中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱腦損傷

中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱腦損傷第1頁/共50頁顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病,但死亡率卻占全身各部位外傷的第一位，達30%~45%。依據(jù)與外界是否溝通分為：開放性和閉合性。依外界暴力損傷的方式分為：直接性和間接性。第2頁/共50頁直接損傷受傷機理：受暴力后顱骨發(fā)生變形，可導(dǎo)致骨折，著力點下方可有骨折片陷入，造成局部腦組織直接損傷。腦的直線運動產(chǎn)生沖擊點和對沖性腦組織損傷。腦的旋轉(zhuǎn)運動產(chǎn)生腦表面挫傷和腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)的剪力性損傷。間接性損傷機理：暴力作用于頭部以外的身體其他部位，作用力傳導(dǎo)致顱底使其鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成損傷。第3頁/共50頁腦挫裂傷（contusionandlacerationofbrain）腦挫裂傷是指顱腦外傷所致腦組織的器質(zhì)性損傷，包括：局部腦水腫、壞死、液化和多發(fā)散在小灶出血等病理改變。外傷早期（數(shù)日內(nèi)）以腦內(nèi)出血、腦水腫和腦壞死為主；中期（數(shù)日~數(shù)周）腦組織液化，周圍腦組織內(nèi)有含鐵血黃素沉著，出現(xiàn)瘢痕組織修復(fù)，珠網(wǎng)膜增厚與腦組織粘連；晚期（數(shù)周~數(shù)年）損傷初出現(xiàn)腦萎縮和疤痕粘連，腦內(nèi)血腫吸收不良者有液化囊腫形成。第4頁/共50頁影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)損傷區(qū)局部呈低密度改變散在點片狀出血珠網(wǎng)膜下腔出血占位及萎縮表現(xiàn)合并腦內(nèi)血腫、腦外血腫、顱骨骨折、顱內(nèi)積氣等第5頁/共50頁MRI表現(xiàn)腦挫傷表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號區(qū)，腦水腫和腦腫脹明顯時顯示占位效應(yīng)。腦挫裂傷內(nèi)的小灶性出血，隨著血腫內(nèi)成分的變化，信號強度有所改變。急性期：T1WI低信號、T2WI低信號亞急性期：T1WI高信號、T2WI等或低信號，漸變成高信號慢性期：在T2WI上,出血灶周圍出現(xiàn)環(huán)狀低信號帶;出血灶呈混雜信號.第6頁/共50頁二彌漫性腦損傷

（diffuseinjuryofbrain）包括彌漫性腦水腫、彌漫性腦腫脹和彌漫性腦白質(zhì)損傷。彌漫性腦白質(zhì)損傷是因旋轉(zhuǎn)力作用導(dǎo)致腦白質(zhì)、腦灰白質(zhì)交界處和中線結(jié)構(gòu)等部位的撕裂。病理上表現(xiàn)為上述部位神經(jīng)軸突彌漫性斷裂，即所謂軸突剪切上。臨床表現(xiàn)為傷后即刻意識喪失，多數(shù)立刻死亡，部分病人可昏迷數(shù)周至數(shù)月，甚至成為植物人，存活者常有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第7頁/共50頁影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)彌漫性腦水腫表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的低密度，CT值可＜20Hu，密度低于鄰近腦白質(zhì)；腦室、腦池、腦溝裂受壓，甚至結(jié)構(gòu)消失。彌漫性腦白質(zhì)損傷表現(xiàn)為腦組織彌漫性腫脹，腦灰、白質(zhì)分界不清，其交界處散在點狀高密度出血灶，伴有珠網(wǎng)膜下腔出血。腦室、腦池受壓變小，無局部占位征象?；颊邆?4hCT表現(xiàn)與病情不成比例。第8頁/共50頁MRI表現(xiàn)在T1WI上可見腦灰、白質(zhì)交界處以及胼胝體部散在分布不均的低信號，多見于額、顳葉；T2WI上呈彌漫高信號改變。急性期的小出血灶在T1WI上呈點狀等信號，T2WI上呈彌漫高信號中有點狀低信號；亞急性期小出血灶在T1WI上呈點狀高信號，但是均無占位效應(yīng)。第9頁/共50頁三顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）顱腦損傷后引起顱內(nèi)繼發(fā)性出血，血液積聚在顱腔內(nèi)達到一定體積（通常幕上出血≥20ml，幕下出血≥10ml），形成局限性占位性病變，產(chǎn)生腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀。約占顱腦損傷的16%。第10頁/共50頁（一）硬膜外血腫

（epiduralhematoma）出血積聚于顱骨和硬膜之間，約占顱腦損傷的6.2%，占顱內(nèi)各類血腫的35.2%。多數(shù)硬膜外血腫合并顱骨骨折。臨床表現(xiàn)主要取決于損傷血管的出血速度和出血部位，其典型表現(xiàn)是臨床出現(xiàn)“中間清醒期”；即傷后原發(fā)性昏迷、中間意識清醒、然后再次出現(xiàn)昏迷，被稱為“三聯(lián)征”。第11頁/共50頁影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)特點通常血腫局限于頭顱的一側(cè)，不跨越顱縫，極少越過中線，除非橫竇損傷，一般不累及天幕的上下。局部腦組織受壓明顯，但中線結(jié)構(gòu)移位較輕。常伴有顱骨骨折。血腫常位于腦膜中動脈走行分布區(qū)。第12頁/共50頁X線表現(xiàn)約60%的硬膜外血腫合并顱骨骨折；90%的血腫位于骨折同側(cè)；若骨折線跨過血管溝時，應(yīng)考慮血腫的可能。腦血管造影血管內(nèi)和靜脈竇內(nèi)造影劑外溢；腦膜中動脈和靜脈竇移位；腦外梭形或弓形無血管區(qū)；腦皮質(zhì)小動脈變細、拉直或分離。第13頁/共50頁CT表現(xiàn)急性硬膜外血腫的典型表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下梭形均勻一致的高密度區(qū)；邊緣銳利光滑；密度不均提示腦脊液進入血腫內(nèi)。慢性期密度多不均勻，呈中、低混雜密度。慢性硬膜外血腫呈均勻等密度或低密度；增強掃描顯示血腫內(nèi)緣有膜狀強化。MRI表現(xiàn)血腫信號演變同其他出血；血腫形態(tài)表現(xiàn)CT表現(xiàn)。第14頁/共50頁（二）硬膜下血腫

（subduralhematoma）發(fā)生于硬腦膜和珠網(wǎng)膜之間的血腫，占顱腦損傷的6%，占全部顱內(nèi)血腫的半數(shù)。常與腦挫裂傷同時存在。急性者病情發(fā)展較快，且進行性加重，很少有中間清醒期；亞急性與急性者相似，癥狀出現(xiàn)較晚；慢性者僅有輕微外傷史，經(jīng)過至少3周以上時間再逐漸發(fā)病。第15頁/共50頁影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)急性硬膜下血腫表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形或半月形高密度區(qū)；通常血腫范圍廣，可超越顱縫；占位效應(yīng)明顯。亞急性硬膜下血腫仍為高密度，以后血細胞逐漸破壞，血腫密度漸低，可出現(xiàn)液--液平面。慢性硬膜下血腫早期表現(xiàn)同亞急性期者；中晚期密度減低；占位效應(yīng)明顯；增強掃描凸現(xiàn)血腫輪廓。第16頁/共50頁MRI表現(xiàn)硬膜下血腫形態(tài)與CT相似，為顱內(nèi)腦外新月形或半月形異常信號區(qū)，血腫與腦組織之間無線狀低信號分隔；急性者T1WI、T2WI均呈低信號；亞急性者T1WI、T2WI均呈高信號；慢性者T1WI等信號，T2WI低信號。第17頁/共50頁（三）腦內(nèi)血腫

（intracerebralhematoma）占顱內(nèi)血腫的5%；系指腦實質(zhì)內(nèi)出血形成血腫。常位于額、顳葉及分水嶺區(qū)。臨床表現(xiàn)為不同程度的意識障礙的神經(jīng)系統(tǒng)體征。血腫多位于腦白質(zhì)內(nèi)，周圍有水腫帶；4~5天后傷處腦組織軟化，血塊分解；2~3周后血腫周圍形成假包膜；以后逐漸吸收；也可形成腦內(nèi)囊腫樣結(jié)構(gòu)殘留。第18頁/共50頁顱內(nèi)血腫的鑒別診斷第19頁/共50頁四硬膜下積液

（subduralfluidaccumulation）多見于嬰幼兒或少年，也見于老年。可由外傷后曉得珠網(wǎng)膜破損，形成活瓣，腦脊液進入硬膜下隙所致；也可為硬膜下血腫吸收后形成。臨床上無明確外傷史；常見神經(jīng)功能損害、顱內(nèi)壓增高和頭顱后部或整個增大。第20頁/共50頁影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)顱板下與腦表面間薄的新月形低密度區(qū)，呈水樣密度，局部腦回輕度受壓。MRI表現(xiàn)新月形病變，呈腦脊液信號。第21頁/共50頁五腦外傷后遺癥（一）腦軟化（encephalomalacia）CT表現(xiàn)為低密度區(qū)，接近腦脊液密度。MRI表現(xiàn)為T1WI低信號區(qū)，T2WI高信號，鄰近腦室擴大、腦溝加深加寬；呈負占位效應(yīng)。第22頁/共50頁（二）腦萎縮

（brainatrophy）CT和MRI上均表現(xiàn)為腦室擴大、腦溝加深；局限性腦萎縮患者中線結(jié)構(gòu)向患側(cè)移位；彌漫性腦萎縮中線結(jié)構(gòu)不移位。第23頁/共50頁（三）腦穿通畸形囊腫指由于腦內(nèi)血腫或腦挫裂傷后腦組織壞死、吸收而形成的軟化灶與側(cè)腦室相通。CT表現(xiàn)為境界清楚的低密度區(qū)，CT值接近腦脊液，與相應(yīng)腦室相通并引起腦室擴大。MRI較CT顯示更為清晰，其形態(tài)與CT相仿。第24頁/共50頁（四）腦積水外傷可引起交通性腦積水和阻塞性腦積水。CT和MRI上表現(xiàn)為腦室對稱性擴大，但無腦溝加寬加深。中腦導(dǎo)水管阻塞，則第四腦室不擴大。第25頁/共50頁腦挫裂傷CT第26頁/共50頁腦挫裂傷MRI第27頁/共50頁彌漫性腦損傷CT第28頁/共50頁彌漫性腦損傷MRI第29頁/共50頁第30頁/共50頁硬膜外血腫第31頁/共50頁硬膜外血腫CT第32頁/共50頁硬膜外血腫MRI第33頁/共50頁急性硬膜下血腫CT第34頁/共50頁亞急性硬膜下血腫CT第35頁/共50頁慢性硬膜下血腫CT第36頁/共50頁慢性硬膜下血腫CT第37頁/共50頁急性硬膜下血腫MRI第38頁/共50頁亞急性硬膜下血腫MRI第39頁/共50頁慢性硬膜下血腫MRI第40頁/共50頁腦內(nèi)血腫CT第41頁/共50頁腦內(nèi)血腫MRI第