內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：再生障礙性貧血

AplasticAnemia(AA)

再生障礙性貧血8年制教材1.

定義與臨床特征

2.

分型

3.

病因與發(fā)病機(jī)理

4.

臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查

5.診斷與鑒別診斷

6.

治療

7.純紅細(xì)胞再障

8.先天性再障(一)定義與臨床特征:

骨髓造血功能衰竭

Pancytopenia

AnemiaHemorrhageInfection(二)分型(分獲得性與先天性)1.按病因:原發(fā)性--無明確誘因繼發(fā)性--有明確誘因,如藥物、射線、感染、溶血2.按病情:重型(SAA-Ⅰ&SAA-Ⅱ)

非重型(NSAA)

AAAandCAA(三)病因與發(fā)病機(jī)理可能病因病毒:肝炎相關(guān)性再障(HAAA）化學(xué):氯霉素,苯，磺胺射線：x&γ發(fā)病機(jī)理(HSC:Hematopoieticstemcells)

●

HSC缺陷(種子學(xué)說):BM中CD34+減少,

自我復(fù)制與分化能力降低

●造血微環(huán)境異常(土壤學(xué)說)

●免疫功能異常(蟲子學(xué)說)Mathe給4例AA用ALG作預(yù)處理,結(jié)果植入失敗,但有兩例病人意料之外地恢復(fù),說明?蟲子學(xué)說的證據(jù):免疫抑制劑有效

CD4+/CD8+降低(四)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查1.癥狀與體征ManifestationsCausationAnemia(分級?)ErythropoiesisHemorrhagePltcountInfectionNeutrophilcount

皮膚黏膜出血腔道出血顱內(nèi)出血呼吸道感染最常見皮膚黏膜腔道敗血癥瘀斑2.實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞減少（正細(xì)胞正色素貧血）淋巴比例增高網(wǎng)織紅比例降低

BM增生減低粒紅比例減少非造血細(xì)胞比例增多

巨核減少

(SmearandBiopsy)BiopsySmearReticulocytes狹義概念“造血細(xì)胞”？“非造血細(xì)胞”？“造血細(xì)胞”：粒系細(xì)胞紅系細(xì)胞巨核系細(xì)胞“非造血細(xì)胞”：淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞網(wǎng)狀細(xì)胞脂肪細(xì)胞組織嗜堿細(xì)胞等(五)診斷與鑒別

●AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.PB?

2.Signs:一般無肝脾腫大(why?)3.BM:增生減低或重度減低(造血細(xì)胞減少)

非造血細(xì)胞比例增多(what?&why?)

NSAA可增生活躍，但恒有巨核減少

4.除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病

要求有感染、出血？全血細(xì)胞減少,淋巴比例增高

SAA與NSAA的不同分型SAANSAA起病急、進(jìn)展迅速緩慢貧血進(jìn)行性加重首發(fā)和主要表現(xiàn)出血皮膚黏膜皮膚粘膜為主腔道、顱內(nèi)感染呼吸道、敗血癥上呼吸道、口腔

●SAA的診斷

●SAA的診斷

校正Ret＜20x109/Lor<1%Neutrophil＜

0.5x109/LPlt＜

20x109/L

具備兩項(xiàng)

●鑒別

1.PNH:Ham試驗(yàn)(+)，

FCM:較多CD55-與CD59-的血細(xì)胞

2.MDS-RA:病態(tài)造血，染色體核型異常

3.AcuteLeukemia:

某系原始細(xì)胞＞20%

4.急性造血停滯（溶血危象）：

多為溶貧基礎(chǔ)上感染誘發(fā)

5.惡組：異常組織細(xì)胞浸潤如肝脾腫大

下列情況診斷再障要慎重：肝脾淋巴結(jié)腫大血小板不減少巨核細(xì)胞不減少(六)治療

1.支持療法①減輕貧血:輸RBC+去鐵治療②控制出血：

輸Plt

止血?jiǎng)劭刂聘腥?antibiotics

◆使Hb維持在60g/L或無貧血癥狀

SF>1000μg/L可考慮去鐵◆保持Plt＞20x109/L或不出血◆如擬行HSCT，盡量避免術(shù)前輸血輸血的度？何時(shí)去鐵？抗感染治療：按“中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱”的治療原則：“重錘出擊”1.尋找感染灶2.尋找感染源如微生物培養(yǎng)加藥敏3.使用廣譜抗生素，按藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素4.抗細(xì)菌治療3-5天無效或有效而再發(fā)熱者：抗真菌治療

方法作用類型有效率

雄H促進(jìn)造血所有AA50-70%

（NSAA首選）

造血因子促進(jìn)造血所有AA

CSA抑制免疫所有AA

ALGor抑制免疫SAA50-70%

ATG

Allo-HSCT促進(jìn)造血SAA50-70%

2.針對發(fā)病機(jī)理機(jī)理?雄H:需6個(gè)月才能判斷療效緩解后不宜突然停藥◆

Allo-HSCT

輸供者HSC給已經(jīng)預(yù)處理的患者移植后并發(fā)癥治療植活的證據(jù)預(yù)處理(如CTX+ATG)采集供者HSCALG/ATG的使用1.連用5天

2.用前靜脈試驗(yàn)

3.同時(shí)使用甲強(qiáng)龍或地塞米松

4.防治過敏性休克：備腎上腺素與氣管切開包

5.不同時(shí)輸血小板純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

（PRCAorErythroblastopenia

）

定義僅紅系造血障礙

分型Congenital：Diamond–Blackfananemia

見于嬰兒，多于6月內(nèi)發(fā)病

AcquiredIdiopathicSecondary一、病因原發(fā)性病因不明但部分患者免疫抑制治療有效繼發(fā)性的可能病因：●淋巴系統(tǒng)腫瘤Thymoma（5%）

Lymphoma，CLL●自身免疫：SLE●Virus：HIV,parvovirusB19（微小病毒）,Hepatitis●Drugs：異煙肼、利福平，Erythropoietin

免疫“CXRina50yearoldmaledemonstratesasofttissuedensityprojectingtotheleftofthemediastinum.二、發(fā)病機(jī)理1.免疫2.紅系造血直接受損病毒：微小病毒B19

藥物：利福平

證據(jù)

5%合并胸腺瘤可源于淋巴增殖性疾可源于自身免疫性疾病合并胸腺瘤者胸腺切除有效免疫抑制劑有效長期用EPO者可產(chǎn)生抗EPO抗體多發(fā)于青少年與免疫缺陷者多呈急性自限性

Parvovirusinfection.Marrowfilm.Thisviralinfectionaffectserythroidprecursorsandtheviralinclusionscanbefoundinerythroblasts.Inthisimagetheerythroblastnucleuscontainsthecharacteristic

largedarkercentralinclusionrepresentingparvovirus.三、臨床表現(xiàn)貧血無肝脾淋巴結(jié)腫大呈急性自限性或慢性持續(xù)性原發(fā)病表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：RBC與Hb減少，網(wǎng)紅減少骨髓：紅系各階段細(xì)胞減少，粒系與巨核系無明顯受累五、治療1.祛除病因2.支持治療：RBC輸注，祛鐵治療3.Immunosuppressivetherapy（Next）4.Plasmapheresis：針對體液免疫異常

5.手術(shù)治療：脾切除（最后選擇）

切除胸腺（對胸腺瘤）輸多少血？何時(shí)去鐵？SF>1000μg/L免疫抑制治療藥物有效率%奏效時(shí)間糖皮質(zhì)激素（首選）401月左右細(xì)胞毒藥40-602-3月（CTX，硫唑嘌呤）CSA60-801月左右ATG50大劑量IVIgG尤適于病毒感染者

抗淋巴細(xì)胞單抗，抗CD20，抗CD52

先天性再障（Fanconianemia，F(xiàn)A）常染色體隱性遺傳肢體與器官畸形（出生時(shí)即可發(fā)生）進(jìn)行性骨髓造血衰竭（5-10歲發(fā)生）染色體斷裂試驗(yàn)陽性（Next）易患白血病與惡性腫瘤

FA:表現(xiàn)為造血衰竭,多發(fā)先天畸形(拇指缺失或畸形,發(fā)育遲緩等),對某些DNA交聯(lián)劑如絲裂霉素(MMC)/二環(huán)氧丁烷(DEB)異常敏感,低濃度的MMC/DEB即可使FA染色體的斷裂率高于正常人,這是傳統(tǒng)的診斷方法.3歲兒童(身高?)FA

關(guān)于再生障礙性貧血,下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤?

A.感染原因主要為中性粒細(xì)胞減少

B.出血原因主要為血小板減少

C.重癥患者血小板常＜20x109/LD.貧血原因主要是出血

E.骨髓中巨核細(xì)胞常減少D

女性,36歲,發(fā)熱,鼻衄,皮膚見圖.無胸骨壓痛與肝脾腫大.右下肺濕啰音.Hb78x109/L,WBC1.2x109/L(N:0.24,L:0.75),Plt10x109/L.PT12”,APTT40’’.1.最可能的診斷是

A.HypersplenismB.SAAC.HemophiliaD.ITPE.DICB2.明確診斷應(yīng)先檢查

A.肝脾B超

B.同位素骨掃描

C.纖維蛋白原測定

D.3P試驗(yàn)

E.骨髓檢查E

女性,36歲,發(fā)熱,鼻衄,皮膚見圖.無胸骨壓痛與肝脾腫大.右下肺濕啰音.Hb78x109/L,WBC1.2x109/L(N:0.24,L:0.75),Plt10x109/L.PT12”,APTT40’’.3.治療方案中哪項(xiàng)不重要?