胃大部切除術(shù)后的內(nèi)鏡檢查

胃大部切除術(shù)后的內(nèi)鏡檢查福州市第一醫(yī)院當(dāng)前1頁，總共49頁。概述當(dāng)前2頁，總共49頁。胃手術(shù)至今已有一百多年歷史。1881年，Wolfler最早描寫過胃空腸吻合術(shù)；同年Billroth成功地施行了胃切除術(shù)。這二例胃癌引起的幽門梗阻為胃與十二指腸疾病開創(chuàng)了外科治療的先例。翌年，Rydigier首次為潰瘍病作了胃切除術(shù)。經(jīng)不斷改進，1940年以后，主張切除胃的2/3-3/4，與十二指腸作吻合稱畢I式（BillrothI），與空腸作吻合稱畢II式（BillrothII）現(xiàn)已成為治療胃部疾病外科應(yīng)用最多的術(shù)式。當(dāng)前3頁，總共49頁。由于畢I式的手術(shù)后殘胃直接與十二指腸相吻合，因而看起來只是胃比正常的小一些，似乎較合乎正常生理，但往往因十二指腸球部瘢痕難以游離，潰瘍切除有困難只能曠置，而作畢II式手術(shù)，即殘胃與空腸側(cè)側(cè)吻合。同時將十二指腸殘段封閉，它改變了正常通道。因此只有認識到這點，才能順利進行內(nèi)鏡檢查。

當(dāng)前4頁，總共49頁。一、術(shù)后胃的內(nèi)鏡

表現(xiàn)：

當(dāng)前5頁，總共49頁。畢I式：鏡下殘胃由胃體上部構(gòu)成。殘胃腔較大，殘胃腔的前方可見一橢圓形吻合口。吻合口下方僅一和小腸相連的輸出襻，其小腸粘膜環(huán)形皺襞及乳頭清晰可見。當(dāng)前6頁，總共49頁。BillrothI式當(dāng)前7頁，總共49頁。BillrothI式當(dāng)前8頁，總共49頁。

畢II式：殘胃和吻合口同畢I式相仿。但殘胃腔較小，吻合口直徑約3㎝左右，鏡易通過。吻合口近胃端粘膜由于胃腸的縫合形成有規(guī)則的皺折。皺折表面光滑、平整、桔紅色。吻合口下方為淺紅色或桔黃色的空腸粘膜及空腸粘膜環(huán)形皺襞。吻合口下方見到二個腔分別為輸入襻和輸出襻開口，經(jīng)輸入襻開口向下，除可見到乳頭外，有時還可見到十二指腸殘端縫合處。

當(dāng)前9頁，總共49頁。BillrothII式當(dāng)前10頁，總共49頁。BillrothII式當(dāng)前11頁，總共49頁。BillrothII式當(dāng)前12頁，總共49頁。BillrothII式當(dāng)前13頁，總共49頁。開口的確定：若吻合口和橫結(jié)腸關(guān)系明確，則可根據(jù)其和胃大、小彎的關(guān)系來確定。若不明確，也可根據(jù)開口處有明顯黃綠色膽汁返流，或輸入襻空腸內(nèi)的乳頭來確定。在輸入襻和輸出襻開口之間有一斜行的小腸粘膜皺折隆起，稱空腸嵴。當(dāng)前14頁，總共49頁?？漳c嵴當(dāng)前15頁，總共49頁。二、小彎側(cè)的縫合線及息肉狀的縫合線

當(dāng)前16頁，總共49頁。

畢I式或畢II式手術(shù)后胃，位于小彎側(cè)的切開縫合線都是非常特異的標志，有時會被誤認為是一種病灶。在這里切緣首先被縫合，而后在槳膜層再次被縫合，因而縫合的部分就突向胃腔內(nèi)，不同的病例，其突出的程度，形態(tài)有所差異。當(dāng)出現(xiàn)一部突出明顯時，有時易被誤認為息肉。當(dāng)前17頁，總共49頁。息肉狀的縫合線當(dāng)前18頁，總共49頁。小彎側(cè)的縫合線當(dāng)前19頁，總共49頁。三、吻合口

當(dāng)前20頁，總共49頁。

在內(nèi)科檢查過程中，即使過度充氣吻合位置的擴張性仍很差。而且由于此位置進行過手術(shù)，吻合口可呈極度不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀改變，有時會被檢查者誤認為發(fā)生了病變。如果內(nèi)科檢查時間過長。吻合口也會出現(xiàn)充血，此時也易被誤認為是一種病變，但此類顏色改變并沒有病理特征，有時在檢查過程中殘胃充氣太多，吻合口及殘胃粘膜皺襞也出現(xiàn)充血改變。要注意它并非胃炎的指征。

當(dāng)前21頁，總共49頁。吻合口結(jié)節(jié)狀改變當(dāng)前22頁，總共49頁。吻合口及殘胃充血當(dāng)前23頁，總共49頁。四、吻合口縫線

殘留

當(dāng)前24頁，總共49頁。

胃大部分切除術(shù)后行胃腸吻合，縫線一般包埋于粘膜下層或粘膜層，若粘膜炎癥明顯而發(fā)生破損，則在吻合口處可發(fā)現(xiàn)殘留縫線。一般為黑色條狀，離吻合口幾毫米或1厘米之內(nèi)，有時是縫線的一端，有時為兩端暴露在胃腔內(nèi)。長短不一，短者僅見線頭，長的可達1厘米，1根至數(shù)根不等。殘留縫線在胃壁的存留成為異物，長期刺激胃粘膜使周圍發(fā)生炎癥，甚至潰瘍。當(dāng)前25頁，總共49頁。吻合口縫線殘留當(dāng)前26頁，總共49頁?？p線及鉭釘殘留當(dāng)前27頁，總共49頁。五、殘胃吻合口

炎癥

當(dāng)前28頁，總共49頁。胃大部切除術(shù)后，殘胃喪失了正常的幽門功能，堿性十二指腸、膽汁、胰液等通過吻合口返流入殘胃，一段時期后，使吻合口及殘胃粘膜發(fā)生充血、水腫、糜爛、甚至出血。若殘胃吻合口炎癥反復(fù)發(fā)生，縫合處吻合口粘膜糾集且發(fā)生炎癥并隆起，較明顯時可呈息肉狀，此種炎性隆起質(zhì)軟，表面有的尚光滑，有的充血，甚或糜爛、出血等。肉眼下有時難以和殘胃癌鑒別，需行病理活檢。當(dāng)前29頁，總共49頁。殘胃吻合口炎癥1當(dāng)前30頁，總共49頁。殘胃吻合口炎癥2當(dāng)前31頁，總共49頁。殘胃吻合口炎性隆起當(dāng)前32頁，總共49頁。六、吻合口潰瘍

當(dāng)前33頁，總共49頁。

吻合口潰瘍的發(fā)生主要是由于手術(shù)時胃切除面積不夠，殘留的壁細胞仍不斷分泌胃酸，此外與術(shù)后胃引流不暢，吻合口縫線刺激及術(shù)后輸入襻過長等有關(guān)。吻合口潰瘍多在手術(shù)后2－3年發(fā)生，個別人甚至于術(shù)后10年以后發(fā)生。單發(fā)潰瘍與多發(fā)潰瘍發(fā)生率幾乎相同。當(dāng)前34頁，總共49頁。多發(fā)潰瘍常表現(xiàn)為在單個或兩個深潰瘍周圍有淺潰瘍形成。潰瘍多呈類圓形，少數(shù)為不規(guī)則形，大小為0.5－1.5厘米之間。潰瘍周圍充血、水腫，覆黃白苔或黃苔，有時拌出血。

當(dāng)前35頁，總共49頁。吻合口潰瘍1當(dāng)前36頁，總共49頁。吻合口潰瘍2當(dāng)前37頁，總共49頁。七、胃癌復(fù)發(fā)

與

殘胃癌

當(dāng)前38頁，總共49頁。胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷對胃癌手術(shù)后病人很重要，在此類復(fù)發(fā)的病例中，如果出現(xiàn)明顯的不規(guī)則表現(xiàn)，診斷尚容易，但在多數(shù)情況下，胃癌復(fù)發(fā)出現(xiàn)在漿膜面而并非在粘膜面。此時，內(nèi)鏡所見的粘膜面沒有明顯變化。有時內(nèi)鏡下表現(xiàn)類似于BorrmannIV型胃癌：殘胃粘膜增厚，使皺襞間的小溝變窄，有時雖然做了病理活檢，結(jié)果陰性。使診斷變得困難。故對此類病例要提高警惕，要考慮胃癌復(fù)發(fā)的可能。當(dāng)前39頁，總共49頁。因良性疾患而行胃大部切除的患者，在手術(shù)后10年甚至更長的時間可能會在吻合口或殘胃腔內(nèi)發(fā)生癌腫，以畢II式多見。殘胃癌的原因尚未完全闡明，但與術(shù)后胃內(nèi)環(huán)境改變及堿性十二指腸液返流密切相關(guān)。當(dāng)前40頁，總共49頁。胃大部切除術(shù)后胃酸缺乏，以及堿性十二指腸液返流，使吻合口及殘胃腔內(nèi)呈低酸狀態(tài)而有利于細菌生長、繁殖，使亞硝胺等致癌物質(zhì)增多，以及殘胃粘膜受堿性十二指腸液的刺激引起萎縮性改變，加上胃粘膜屏障破壞，使殘胃粘膜直接接觸致癌物質(zhì)。久之可誘發(fā)殘胃癌。當(dāng)前41頁，總共49頁。

內(nèi)鏡下殘胃癌多在吻合口附近，離吻合口遠端者少見，表現(xiàn)為表面不平的腫物，或表面被復(fù)污穢苔的潰瘍；或廣泛浸潤于胃壁而表現(xiàn)殘胃粘膜粗糙不平，伴糜爛、出血。

當(dāng)前42頁，總共49頁。殘胃癌1當(dāng)前43頁，總共49頁。殘胃癌2當(dāng)前44頁，總共49頁。當(dāng)前45頁，總共4