居民健康檔案模板

千里之行，始于足下。第2頁(yè)/共2頁(yè)精品文檔推薦居民健康檔案模板家庭檔案編號(hào)：□□-□□□-□□-□□□

XXX生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)二師

都市社區(qū)和團(tuán)場(chǎng)衛(wèi)生服務(wù)

家庭健康檔案

師（市）：

團(tuán)（街道）：

連（居委會(huì)）：

路號(hào)小區(qū)

棟單元室

戶(hù)主：

家庭

建檔機(jī)構(gòu)：

責(zé)任大夫：

建檔日期：

XXX生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)二師衛(wèi)生局監(jiān)制

家庭健康檔案使用講明

建立健康檔案的目的

一、為大夫提供居民全面的基礎(chǔ)資料，幫助大夫全面了解居民個(gè)體及其家庭健康狀況，便于做出正確的臨床決策。

二、確保衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)病人，特殊是慢性病人疾病的延續(xù)性和規(guī)范化治理。

三、體現(xiàn)生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在病例中的應(yīng)用。

四、強(qiáng)調(diào)預(yù)防保健服務(wù)的提供。

五、掌握家庭衛(wèi)生咨詢(xún)題和衛(wèi)生資源。

家庭檔案的結(jié)構(gòu)

包括家庭基本事情、家庭成員個(gè)人健康信息、家庭成員要緊健康咨詢(xún)題記錄、接診記錄、長(zhǎng)期服用藥品明細(xì)表、轉(zhuǎn)診記錄、住院記錄、疫苗接種事情記錄、家庭隨訪(fǎng)記錄、糖尿病和/或高血壓患者隨訪(fǎng)和年檢事情記錄、老年人活動(dòng)能力評(píng)估等。

檔案填寫(xiě)注意事項(xiàng)

一、健康檔案每人一份，以家庭為單位成冊(cè)。健康檔案分為兩部分，一部分為每個(gè)家庭填寫(xiě)一份，包括封面和家庭基本事情；另一部分個(gè)人基本事情，每人建一份。

二、建檔對(duì)象為在轄區(qū)內(nèi)實(shí)際居住半年以上的所有人員。對(duì)患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤的病人，應(yīng)在健康檔案袋上用紅、綠、橙、藍(lán)、黑群標(biāo)識(shí)區(qū)分。

三、本檔案由醫(yī)務(wù)人員或調(diào)查人員填寫(xiě)，要求項(xiàng)目齊全、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、別得隨意涂改。復(fù)核者舉行整理、檢查、校對(duì)，填表者和復(fù)核者于調(diào)查前均應(yīng)參加統(tǒng)一培訓(xùn)。

四、家庭檔案編號(hào)共10位，分不由2位師、3位團(tuán)場(chǎng)或都市編碼、2位連隊(duì)或居委會(huì)編碼及3位家庭編碼組成，其中師的編碼按對(duì)應(yīng)XXX順序編排。

五、健康檔案每年至少隨訪(fǎng)記錄四次，舉行動(dòng)態(tài)治理。

六、表格填寫(xiě)辦法：有標(biāo)準(zhǔn)答案的項(xiàng)目，據(jù)情填寫(xiě)，其中帶*的項(xiàng)目為多選，其余為單選，單選中如標(biāo)準(zhǔn)答案相互排斥，按照實(shí)際事情挑選最合適的項(xiàng)目填入方框內(nèi)；沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線(xiàn)上或方框內(nèi)據(jù)情填寫(xiě)。

七、原則上均應(yīng)由本人回答各項(xiàng)目?jī)?nèi)容，對(duì)少數(shù)特別人群，如：老年人、未成年人和精神病人舉行調(diào)查時(shí)，若被調(diào)查對(duì)象思維別清或有其他疾病而妨礙回答咨詢(xún)題的準(zhǔn)確性，可由熟悉、照應(yīng)其日常日子的親友代為回答，但應(yīng)注明。

檔案填寫(xiě)講明

一、家庭基本事情部分

（一）家庭檔案編號(hào)：同封面編號(hào)。

（二）現(xiàn)住人口數(shù)：近6個(gè)月內(nèi)向來(lái)居住的人口數(shù)。

（三）家庭平均月收入：指家庭年純收入/12。

（四）家庭成員信息：以戶(hù)口簿上的戶(hù)主為依據(jù)，一戶(hù)確定一位戶(hù)主，其他人以次為準(zhǔn)填寫(xiě)，如未在選項(xiàng)中列出，在其他一欄中注明具體關(guān)系。

二、個(gè)人健康檔案部分

（一）個(gè)人基本信息。

1.個(gè)人檔案編號(hào)：依照家庭人員與戶(hù)主的關(guān)系依次編號(hào)，如：戶(hù)主的個(gè)人檔案編號(hào)為家庭檔案編號(hào)-01，妻子的為家庭檔案編號(hào)-02，依次類(lèi)推。

2.民族（GB3304-91）：以戶(hù)口簿上的“民族”為準(zhǔn)，按照民族統(tǒng)一編碼表（詳見(jiàn)附表1）填寫(xiě)編碼。

3.身份證號(hào)：每位家庭成員都要填寫(xiě)，身份號(hào)碼已升位的填寫(xiě)18位，15歲以下的居民以戶(hù)口本上的號(hào)碼為準(zhǔn)。

4.出生日期：按公歷，年份填寫(xiě)4位數(shù)，月填寫(xiě)2位數(shù)，日填寫(xiě)2位數(shù)，出生月、日別詳填寫(xiě)99。

5.婚姻狀況：包括未婚、已婚、離婚、喪偶、分居。

（1）未婚：指建檔之前從未結(jié)過(guò)婚的人。

（2）已婚：指在婚者，包括曾離婚或喪偶現(xiàn)已再婚的人。

（3）離婚：指建檔時(shí)已與配偶解除婚姻關(guān)系，且未再婚的人。

（4）喪偶：指配偶去世未再婚的人。

（5）分居：雖未與配偶解除婚姻關(guān)系，但已分居且無(wú)夫妻日子者。

6.文化程度（GB4658-84）：指截止調(diào)查時(shí)刻止，本人所同意國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。

（1）文盲（或別識(shí)字少識(shí)字）：別識(shí)字或識(shí)字別腳1500個(gè)，別能閱讀通俗書(shū)報(bào)，別能寫(xiě)便條者。

（2）小學(xué)：小學(xué)畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，還包括未上小學(xué)，但識(shí)字1500個(gè)以上，能閱讀通俗書(shū)報(bào)，能寫(xiě)便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)者。

（3）初中：初中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，技工學(xué)校相當(dāng)于初中者填初中。

（4）高中：一般高中、職業(yè)高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，技工學(xué)校相當(dāng)于高中者填高中。

（5）大專(zhuān)以上：專(zhuān)科學(xué)生或相當(dāng)于專(zhuān)科的電視大學(xué)，廠(chǎng)辦大學(xué)等學(xué)校畢業(yè)或肄業(yè)及在校學(xué)生；大學(xué)本科肄業(yè)及在校學(xué)生。

（6）碩士或以上：碩士、博士研究生、肄業(yè)及在校學(xué)生。

7.來(lái)兵團(tuán)日期：以到兵團(tuán)工作的時(shí)刻為準(zhǔn)。

8.職業(yè)(GB6565－86)：按照職業(yè)分類(lèi)國(guó)際碼（詳見(jiàn)附表2）填寫(xiě)。

9.現(xiàn)填寫(xiě)XXX師XX團(tuán)XX連（或XX市XX路XX小區(qū)XX棟XX單元XX號(hào)室）

10.醫(yī)療費(fèi)用支付方式：此題為多選題，有全公費(fèi)、部分公費(fèi)、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、全自費(fèi)、其他等，其他依照實(shí)際事情填寫(xiě)一種或幾種。

11.特別職業(yè)病驚險(xiǎn)因素接觸史：同國(guó)家規(guī)定的職業(yè)病范疇。

（二）個(gè)人健康相關(guān)信息。

1.體質(zhì)指數(shù)：體重公斤數(shù)/身高米數(shù)的平方。

2.心率：在測(cè)血壓前數(shù)30秒心率乘以2。

3.血壓：血壓測(cè)量要求測(cè)量3次，求平均數(shù)。

4.血型：必須依照大夫化驗(yàn)結(jié)果定性。

5.生育史（5-6限女性）：孕產(chǎn)（如孕2產(chǎn)1）。

6.月經(jīng)史：初潮年齡（歲）絕經(jīng)年齡（歲）

7.藥物過(guò)敏史：過(guò)敏要緊指青霉素、鏈霉素或磺胺藥過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌鼨谥袑?xiě)明

名稱(chēng)。

8.患病史：填寫(xiě)如今和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性疾患或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，疾病名稱(chēng)按照國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）統(tǒng)一編碼（見(jiàn)附表3）。并寫(xiě)明患病的起止時(shí)刻。

關(guān)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上級(jí)不醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱(chēng)為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是通過(guò)醫(yī)院明確診斷的。居民對(duì)疾病名稱(chēng)的描述如為口語(yǔ)化或土話(huà)，應(yīng)轉(zhuǎn)換成醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)填寫(xiě)，便于與國(guó)際疾病分類(lèi)相對(duì)應(yīng)。9.手術(shù)史：填寫(xiě)曾經(jīng)同意過(guò)的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)時(shí)刻。10.外傷史：填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)峻的外傷記憶，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱(chēng)和發(fā)生時(shí)刻。

11.輸血史：填寫(xiě)曾經(jīng)同意過(guò)的輸血，如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血緣故和發(fā)生時(shí)刻。12.地點(diǎn)病病史：到過(guò)地點(diǎn)病患病高危區(qū)的，注明時(shí)刻、地方和患病種。

持續(xù)天數(shù)間隔天數(shù)

13.家族和遺傳病史：指列出直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否患過(guò)具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀,有則挑選具體病名。

除胖肥和高度近視外其他疾病都應(yīng)以醫(yī)院確診。胖肥標(biāo)準(zhǔn)為體質(zhì)指數(shù)（BMI）>27，身高和體重能夠?yàn)榭峙轮?。高度近視?biāo)準(zhǔn)為一眼或兩眼近視讀數(shù)大于600。

（三）日子行為適應(yīng)。

1.吸煙史：從別吸煙別必填寫(xiě)其它有關(guān)吸煙史的項(xiàng)目。

吸煙量：間或?yàn)?5支/天。

2.飲酒史：調(diào)查時(shí)別飲酒者別必填寫(xiě)其它有關(guān)飲酒史項(xiàng)目。

（1）飲酒類(lèi)型：群酒為酒精含量2500ml/次，其它酒>250ml/次。

（3）飲酒頻率：間或?yàn)槊磕?lt;3-4次；少量為每周<3次；經(jīng)常為每天喝。

3.體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即故意識(shí)地為強(qiáng)體健身而舉行的活

動(dòng)。別包括因工作或其它需要而必須舉行的活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作。

鍛煉類(lèi)型包括無(wú)氧運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)要緊為速跑、籃球、排球、腳球等劇烈運(yùn)動(dòng)；有氧運(yùn)動(dòng)要緊為慢跑、氣功、太極拳、跳舞、散步、游泳、登山等活動(dòng)。

三、要緊健康咨詢(xún)題記錄

本名目記錄病人差不多確定和實(shí)際存在的要緊健康咨詢(xún)題，用于提醒大夫?qū)Σ∪伺e行延續(xù)性治理。別確定或推測(cè)中的咨詢(xún)題別放進(jìn)咨詢(xún)題名目中。內(nèi)容種類(lèi)可包括已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術(shù)、社會(huì)咨詢(xún)題、家庭咨詢(xún)題、行為咨詢(xún)題、經(jīng)濟(jì)咨詢(xún)題、異常的體征或化驗(yàn)檢查結(jié)果、難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、驚險(xiǎn)因素等；感冒等一過(guò)性咨詢(xún)題別在此記錄。

本名目使用一段階段后，應(yīng)由大夫舉行適當(dāng)整理（依照病情輕重緩急增刪或重新羅列組合），以明確治理思路。

四、長(zhǎng)期用藥明細(xì)表

“長(zhǎng)期用藥明細(xì)表”中的藥品，是指針對(duì)慢性病需要在一定時(shí)期內(nèi)（1個(gè)月以上）或長(zhǎng)期使用的藥物。

五、接診記錄

是對(duì)病人每一次就診事情的記錄，分為S（主觀(guān)資料）O（客觀(guān)

資料）A（評(píng)價(jià)）P（打算）四個(gè)部分。

S：病人主觀(guān)資料（Subjectivedata）：主觀(guān)資料是病人或

就醫(yī)時(shí)的陪伴者提供的主訴、癥狀、病人對(duì)別適的主觀(guān)感受、疾病史、家族史和社會(huì)日子史等。

O:客觀(guān)資料（Objectivedata）:大夫用各種辦法獲得的各

種客觀(guān)資料，包括觀(guān)看與體檢發(fā)覺(jué)、實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果，以及大夫觀(guān)看到的病人的態(tài)度、行為等。

A：對(duì)健康咨詢(xún)題的評(píng)估（Assessment）：應(yīng)包括診斷、鑒不診斷、咨詢(xún)題的輕重程度及預(yù)后等。其內(nèi)容超出了疾病診斷范圍，可包括疾病、生理咨詢(xún)題、心理咨詢(xún)題、行為咨詢(xún)題、社會(huì)咨詢(xún)題、未明確緣故的癥狀和/或主訴。

P：對(duì)咨詢(xún)題的處理打算（Plan）:內(nèi)容應(yīng)包括診斷打算、治療策略（包括用藥和治療方式）、對(duì)病人的教育和日子方式指導(dǎo)等。

每次接診結(jié)束后請(qǐng)注明患者此次就診的費(fèi)用。

六、轉(zhuǎn)診記錄

上轉(zhuǎn)指轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)回指從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到都市社區(qū)和團(tuán)場(chǎng)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

七、住院記錄

“結(jié)果”包括治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)變化、惡化、死亡。

八、疫苗接種事情

疫苗是指納入國(guó)家打算免疫內(nèi)的疫苗。

九、家庭隨訪(fǎng)記錄表

健康狀況指隨訪(fǎng)當(dāng)時(shí)的心理-生理-社會(huì)健康事情。隨訪(fǎng)者指隨訪(fǎng)責(zé)任大夫。

十、高血壓和/或糖尿病患者隨訪(fǎng)和年檢表

責(zé)任大夫每年要對(duì)高血壓和/或糖尿病患者舉行四次隨訪(fǎng)，并對(duì)患者舉行一次年檢。

十一、老年人活動(dòng)能力評(píng)估。

1.空巢老人是指有兒女，但兒女常年在外工作別回家。

2.健康能力評(píng)估：ADL指日常日子活動(dòng)能力；LADL指完成操

作性日常日子活動(dòng)能力。

檔案的印刷和保存

一、健康檔案依