腦水腫尚未產(chǎn)生）或2周后（腦水腫已經(jīng)消退）可考慮使用6.急性期治療--高壓氧治療可大大降低腦梗塞的病殘率。早期應(yīng)用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時間90～110分鐘7.急性期治療--控制高血脂、高血糖腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。當前16頁，總共22頁。護理診斷1.軀體體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)2.吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)3.語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關(guān)4.焦慮與腦部病變至偏癱、失語、缺少社會支持有關(guān)5.有失用綜合征的危險與意識障礙，偏癱至長期臥床有關(guān)當前17頁，總共22頁。護理措施1.軀體體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)護理目標：病人能適應(yīng)臥床生活，能采取有效的方式表達自己的需要和情感，生活得到滿足情緒穩(wěn)定。措施：（1）生活護理、安全護理、康復(fù)護理（2）用藥護理：嚴格把握劑量，密切觀察意識、血壓變化、有無皮膚腫脹發(fā)紅及肢體疼痛、功能障礙，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生評價：能按計劃進行肢體功能訓(xùn)練，適應(yīng)臥床生活，未發(fā)生并發(fā)癥2.吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)護理目標：能配合進行語言和肢體功能訓(xùn)練，維持正常的營養(yǎng)，語言、活動、吞咽能力逐步恢復(fù)措施（1）評估吞咽障礙程度（2）飲食護理：鼓勵病人進食。進食高蛋白高維生素的軟食、流質(zhì)或半流質(zhì)，避免粗糙、干硬、辛辣刺激食物。少食多餐，進食后保持坐位30-60分鐘，防止食物反流；實在不能進食者遵醫(yī)囑予鼻飼。（3）防止窒息：進食前注意休息，進食時不要說話，床旁備吸引裝置，若病人嗆咳誤吸或嘔吐，立即取頭側(cè)位，及時清理口腔分泌物嘔吐物，保持呼吸道通暢。評價：吞咽功能逐步恢復(fù)，患者營養(yǎng)豐富，生活需要得到滿足，舒適感增強3.語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關(guān)護理目標：病人能自己描述病情，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡、各種感染措施（1）心理護理：耐心解釋不能說話或吐字不清的原因，關(guān)心、理解、尊重病人（2）溝通方法指導(dǎo)：可借助卡片、筆、本子、表情、圖片手勢等簡單有效的方式（3）語言康復(fù)訓(xùn)練:肌群運動訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、刺激法訓(xùn)練評價：患者已能正確描述自己的病情，能按計劃進行語言訓(xùn)練，可以進行簡單的溝通當前18頁，總共22頁。4.焦慮與腦部病變至偏癱、失語、缺少社會支持有關(guān)護理目標：病人不再心情煩躁焦慮措施心理護理：及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，進行針對性的心理治療，消除病人思想負擔(dān)，穩(wěn)定情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心評價：患者情緒穩(wěn)定，心情不再煩躁，對戰(zhàn)勝疾病信心增強5.有失用綜合征的危險與意識障礙，偏癱至長期臥床有關(guān)護理目標：肢體癱瘓沒有繼續(xù)發(fā)展，能夠進行日常生活功能訓(xùn)練措施（1）早期康復(fù)干預(yù)：重視患側(cè)刺激，保持良好肢體位置，體位變換，床上運動訓(xùn)練（2）恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練：坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練