臨床心電圖臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

臨床心電圖臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第1頁(yè)/共47頁(yè)一、心電圖基礎(chǔ)

心臟的電位是每個(gè)心肌細(xì)胞在瞬時(shí)間電位的矢量和，所謂矢量，即指有大小和方向。心電圖記錄的是心肌除、復(fù)極過(guò)程中總的電位變化，第2頁(yè)/共47頁(yè)

心電圖導(dǎo)聯(lián)的安置

因?yàn)槟硶r(shí)刻心臟總電位的大小和方向一定，而記錄導(dǎo)聯(lián)放置位置不同，所以各個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄的電位各不相同。第3頁(yè)/共47頁(yè)導(dǎo)聯(lián)電極安置第4頁(yè)/共47頁(yè)第5頁(yè)/共47頁(yè)第6頁(yè)/共47頁(yè)

由邊長(zhǎng)1mm的正方格組成，每25個(gè)小方格構(gòu)成一個(gè)大方格。走紙速為25mm/s、標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mV=10mm。橫軸：代表時(shí)間，1mm（1小格）=0.04s

縱軸：代表電壓，1mm（1小格=0.1mV

心電圖記錄紙的組成第7頁(yè)/共47頁(yè)第8頁(yè)/共47頁(yè)1、P波代表心房肌除極的電位變化。形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時(shí)可能有輕度切跡。心臟激活動(dòng)起源于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。時(shí)間：正常人P波時(shí)間一般小于0.12s。振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般小0.2m。2、PR間期：從P波的起點(diǎn)至QRs波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。心率在正常范圍時(shí)，PR間期為0.12-0.20s。在幼兒及心動(dòng)過(guò)速的情況下，PR間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動(dòng)過(guò)緩的情況下，PR間期可略延長(zhǎng)，但不超過(guò)0.22s

心電圖波形及正常值第9頁(yè)/共47頁(yè)３、ＱＲＳ波群代表心室肌除極的電位變化，正常時(shí)間小于0.12S,多數(shù)在0.06-0.10S。在肢體導(dǎo)聯(lián)，Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)的QRS波群在沒(méi)有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL與aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.2mV，aVF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mV。

6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加）一般不應(yīng)都小于0.5mV，6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加）一般不應(yīng)都小于0.8mV。否則稱為低電壓。心電圖波形及正常值第10頁(yè)/共47頁(yè)(４)ST段：代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程，是自QRs波群終了的J點(diǎn)開始至T波開始的一段。正常隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見(jiàn)于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。(J點(diǎn)：QRS終未與ST段起始之交接點(diǎn)稱Ｊ點(diǎn))(５)T波：代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化。除在avR導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在R波高于0.5mv時(shí)均應(yīng)直立。(如在I，II導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，avR中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)自V4-6均直立)。(６)U波：代表心室后繼電位，機(jī)制不明。T波后小波，V3-４易見(jiàn)，常與Ｔ波方向一致。U波明顯增高見(jiàn)于低血鉀。(７)Q-T間期：代表心室肌除極和復(fù)極的全過(guò)程所需時(shí)間。自QRS波開始至T波終了的間期，隨心率而略有長(zhǎng)短之別。與心率不符的延長(zhǎng)有較重要意義。異?？s短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響心電圖波形及正常值第11頁(yè)/共47頁(yè)電軸臨床工作中很少測(cè)量P波和T波的電軸，而QRS波群的電軸變化常與心臟病變密切相關(guān)。電軸的正常值在-30~+90度，-30~-90度電軸左偏，+90~+180電軸右偏，-90~+180度電軸不確定第12頁(yè)/共47頁(yè)正常心電軸及其偏移0o-30o-90o+90o±180o0左偏不確定電右偏正常心電軸范圍IIII左右++下無(wú)移偏軸第13頁(yè)/共47頁(yè)二、心電圖的分析步驟心律的分析：是否為竇性心律（P波）QRS波的分析ST段的分析T波U波的分析心電軸是否偏移，心臟有無(wú)鐘向轉(zhuǎn)位結(jié)論第14頁(yè)/共47頁(yè)心房心室肥大心電圖表現(xiàn)心房心室肥大心電圖表現(xiàn)第15頁(yè)/共47頁(yè)P(yáng)波大致可分3部分：前1/3為右房除極形成，中間1/3為雙房共同除極形成，后1/3為左房除極形成。

右房肥大表現(xiàn)P波形態(tài)高尖，其振幅≥0.25mV，又稱肺型P波，以Ⅱ、Ⅲ，aVF表現(xiàn)最為突出?！胺涡蚉波”的出現(xiàn)往往提示右心房肥大和（或）右心房負(fù)荷增加；經(jīng)有效的治療后，P波電壓可能降低，甚至恢復(fù)正常。如果患者突然發(fā)作胸痛、呼吸困難、心電圖出現(xiàn)“肺型P波”，提示肺栓塞、右心室梗死等，需結(jié)合臨床資料進(jìn)行判斷。如果患者無(wú)引起右心房肥大的病因，也無(wú)任何癥狀，不能因?yàn)镻波電壓增高而輕易下右心房肥大的診斷，應(yīng)根據(jù)具體情況，采用其他檢查技術(shù)以排除或確定右心房肥大的存在。三、常見(jiàn)心電圖的分析心房肥大第16頁(yè)/共47頁(yè)左房肥大，心電圖主要表現(xiàn)為心房除極時(shí)間延長(zhǎng)，P波增寬，其時(shí)限≥0.12S，P波常呈雙峰型，兩峰間距≥0.04S，以I，II，aVL導(dǎo)聯(lián)明顯，又稱“二尖瓣型P波”。除左房肥大外，心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯亦可出現(xiàn)P波雙峰和P波時(shí)≥0.12S。雙心房肥大：P波增寬，其時(shí)限≥0.12S；振幅≥0.25mV。心房肥大第17頁(yè)/共47頁(yè)心房肥大心電圖第18頁(yè)/共47頁(yè)心室肥大左心室肥大：常用左室肥大電壓標(biāo)準(zhǔn)：胸導(dǎo)聯(lián)：Rv5>2.5mv；Rv5+Sv1>4.0mv(男性)或Rv5+Sv1>3.5mv(女性)肢體導(dǎo)聯(lián)：RI>1.5mv；RavL>1.2mv；RavF>2.0mv；RI+RIII>2.5mv可出現(xiàn)額面QRS心電軸左偏。右心室肥大：右心室壁厚度僅有左心室壁的1／3，只有當(dāng)右心室壁的厚度達(dá)到相當(dāng)程度時(shí)，才會(huì)使綜合向量由左心室優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)向?yàn)橛倚氖覂?yōu)勢(shì)。心電圖表現(xiàn)：VI導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，呈R型或Rs型。RV1+Sv5>1.05mv；RavR>0.5mv心電軸右偏≥+90°。雙側(cè)心室肥大：可表現(xiàn)為大致正常心電圖、單側(cè)心室肥大心電圖、雙側(cè)心室肥大心電圖。第19頁(yè)/共47頁(yè)心室肥大心電圖右心室肥大第20頁(yè)/共47頁(yè)心肌梗死心電圖表現(xiàn)第21頁(yè)/共47頁(yè)心肌梗死心電圖表現(xiàn)急性心肌梗死的病理演變過(guò)程：分為五個(gè)階段第一周：主要為心肌纖維的凝固性壞死伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)充血和水腫。第二周：壞死的心肌纖維被吞噬、溶解，梗死周邊出現(xiàn)肉芽組織。第三周：肉芽組織形成增多并出現(xiàn)膠原纖維。第四-六周：梗死區(qū)膠原纖維形成較顯著。第七-八周：梗死區(qū)膠原纖維形成已較致密，梗死灶愈合。第22頁(yè)/共47頁(yè)超急期：（1）T波增高變尖：呈帳頂狀，是最早期的改變；（2）ST段抬高：呈斜型向上或弓背向下型，變化較快，在幾分鐘或幾十分鐘內(nèi)抬高或下降可達(dá)1.0-2.0mV；（3）急性損傷阻滯：表現(xiàn)為QRS波時(shí)間延長(zhǎng)、振幅增大；（4）對(duì)側(cè)性ST段下移及ST-T的電交替;急性期：（1）ST段抬高：呈弓背向上型，與直立的T波連接，形成單極曲線；（2）出現(xiàn)病理性Q波：1-2d內(nèi)形成，3-4d穩(wěn)定不變（3）T波的改變：高尖的T波逐漸降低，后變?yōu)橄日筘?fù)的雙向T波及倒置的T波；（4）對(duì)側(cè)性ST段下移改變：逐漸回到基線;亞急性期：（1）病理性Q波及ST段改變：病理性Q波相對(duì)穩(wěn)定，ST段降至基線或呈穩(wěn)定狀態(tài)；（2）T波的改變：T波由直立逐漸轉(zhuǎn)為雙向T波及倒置的T波或變淺呈直立的T波心肌梗死心電圖表現(xiàn)第23頁(yè)/共47頁(yè)慢性期：（1）病理性Q波：可長(zhǎng)期存在或發(fā)生改變或全部消失；（2）ST段：多為正常，如有慢性缺血存在，可呈水平型或下斜型下移，如有室壁瘤存在，則持續(xù)抬高（3）T波：多為“V”形倒置、雙肢對(duì)稱、波谷尖銳的冠狀T波，也有變?yōu)榈推交蛑绷CGchangeonsetdisappearhyperacuteTwaveimmediate6hour-1daySTelevationimmediate1week-1monthQwave6hour-1daymonths-years心肌梗死心電圖表現(xiàn)第24頁(yè)/共47頁(yè)A.梗死前正常心電圖；B.超急性期T波改變，T波增寬，振幅加大，ST段也可能抬高；C.ST段顯著抬高，T波仍是超急性期改變（提示透壁損傷）；D.病理性Q波，ST段抬高程度壓低，T波倒置，提示發(fā)生壞死；E.病理性Q波，T波導(dǎo)致（壞死和纖維化）；F.病理性Q波，T波直立（纖維化）。第25頁(yè)/共47頁(yè)第26頁(yè)/共47頁(yè)心肌梗死心電圖定位診斷前間隔septal:V1-3局限前壁anterior:V3-5前間壁anteroseptal:V1-4側(cè)壁lateral:I,aVL,V6前側(cè)壁anterolateral:I,aVL,V5-7廣泛前壁extensiveanteriorV1-5,I,aVL高側(cè)壁highlateral:I,aVL下壁inferior:II,III,aVF心尖部（前下壁）apical(anteroinferior):II,III,aVF,oneormoreofV1-4后壁posterior:reciprocalchangesinanteriorchestleads:prominentRwaveandSTdepression,upwardTinV1-2(mirrorimageofanterior),usuallyassociatedwithinferiororlateralinfarction右室RVinfarction:changesinright-sidedchestleads:STelevationinV1-4R,usuallyassociatedwithinferiorinfarction第27頁(yè)/共47頁(yè)急性前壁心肌梗死的基本心電圖改變第28頁(yè)/共47頁(yè)

下壁心肌梗死的心電圖改變第29頁(yè)/共47頁(yè)常見(jiàn)心律失常心電圖表現(xiàn)第30頁(yè)/共47頁(yè)心律失常心電圖竇房結(jié)--經(jīng)傳導(dǎo)束--心房和心室心電圖上：P、QRS、T時(shí)限和相互間的間期在一定的范圍內(nèi)當(dāng)心臟激動(dòng)的起源和/或傳導(dǎo)異常時(shí)即出現(xiàn)心律失常，心電圖上會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變。第31頁(yè)/共47頁(yè)室上性心律

⑴竇性心律

P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。

心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動(dòng)過(guò)速，心率低于60次/分時(shí)稱竇性心動(dòng)過(guò)緩，P-P或R-R間期的差值大于0.12s時(shí)稱為竇性心律不齊。第32頁(yè)/共47頁(yè).竇性心動(dòng)過(guò)速及心動(dòng)過(guò)緩第33頁(yè)/共47頁(yè)竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯（sinoatrialblock,SAB）簡(jiǎn)稱竇房阻滯，指竇房結(jié)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動(dòng)，無(wú)法確立一度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷。三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難。二度竇房傳導(dǎo)阻滯分為兩型：莫氏I型（文氏阻滯）；莫氏II型。第34頁(yè)/共47頁(yè)莫氏I型（文氏阻滯）第35頁(yè)/共47頁(yè)⑵房性心律：

①冠狀竇心律

P波規(guī)律出現(xiàn)，但在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置第36頁(yè)/共47頁(yè)

②心房?jī)?nèi)游走心律：

P波形態(tài)各不相同，直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)。

第37頁(yè)/共47頁(yè)③房性心動(dòng)過(guò)速：

P‘波形態(tài)與竇P不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不等者稱為

“多形性”或“紊亂性”房性心動(dòng)過(guò)速，

常見(jiàn)于有肺動(dòng)脈疾患的病人（下圖）。

第38頁(yè)/共47頁(yè)④心房撲動(dòng)：

房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”波

在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不

超過(guò)0.02s，頻率在240-430bpm，AV傳導(dǎo)

比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。第39頁(yè)/共47頁(yè)⑤心房顫動(dòng)：

P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)

較易識(shí)別，“f”波頻率在350-600bpm，RR

絕對(duì)不等，若合并完全性房室阻滯時(shí)可