肺炎的分類診斷治療

呼吸系統(tǒng)疾病

——肺炎的診斷及治療

當(dāng)前1頁，總共37頁。一、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)解剖生理上呼吸道：鼻腔、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管肺是氣體交換的場所當(dāng)前2頁，總共37頁。二、影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素大氣污染和吸煙：易導(dǎo)致肺癌，COPD。吸入性變應(yīng)原增加：易導(dǎo)致支氣管哮喘。肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加：耐藥肺結(jié)核增多，革蘭氏陽性菌與陰性菌的耐藥菌均增多，嚴(yán)重病毒感染也無特效藥，真菌感染耐藥性增強且治療時間長，副作用大，部分藥價格昂貴等。當(dāng)前3頁，總共37頁。三、呼吸系統(tǒng)常見疾病肺炎慢性支氣管炎COPD支氣管哮喘肺結(jié)核肺癌治療原則：抗感染，化痰，鎮(zhèn)咳，平喘。當(dāng)前4頁，總共37頁。四、肺炎定義：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。可由病原微生物、理化因素、免疫損傷及藥物所致。流行病學(xué)：

在我國肺炎居人口死因第五位

發(fā)病率居高不下,住院患者病死率12%

老年患者及入住ICU者病死率高40%

當(dāng)前5頁，總共37頁。病因病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌，寄生蟲等其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致當(dāng)前6頁，總共37頁。分類（一）解剖分類

大葉性肺炎（肺泡性肺炎）小葉性肺炎（支氣管肺炎）間質(zhì)性肺炎當(dāng)前7頁，總共37頁。分類（二）病因分類1細菌性肺炎2病毒性肺炎3支原體肺炎4衣原體肺炎5真菌性肺炎6原蟲性肺炎7其他肺炎當(dāng)前8頁，總共37頁。分類（三）患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP)指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括在老年護理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。當(dāng)前9頁，總共37頁。確定肺炎診斷—診斷依據(jù)1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛2發(fā)熱3肺實變體征和（或）濕性啰音4WBC>10×109/L或＜4×109/L，有或無核左移5X線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液具備1-4項中任何一項加第5項，并除外其它疾病即可建立臨床診斷。

當(dāng)前10頁，總共37頁。評估嚴(yán)重程度—決定治療環(huán)境局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度危險因素：病史、體征、實驗室和影像學(xué)異常（血常規(guī)、血氣分析、血肌酐、尿素氮、PaO2/FiO2<300、胸片異常等）當(dāng)前11頁，總共37頁。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)意識障礙呼吸頻率>30次/分PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,需進行機械通氣治療血壓<90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大≥50%少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性腎衰竭需要透析治療當(dāng)前12頁，總共37頁。確定病原體—指導(dǎo)用藥痰標(biāo)本經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細針抽吸血或胸腔積液培養(yǎng)當(dāng)前13頁，總共37頁。治療治療環(huán)境：根據(jù)年齡、有無基礎(chǔ)疾病、患病環(huán)境決定門診治療、住普通病房還是ICU抗生素選用：經(jīng)驗性治療及根據(jù)藥敏治療原則：抗感染治療、對癥治療、支持治療當(dāng)前14頁，總共37頁。經(jīng)驗性治療社區(qū)獲得性肺炎：

青壯年和無基礎(chǔ)疾病者選用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)疾病者：第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類當(dāng)前15頁，總共37頁。經(jīng)驗性治療醫(yī)院獲得性肺炎：重癥肺炎：

常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類首選廣譜的強力抗菌藥、足量、聯(lián)合用藥,即“重錘猛擊”當(dāng)前16頁，總共37頁。療效評估-抗生素應(yīng)用后48-72h評估指標(biāo)：體溫、癥狀、實驗室檢測失敗原因：1藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥；

2特殊病原體感染；

3出現(xiàn)并發(fā)癥或有宿主因素；

4非感染性疾病誤診為肺炎；

5藥物熱。當(dāng)前17頁，總共37頁。肺炎球菌肺炎Pneumococcalpneumonia當(dāng)前18頁，總共37頁。細菌學(xué)當(dāng)前19頁，總共37頁。發(fā)病機制肺炎球菌的入侵機體免疫力的低下病理典型病理分期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期另外一個特點：大多數(shù)肺炎球菌肺炎消散后組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維瘢痕當(dāng)前20頁，總共37頁。臨床表現(xiàn)--癥狀前驅(qū)期癥狀寒戰(zhàn)、高熱胸痛咳嗽、咳痰呼吸困難消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀當(dāng)前21頁，總共37頁。臨床表現(xiàn)—體征

全身體征肺部體征：

1.視診呼吸動度減弱

2.觸診語音震顫增強

3.叩診呈濁音或?qū)嵰?/p>

4.聽診可聞及捻發(fā)音或支氣管呼吸音當(dāng)前22頁，總共37頁。

血常規(guī)細菌學(xué)（痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)）

X線檢查實驗室檢查當(dāng)前23頁，總共37頁。并發(fā)癥

感染性休克胸膜炎或膿胸中毒性心肌炎心包炎敗血癥或毒血癥當(dāng)前24頁，總共37頁。診斷

典型癥狀與體征提示本病胸部X線檢查必不可少病原體檢查是確診的主要依據(jù)

治療

抗菌藥物治療支持療法并發(fā)癥處理當(dāng)前25頁，總共37頁。治療一般性治療①臥床休息，加強營養(yǎng)，多飲水，注意T、P、Bp、R變化②對癥胸痛：止痛。顱痛定，可待因15mg，阿司匹林類慎用或不用，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑止咳化痰。補液退燒禁食、禁飲，胃腸減壓：麻痹性腸梗阻或胃擴張當(dāng)前26頁，總共37頁。一、常用抗菌藥物1）β-內(nèi)酰胺類：包括青霉素類、頭孢菌素類和不典型類三種，是臨床上應(yīng)用最廣泛的抗菌藥物。2）氨基糖苷類：常用的包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。3）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素等。4）喹諾酮類藥物：左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，莫西沙星等。5）其它：四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類、萬古霉素、利福平、磷霉素、磺胺藥、甲硝唑等。

藥物治療當(dāng)前27頁，總共37頁。二、平喘藥物（支氣管擴張藥）常用平喘藥物有β2腎上腺素受體興奮藥，苯堿類藥物、抗膽堿類平喘藥、抗過敏性平喘藥、糖皮質(zhì)激素類。

三、鎮(zhèn)咳藥物1）中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因、右美沙芬等2）外周性鎮(zhèn)咳藥：那可丁、枸櫞酸噴托維林等四、祛痰藥物常用鹽酸氨溴索，桉檸蒎腸溶軟膠囊，溴己新等當(dāng)前28頁，總共37頁。并發(fā)癥的治療①胸腔積液：少量、中量以上抽液、送檢；治療原發(fā)病②膿胸：切開引流③感染性休克當(dāng)前29頁，總共37頁。葡萄球菌肺炎（

staphylococcalpneumonia）當(dāng)前30頁，總共37頁。臨床特點多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病或侵襲操作患者。毒血癥狀明顯治療強調(diào)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素1．耐酶半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨基糖苷類；2．青霉素、頭孢菌素加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑3．對于MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），用萬古霉素、替考拉寧當(dāng)前31頁，總共37頁。肺炎支原體肺炎(mycoplasmalpneumonia)當(dāng)前32頁，總共37頁。臨床特點起病較緩，癥狀缺乏特異性，類似上感癥狀。刺激性咳嗽為本病突出癥狀；體溫正常后仍可咳嗽。未經(jīng)治療者發(fā)熱持續(xù)時間較長。肺部體征不明顯；可有肺外器官受累表現(xiàn)；當(dāng)前33頁，總共37頁。診斷主要有賴于實驗室檢查，如冷凝集試驗、支原體抗體測定、支原體抗原PCR檢測還需綜合臨床癥狀、X線表現(xiàn)。培養(yǎng)分離出肺炎支原體有決定意義當(dāng)前34頁，總共37頁。治療首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類，療程一般2～3周。喹諾酮類也有效。青霉素類、β－內(nèi)酰胺類無效。

當(dāng)前35頁，總共37頁?？偨Y(jié)細菌性肺炎常用藥：（1）雙氯芬酸鈉或吲哚美辛（解熱鎮(zhèn)痛），偶見惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)以及頭痛、頭暈等；（2