中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 虛勞

虛勞

1病例討論患者女性，66歲，患者5年來反復(fù)發(fā)作大便溏瀉，每日2次，先腸鳴腹痛，繼則瀉下溏薄，無里急后重，無粘液膿血。飲食稍有不慎，如多油，多食，生冷，則大便次數(shù)增多至5次，神疲乏力，面色萎黃，形體消瘦，爪甲不榮，食少，怕冷，舌淡苔白，脈細(xì)。曾兩次結(jié)腸鏡檢查未有陽性發(fā)現(xiàn)。請(qǐng)給予病名診斷，證候診斷，鑒別診斷，治則治法，處方用藥。2病例討論患者女性，54歲，泄瀉反復(fù)發(fā)作3月余，大便時(shí)溏時(shí)瀉，稍食油膩則泄瀉加劇，納谷不香，脘腹脹悶，面色萎黃，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。請(qǐng)做出病名診斷，證候診斷，鑒別診斷，并說明治則治法，給予處方用藥，以及藥物劑量、煎服法，辨證調(diào)護(hù)。3概念以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)，多種、慢性、虛弱證候的總稱。虛勞=虛損4概念臨床特點(diǎn)：發(fā)病緩慢，病程較長，纏綿難愈。臨床表現(xiàn)：形神衰敗，身體羸瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴。5概念勞：繁體字=勞為會(huì)意字。小篆字形,上面是焱(yàn),即“焰”的本字,表示燈火通明；中間是“冖”字,表示房屋；下面是“力”,表示用力。夜間勞作。本義：努力勞動(dòng)；使受辛苦?！吨T病源候論》提出五勞：心勞、肝勞、肺勞、脾勞、腎勞。6概念損：繁體字=損。形聲字。從手,員聲。本義：減少?！墩f文》：損，減也。損者，指五臟六腑的損害。《難經(jīng)·十四難》提出五損：“一損皮毛，二損血脈，三損肌肉，四損筋，五損骨?！?歷史沿革1《素問·通評(píng)虛實(shí)論》：“精氣奪則虛”?！端貑枴ば魑鍤狻氛f：“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷?！?《難經(jīng)》《難經(jīng)·十四難》提出五損：“一損皮毛，二損血脈，三損肌肉，四損筋，五損骨?！碧搫诘牟菅葑儯骸吧蠐p及下，下?lián)p及上?！蔽迮K虛損的調(diào)治大法：“損其肺者益其氣，損其心者調(diào)其榮衛(wèi)，損其脾者調(diào)其飲食，適其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精?！?《金匱要略》《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇首先提出了虛勞病名，詳述癥因脈治，分為陽虛、陰虛、陰陽兩虛三類。指出治療重在溫補(bǔ)脾腎，提出扶正祛邪、祛瘀生新等治法。提出補(bǔ)虛不忘治實(shí)。10《金匱要略》《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！北径螢樘搫诘拿}象：脈大無力為虛勞，脈軟弱無力，不浮不大也是虛勞。11《金匱要略》《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也?！北径螢殛幯蛔銥橹鞯拿}證：面色蒼白無華，口渴，失血，氣喘，心悸，是津血不足之證。12《金匱要略》《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。”本段為陰陽兩虛：陰虛則手足心煩熱，陽虛不固則陰寒，精自出。13《金匱要略》《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！薄疤搫诶锛保T不足，黃芪建中湯主之。”14《金匱要略》“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！薄疤搫谥T不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！币鏆怵B(yǎng)血，滋陰助陽，補(bǔ)益脾腎之方。15《金匱要略》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！别B(yǎng)肝陰，清虛熱，寧心安神?！拔鍎谔摌O羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃庶/蟲蟲丸主之?！?6《金匱要略》大黃庶/蟲蟲丸大黃（十分蒸）黃芩（二兩）甘草（三兩）桃仁（一升）杏仁（一升）芍藥（四兩）干地黃（十兩）干漆（一兩）虻蟲（一升）水蛭（百枚）蠐螬（一升）庶/蟲蟲（半升）上十二味，末之，練蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服。17《諸病源候論》《諸病源候論·虛勞病諸候》：“夫虛勞者，五勞、六極、七傷是也?！痹敿?xì)論述了虛勞的病因及各類癥狀。五勞：心勞、肝勞、肺勞、脾勞、腎勞。六極：氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極。七傷：大飽傷脾、大怒氣逆?zhèn)巍?qiáng)力舉重，久坐濕地傷腎、形寒，寒飲傷肺、憂愁思慮傷心、風(fēng)雨寒暑傷形、大恐懼不節(jié)傷志。18《理虛元鑒》汪綺石《理虛元鑒》（成書于1644年）虛勞專書。對(duì)虛勞的病因、病機(jī)、治療、預(yù)防、護(hù)理有較好的論述。本書創(chuàng)造性地提出了六因?qū)W說，完善了虛勞的病因理論，認(rèn)為虛勞是由先天之因、后天之因、痘疹及病后失理之因、外感之因、境遇之因、醫(yī)藥之因六個(gè)方面產(chǎn)生的；19《理虛元鑒》認(rèn)為虛勞的發(fā)病機(jī)制都與火關(guān)系密切，或?yàn)樘摶?，或?yàn)榉?。虛火指的是?dòng)于氣而未著于形之火，即浮越于外的虛陽，屬于陽虛病變，總是由于少火衰微，元陽不足所致。伏火指的是先動(dòng)于氣，久而漸著于形之火，即陽亢，屬于陰虛病變，多由陰虛火動(dòng)、火盛生風(fēng)所致；20《理虛元鑒》作者認(rèn)為肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根。治肺要清金保肺，無犯中州之土。治脾要陪土調(diào)中，不損至高之氣。治腎要金行清化，不覺水自流長，金水才能歸于一致。肺主氣化，象征天道乾卦，脾主運(yùn)載生化，象征地道坤卦，乾中得坤，故為離卦，坤中得乾，故為坎卦，坎離交媾，水火既濟(jì)。21《理虛元鑒》“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣”。對(duì)虛勞強(qiáng)調(diào)未病先防，已病防變，主張要注意情志、勞倦、時(shí)令、節(jié)氣、藥禁以防止病情加重，并堅(jiān)持治療，以防止半途而廢。22相關(guān)鏈接西醫(yī)學(xué)中，各個(gè)系統(tǒng)的多種慢性消耗性疾病，如造血功能障礙（再生障礙性貧血，溶血性貧血，各種慢性白血病等），代謝紊亂（糖尿病等），營養(yǎng)不良（厭食癥），內(nèi)分泌功能紊亂（更年期綜合征等），自身免疫功能低下（腫瘤晚期，大手術(shù)后，大失血后，放療化療后等）。各系統(tǒng)器官功能衰退（慢性呼衰、心衰、腎衰等）。23病因病機(jī)一病因1稟賦薄弱，素質(zhì)不強(qiáng)父母體弱多病，或年老體衰，使得孕育不足，胎中失養(yǎng)；或生后喂養(yǎng)失當(dāng)，水谷精氣不充；——先天不足，體質(zhì)薄弱，易于患病，病后易于久虛不復(fù)。24病因病機(jī)2煩勞過度，損傷五臟煩勞過度，因勞致虛，日久成損。憂郁思慮—?jiǎng)趥纳瘛⑹Ы∵\(yùn)—?dú)庋澨摮蓜?。早婚多育—房事不?jié)—腎精虧虛—久則陰陽虧損。25病因病機(jī)3飲食不節(jié)，損傷脾胃暴飲暴食饑飽不調(diào)食有偏嗜，營養(yǎng)不良飲酒過度—脾胃損傷—?dú)庋撊酢K腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)—日久形成虛勞。26病因病機(jī)4大病久病，失于調(diào)理大病，邪氣過盛，臟氣損傷，耗傷氣血陰陽，正氣難復(fù)，或病后失于調(diào)養(yǎng)，而成虛勞。久病失治，傳變?nèi)丈睿膫麣庋庩?，或產(chǎn)后失于調(diào)理，演變?yōu)樘搫凇?7病因病機(jī)5失治誤治，損耗精氣診斷有誤治法、選方不當(dāng)精氣損傷—導(dǎo)致虛勞。28病因病機(jī)因虛致病—因病成勞因病致虛—久虛不復(fù)成勞29病因病機(jī)二病機(jī)病性：氣血陰陽虧虛病位：五臟。尤以脾腎為主（先后天之本）不同病因—導(dǎo)致某一臟的氣血陰陽虛損—五臟相關(guān)，氣血同源，陰陽互根—一臟受病，累及它臟—?dú)馓摬荒苌?，血虛無以生氣，氣虛及陽，血虛及陰，陽損及陰，陰虛及陽—病情發(fā)展—?dú)庋庩柧闾摗搫凇?0病因病機(jī)由于五臟生理功能、病理變化的特殊性，五臟氣血陰陽的損傷也不相同。氣虛以肺、脾為主，重者影響心、腎。血虛以心、肝為主，與脾密切相關(guān)。陰虛以腎、肝、肺為主，涉及心、胃。陽虛以脾、腎為主，重者及心。31病因病機(jī)虛勞一般病程較長，短期不易康復(fù)。轉(zhuǎn)歸預(yù)后的相關(guān)因素：體質(zhì)強(qiáng)弱、脾腎盛衰、能否解除病因、治療及時(shí)正確、護(hù)理有關(guān)。32病因病機(jī)順證：脾腎未衰，元?dú)馕磾?，形氣未脫，飲食尚可，無大熱，或雖有熱而治之能解，無喘息不續(xù)，虛能受補(bǔ)。逆證：形神衰憊，肉脫骨痿，不思飲食，泄瀉不止，喘急氣促，發(fā)熱難解，聲啞息微，或內(nèi)有實(shí)邪而不任攻，或諸虛并集而不受補(bǔ)，舌質(zhì)淡胖無華或光紅如鏡，脈急促細(xì)弦、或浮大無根。33診斷依據(jù)1具有引起虛勞的致病因素，以及較長的病史。2臨床癥見：形神衰敗，身體羸瘦，大肉盡脫，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱，或畏寒肢冷，脈虛無力。若病程較長，久虛不復(fù)，癥狀可進(jìn)行性加重3排除其他病證中的虛證。34鑒別診斷1虛勞與肺癆宋代以后，明確區(qū)分了虛勞與肺癆。宋代嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·諸虛門》指出：“五勞六極之證，非傳尸骨蒸之比，多由不能衛(wèi)生，始于過用，逆于陰陽，傷于營衛(wèi)，遂成五勞六極之癥焉。”癆瘵則“傳變不一，積年染疰，甚至滅門?！?5肺癆虛勞病因正氣不足癆蟲侵襲多種原因久虛不復(fù)傳染性有無病位主要在肺五臟病機(jī)特點(diǎn)陰虛火旺臟腑陰陽氣血虧虛臨床特征咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦五臟氣血陰陽虧虛的多種癥狀36鑒別診斷2虛勞與其他疾病的虛證（1）虛勞的各種證候，均表現(xiàn)為多種精氣虧虛的癥狀。其他病證的虛證則以該病的主病、主癥為突出的臨床表現(xiàn)。（2）虛勞病程長，病情重，一般涉及多個(gè)臟腑甚或五臟。其他病證涉及臟腑一般比較單一。37辨證要點(diǎn)1辨別五臟氣血陰陽虧虛虛勞以辨氣血陰陽為綱，五臟虛候?yàn)槟?。由于氣血同源，陰陽互根，五臟相關(guān)，所以互相影響，使病情趨于復(fù)雜和嚴(yán)重。38辨證要點(diǎn)2辨別有無兼夾病證（1）因病致虛，久虛不復(fù)者，辨明原有疾病是否繼續(xù)存在。如熱病、寒病、瘀結(jié)等。（2）是否存在因虛致實(shí)的情況。如氣虛血瘀，脾虛水停等。（3）是否兼夾外邪。虛勞患者由于衛(wèi)外不固，易感外邪，感邪難愈，治法也不同。39治療原則虛勞治療以補(bǔ)益為基本原則。1根據(jù)病理屬性的不同，分別采取益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的治法。2密切結(jié)合五臟病位，根據(jù)臟腑病情的偏重不同，選方用藥，加強(qiáng)治療的針對(duì)性。40治療原則治療要點(diǎn)1重視補(bǔ)益脾腎：脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，五臟六腑、四肢百骸才能得以滋養(yǎng)。腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，為生命的本元。重視補(bǔ)益脾腎，使患者先后天之本不敗，才能促進(jìn)臟腑虛損的恢復(fù)。41治療原則2對(duì)虛中夾實(shí)或兼夾外感者，要補(bǔ)中有瀉，扶正祛邪。從辨證的關(guān)系看，祛邪也可發(fā)揮固護(hù)正氣的作用，防止邪氣留戀不去，進(jìn)一步損傷正氣。42治療原則3虛勞既可以因虛致病，也可以因病致虛，治療中，要結(jié)合患者的原發(fā)病，針對(duì)不同原發(fā)病的特殊性，進(jìn)行針對(duì)性的治療，達(dá)到治病求本，斬草除根的目的，使疾病向愈。43證治分類一氣虛面色恍白或萎黃，氣短懶言，語聲低微，頭昏神疲，肢體無力，舌淡苔白，脈細(xì)軟弱。肺氣虛證心氣虛證脾氣虛證腎氣虛證44證候治法方藥肺氣虛證補(bǔ)益肺氣補(bǔ)肺湯心氣虛證益氣養(yǎng)心七福飲脾氣虛證健脾益氣加味四君子湯腎氣虛證益氣補(bǔ)腎大補(bǔ)元煎45證治分類二血虛面色淡黃或淡白無華，唇、舌、指甲色淡，頭暈眼花，肌膚枯糙，舌質(zhì)淡白，苔薄，脈細(xì)。心血虛證肝血虛證46證候治法方藥心血虛證養(yǎng)血寧心養(yǎng)心湯肝血虛證補(bǔ)血養(yǎng)肝四物湯47證治分類三陰虛面顴紅赤，唇紅，低燒潮熱，手足心熱，虛煩不安，盜汗，口干，舌質(zhì)光紅少津，脈細(xì)數(shù)無力。肺陰虛證心陰虛證胃陰虛證肝陰虛證腎陰虛證48證候治法方藥肺陰虛證養(yǎng)陰潤肺沙參麥冬湯心陰虛證滋陰養(yǎng)心天王補(bǔ)心丹胃陰虛證養(yǎng)陰和胃益胃湯肝陰虛證滋養(yǎng)肝陰補(bǔ)肝湯腎陰虛證滋補(bǔ)腎陰左歸丸49證治分類四陽虛面色蒼白或晦暗，怕冷，手足不溫，出冷汗，精神疲倦，氣息微弱，或有水腫，下肢為甚，舌質(zhì)淡胖，齒痕，苔白潤，脈細(xì)微、沉遲或虛大。心陽虛證脾陽虛證腎陽虛證50證候治法方藥心陽虛證益氣溫陽保元湯脾陽虛證溫中健脾附子理中湯腎陽虛證溫補(bǔ)腎陽右歸丸51氣陰耗傷益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)虛扶正黃芪鱉甲散肺腎氣虛補(bǔ)肺益腎，培元納氣補(bǔ)肺湯合參蛤散心脾氣血虧虛健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血?dú)w脾湯肝腎陰虛滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱六味地黃丸合補(bǔ)肝湯脾腎陽虛溫補(bǔ)脾腎，化飲利水附子理中湯合金匱腎氣丸心腎陽虛溫補(bǔ)心腎，益氣溫陽拯陽理勞湯合右歸飲腎陰陽兩虛滋陰補(bǔ)陽，培元固本右歸丸腎精虧耗補(bǔ)腎填精，滋陰充髓河車大造丸正虛瘀結(jié)補(bǔ)益氣血，活血祛瘀大黃蟄蟲丸52閔范忠醫(yī)案牛某某，男，53歲，廣西南寧人。2013年9月12日初診。頭暈、乏力1年余。訴頭暈、乏力、胸悶、心慌，動(dòng)則尤甚，伴有雙下肢浮腫，胃納欠佳，夜寐尚可，二便調(diào)。舌淡胖、苔白，脈沉細(xì)。53閔范忠醫(yī)案既往外院骨髓檢查示不典型再障，骨髓增生異常綜合征