產(chǎn)后出血與休克

產(chǎn)后出血與休克第1頁/共43頁病例報告2

患者女,33歲,GP1,“產(chǎn)后陰道出血12小時”?；颊咄＝?jīng)41周,2天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院順產(chǎn)一男嬰,體重3800g,胎盤完整,會陰Ⅱ度裂傷,產(chǎn)后陰道流血1200ml。檢查宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處和陰道左側(cè)壁裂傷,縫合后觀察4小時,出血未止,累計(jì)出血量2200ml,并出現(xiàn)神志淡漠、尿少、四肢末梢濕冷,心率126次/分,血壓92/64mmHg。立即轉(zhuǎn)入ICU,建立中心靜脈通路,液體復(fù)蘇(平衡鹽溶液2000ml琥珀酰明膠500ml,輸懸浮紅細(xì)胞6u)。處理后岀血一度減少,觀察6小時后,陰道出血再次增加,為不凝血,累計(jì)出血3400ml,靜脈穿刺部位及皮下瘀斑,心率133次/分,血壓87/56mmHg。轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院,途中繼續(xù)出血600m并出現(xiàn)煩躁不安。查體:體溫34.4℃,心率136次/分,呼吸36次/分,血壓78/46mmHg。譫妄,全身皮膚、黏膜瘀斑,重度貧血樣貌;雙肺未聞及干濕啰音;心律齊,未聞及雜音;腹軟,下腹部壓痛,無反跳痛;陰道內(nèi)積血塊約600ml官頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處裂傷深達(dá)彎隆處,已縫合。但仍有滲血,宮腔出血自宮頸口流出血常規(guī):WBC22.4×109,Hb52g/L,PLT39×109。凝血功能:PT29秒,APTT66秒,INR3.2;FiB0.74g/L,D-二聚體陰性。肝功能:AST32U/L,ALT27U/L,TBIL22.6μmol/L,ALB27g/L血?dú)夥治?PH7.31,PaCO229mmHg,PaO282mmHg,BE-5.6mmol/L,乳酸7.4mmol/L第2頁/共43頁CONTENT

臨床診斷的思考產(chǎn)后出血及休克概念低血容量性休克診斷監(jiān)測及治療涉及的相關(guān)問題01020304參考文獻(xiàn)05第3頁/共43頁第一部分臨床診斷的思考4臨床診斷1.低血容量性休克:產(chǎn)后出血宮頸陰道及會陰裂傷。2.重度失血性貧血、代謝性酸中毒病因：宮頸陰道及會陰裂傷結(jié)果：產(chǎn)后出血并發(fā)癥:低血容量性休克、重度失血性貧血...可能的結(jié)局：死亡醫(yī)師職責(zé)：阻止插隊(duì)、避免死亡——救死扶傷第4頁/共43頁產(chǎn)后出血（PPH）的定義52017美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會定義：即無論采用何種分娩方式，產(chǎn)時及產(chǎn)后24h出血量累計(jì)達(dá)到1000mL或者出現(xiàn)低血容量的癥狀及體征表現(xiàn)即稱之為產(chǎn)后出血該病例24小時內(nèi)累計(jì)出血量超過2000ml，符合產(chǎn)后出血診斷第5頁/共43頁

休克的概念

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休克(Shock)是指機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性過程。第6頁/共43頁休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量↓—微循環(huán)灌注障礙7心臟或心包病變

失血失液燒傷創(chuàng)傷過敏脊髓麻醉或損傷感染⌒⌒休克微循環(huán)功能障礙血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少第7頁/共43頁第三部分低血容量性休克的監(jiān)測與治療8低血容量性休克的臨床表現(xiàn)低血容量性休克的診斷低血容量性休克的監(jiān)測低血容量性休克的治療第8頁/共43頁臨床表現(xiàn)—發(fā)現(xiàn)問題9精神狀態(tài)--淡漠、煩躁、暈厥、昏迷皮膚改變--蒼白、濕冷尿量減少--0.5ml/h循環(huán)改變--血壓、脈壓差、心率第9頁/共43頁休克診斷標(biāo)準(zhǔn)—國內(nèi)82年？101.有誘發(fā)休克的病因2.意識異常3.脈搏細(xì)速，超過100次/分或不能觸及。4.濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性（指壓后再充盈時間>2秒鐘），皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/小時或無尿5.收縮壓小于80mmHg6.脈壓差小于20mmHg7.原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)下降30%以上凡符合以上1項(xiàng)，以及2、3、4項(xiàng)中兩項(xiàng)；或5、6、7項(xiàng)中一項(xiàng)，可診斷休克。該病例有誘因、意識改變、血壓下降、組織灌注不良表現(xiàn)—符合休克診斷第10頁/共43頁2014歐洲重癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)—以共識形式發(fā)布11第11頁/共43頁監(jiān)測—確定診斷、明確治療目標(biāo)12維持組織器官灌注和血流動力學(xué)穩(wěn)定

-危重病人全身穩(wěn)定的核心/基石

-血流動力學(xué)無處不在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的評估

-及時發(fā)現(xiàn)異常環(huán)節(jié)指導(dǎo)血流動力學(xué)支持治療

-實(shí)現(xiàn)滴定式治療

-監(jiān)測與治療策略結(jié)合第12頁/共43頁

監(jiān)測—內(nèi)容

13一般監(jiān)測：對臨床表現(xiàn)觀察血流動力學(xué)監(jiān)測：有創(chuàng)動脈壓、CVP、PAWP、

PICCO、超聲氧代謝監(jiān)測：SPO2

、動脈血乳酸、ScvO2等實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：血常規(guī)、凝血功能第13頁/共43頁治療--解決問題14治療BFCEA糾正酸中毒體溫控制病因治療輸血治療器官保護(hù)防范MODSD液體復(fù)蘇血管活性藥與正性肌力藥第14頁/共43頁病因治療--?？漆t(yī)師完成15

產(chǎn)后出血原發(fā)病因的處理原則1、子宮收縮乏力按摩子宮、宮縮劑使用2、胎盤因素人工剝離、刮宮3、軟產(chǎn)道損傷縫合裂傷：清除直徑≥3CM血腫，恢復(fù)子宮解剖位置第15頁/共43頁液體復(fù)蘇—目的16迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）預(yù)防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）第16頁/共43頁液體復(fù)蘇—液體選擇—輸什么？17第17頁/共43頁

液體復(fù)蘇—怎么輸？—監(jiān)測指導(dǎo)—常規(guī)監(jiān)測后還可以：

18有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（IBP）測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時變化。此外，IBP還可提供動脈采血通道

CVP正常5-15cmH2O,CVP＜5cmH2O提示血容量不足，＞15cmH2O，提示輸液過多或心功能不全。PAWP反映左心前負(fù)荷水平，正常5-15cmH2O，PAWP＜5cmH2O提示容量嚴(yán)重不足，＞15cmH2O，提示容量過多或左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險。CVP和PAWP監(jiān)測心輸出量（CO）和每博輸出量（SV）監(jiān)測評價心臟功能和容量反應(yīng)性第18頁/共43頁液體復(fù)蘇—容量狀態(tài)評估—超聲19第19頁/共43頁

液體復(fù)蘇—容量狀態(tài)評估—超聲

20在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內(nèi)膜計(jì)算LVEDA，<10cm2血容量不足，>20cm2容量負(fù)荷過重當(dāng)心臟向心性肥厚時不準(zhǔn)確第20頁/共43頁液體復(fù)蘇——目標(biāo)與流程——基本目標(biāo)21第21頁/共43頁氧代謝指標(biāo)是休克復(fù)蘇的終極目標(biāo)22

根據(jù)氧輸送和氧代謝理論。血乳酸是反映組織灌注的較好指標(biāo)，可結(jié)合混合靜脈血氧飽和度、靜．動脈血二氧化碳分壓差等指標(biāo)階梯性指導(dǎo)血流動力學(xué)治療[指南推薦強(qiáng)度：(8．32±0．85)分]第22頁/共43頁輸血治療--指南23即使缺乏相關(guān)證據(jù)，產(chǎn)科大量輸血方案仍是治療產(chǎn)后大出血的重要方法對大出血的輸血原則是：初始輸血的比例推薦1∶1∶1（10U紅細(xì)胞懸液+1000mL新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）根據(jù)凝血檢測結(jié)果調(diào)整輸血方案，缺什么補(bǔ)什么01020304不可忽視的輸血并發(fā)癥:低體溫、電解質(zhì)紊亂、枸櫞酸中毒、輸血相關(guān)性肺損傷等第23頁/共43頁輸血治療—目標(biāo)24英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會指南提出在管理大量失血時的主要目標(biāo)：Hb＞80g/L；PLT＞50×109/L；凝血酶原時間（PT）＜正常值的1.5倍；活化部分凝血活酶時間（APTT）＜正常值的1.5倍；纖維蛋白原＞2g/L。補(bǔ)液是治療PPH的重要措施。第24頁/共43頁

血管活性藥物——先了解血流動力學(xué)理論

25STARLING定律及曲線ＡＢＣ理論氧輸送理論第25頁/共43頁STARLING定律26

ＣOLVEDV第26頁/共43頁ABC理論27ABC理論的意義在于加用正性肌力藥物前，盡量將容量調(diào)整到最適狀態(tài)，發(fā)揮心臟自身的代償能力，減少藥物副作用。這一理論在各種類型休克及休克的不同階段均適用重癥血流動力學(xué)治療--北京共識第27頁/共43頁血管活性藥物選擇—液體復(fù)蘇之次選28因根據(jù)血流動力學(xué)特征及藥物的藥理學(xué)選擇血管活性藥多巴胺:5ug-20ug.kg-1.min-1去甲腎上腺素:0.5-5.0ug.kg-1.min-1間羥胺:0.5-8ug.kg-1.min-1腎上腺素:1.0-20ug/min多巴酚丁胺：

5ug-20ug.kg-1.min-1第28頁/共43頁正性肌力藥29洋地黃類：西地蘭＼毒Ｋ（用于休克時未控制或反復(fù)發(fā)作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受損）非洋地黃類：多巴酚丁胺(腎上腺能激動劑);米力農(nóng)＼心先安（磷酸二酯酶抑制劑），用于心源性和感染性休克效果佳中藥制劑：生脈注射液＼參附注射液第29頁/共43頁糾正酸中毒與體溫控制—指南說30第30頁/共43頁器官功能支持31循環(huán)支持:營養(yǎng)心肌/血管活性藥物使用呼吸支持:氧療肝＼腎\腦功能:CBPMARS糾正水鹽＼酸緘＼電解質(zhì)代謝失衡保護(hù)胃腸功能\營養(yǎng)支持糾正貧血＼凝血功能障礙嚴(yán)格控制血糖\激素第31頁/共43頁涉及相關(guān)問題—特別關(guān)注—凝血功能障礙32獲得性凝血病—稀釋性凝血病

患者女,33歲,GP1,“產(chǎn)后陰道出血12小時”?；颊咄＝?jīng)41周,2天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院順產(chǎn)一男嬰,體重38g,胎盤完整,會陰Ⅱ度裂傷,產(chǎn)后陰道流血1200ml。檢查宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處和陰道左側(cè)壁裂傷,縫合后觀察4小時,出血未止,累計(jì)出血量2200ml,并出現(xiàn)神志淡漠、尿少、四肢末梢濕冷,心率126次/分,血壓92/64mmHg。立即轉(zhuǎn)入ICU,建立中心靜脈通路,液體復(fù)蘇(平衡鹽溶液2000ml琥珀酰明500mml,輸懸浮紅細(xì)胞6u。處理后岀血一度減少,觀察6小時后,陰道出血再次增加,為不凝血,累計(jì)出血3400ml,靜脈穿刺部位及皮下瘀斑,心率133次/分,血壓87/56mmHg。轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院,途中繼續(xù)出血600m并出現(xiàn)煩躁不安。查體:體溫34.4℃,心率136次/分,呼吸36次/分,血壓78/46mmHg。譫妄,全身皮膚、黏膜瘀斑,重度貧血樣貌;雙肺未聞及干濕啰音;心律齊,未聞及雜音;腹軟,下腹部壓痛,無反跳痛;陰道內(nèi)積血塊約600ml官頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處裂傷深達(dá)彎隆處,已縫合。但仍有滲血,宮腔出血自宮頸口流出。第32頁/共43頁促凝/抗凝平衡維持機(jī)體穩(wěn)定33第33頁/共43頁獲得性凝血病的分類34稀釋性凝血病因血液被嚴(yán)重稀釋而導(dǎo)致，主要由于嚴(yán)重失血而未補(bǔ)充足夠的凝血物質(zhì)功能性凝血病因凝血物質(zhì)功能受損而導(dǎo)致，主要見于合并低溫和酸中毒的重癥病人消耗性凝血病---DIC因血液高凝而引發(fā)，主要見于特殊組織損傷或炎癥反應(yīng)性疾病第34頁/共43頁稀釋性凝血病—發(fā)生機(jī)制35創(chuàng)傷和失血會導(dǎo)致血液成分原發(fā)性丟失，早期的組織損傷和休克/組織低灌注會導(dǎo)致抗凝活性增加，同時使纖維蛋白過度溶解過多的晶體液和人工膠體液會稀釋凝血因子大量輸注含有枸櫞酸鹽的庫存血使血漿中的鈣離子大量消耗，隨后的酸中毒和低鈣血癥、低體溫又使凝血功能減低，加重凝血異常第35頁/共43頁稀釋性凝血病的診斷與監(jiān)測36稀釋性凝血病的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)和凝血功能檢測監(jiān)測皮膚、粘膜是否有瘀斑、瘀點(diǎn)，有無活動性出血，引流液性狀和量注意保暖，輸液加溫，避免低體溫監(jiān)測HCT、血乳酸、堿剩余監(jiān)測凝血指標(biāo)：PT、APTT、FIB、PT按輸血原則補(bǔ)充凝血物質(zhì)第3