甲狀腺相關(guān)性眼病

甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）楊雪陽2018-3-23

當(dāng)前1頁，總共55頁。定義

甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroidassociatedophthalmopathy，TAO)又名內(nèi)分泌突眼、浸潤性突眼、甲狀腺眼病，多發(fā)生于Graves病，又稱之為Graves眼?。℅raves’Ophthalmopathy，GO），約占TAO患者的90%，亦可見于橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退和甲狀腺功能正常者。約占眼眶疾病的20%。當(dāng)前2頁，總共55頁。流行病學(xué)Sweden數(shù)據(jù)Graves甲亢年發(fā)病率：210/1000000男女比例:1:3.9高峰年齡：40-60歲GO年發(fā)病率：42.2/1000000占甲亢患者的20.1%當(dāng)前3頁，總共55頁。流行病學(xué)Denmark數(shù)據(jù)中度以上GO年發(fā)病率：16.1/1000000男女比例:1:5高峰年齡：40-60歲中度以上GO患病率：4.9%（GO/GH）Italy數(shù)據(jù)：中度以上GO患病率：6.1%（GO/GH）

當(dāng)前4頁，總共55頁。病因與發(fā)病機(jī)制

1、細(xì)胞免疫2、體液免疫3、遺傳因素4、環(huán)境因素當(dāng)前5頁，總共55頁。致病性抗原TSHR：眼眶成纖維細(xì)胞表面過表達(dá)；

TRAb與CAS正相關(guān)。IGF-1R：參與TAO的發(fā)病；

GD患者體內(nèi)可檢測到抗IGF-1R抗體；抗體的激活啟動(dòng)了眼眶成纖維細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)；

IGF-1R與TSHR之間也存在相互作用。

當(dāng)前6頁，總共55頁。

當(dāng)前7頁，總共55頁。環(huán)境因素甲功異常吸煙治療方案

當(dāng)前8頁，總共55頁。甲狀腺功能異常1、口服藥物維持甲功穩(wěn)定有利于GO眼病癥狀的改善2、GO的發(fā)生可能與未被控制的甲減有關(guān)；3、未及時(shí)糾正放射性碘131治療后所致甲減，可能增加了GO的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)前9頁，總共55頁。吸煙1、與不合并眼病的甲亢患者相比，GO患者中，吸煙者數(shù)目更多；2、吸煙者GO眼病的嚴(yán)重程度更重；3、針對(duì)放射性碘131治療的患者，吸煙促進(jìn)GO的發(fā)生和發(fā)展；4、吸煙影響接受免疫抑制治療GO患者的治療效果；5、回顧性研究顯示戒煙可降低GO的患病風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前10頁，總共55頁。治療方案1、抗甲狀腺藥物否2、放射性碘131是，但是激素預(yù)防治療有效3、手術(shù)

否

是否影響GO的發(fā)生或發(fā)展當(dāng)前11頁，總共55頁。臨床表現(xiàn)

當(dāng)前12頁，總共55頁。當(dāng)前13頁，總共55頁。GO

嚴(yán)重程度評(píng)估（1956）當(dāng)前14頁，總共55頁。GO

嚴(yán)重程度評(píng)估（2008）

輕度GO具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：

1、輕度眼瞼攣縮（＜2mm）；

2、輕度軟組織受累；

3、眼球突出度在正常上限的3mm以內(nèi)（同種族同性別）

4、沒有或只有間歇性復(fù)視

5、潤滑劑治療有效的角膜暴露

當(dāng)前15頁，總共55頁。GO嚴(yán)重程度評(píng)估

中重度GO具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：

1、眼瞼攣縮＞2mm；

2、中重度軟組織受累；

3、眼球突出度正常上限＞3mm（同種族同性別）

4、間歇或持續(xù)性性復(fù)視

當(dāng)前16頁，總共55頁。GO

嚴(yán)重程度評(píng)估

極重度GO（威脅視力）：合并視神經(jīng)病變或角膜暴露當(dāng)前17頁，總共55頁。臨床活動(dòng)度評(píng)分CAS（1989）1、自發(fā)性球后疼痛8、與上一次就診相比視力下降一行2、眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛9、突眼度增加2mm3、眼瞼發(fā)紅10、眼球在任意方向活動(dòng)減少5°4、結(jié)膜發(fā)紅5、眼瞼水腫6、結(jié)膜水腫7、淚阜腫脹當(dāng)前18頁，總共55頁。GO-QOL特異性生活質(zhì)量問卷

指南推薦使用GO-QoL來評(píng)價(jià)眼病對(duì)于患者生活質(zhì)量以及心理健康的影響當(dāng)前19頁，總共55頁。

SUBSCALE:VISUALFUNCTIONING(VF)Duringthepastweek,towhatextendwereyoulimitedincarryingoutthefollowingactivities,becauseofyourthyroideyedisease?在過去的一周中，由于甲狀腺眼病的存在，你在做以下活動(dòng)的時(shí)候收到何種程度的限制？ Yes, Yes, No,not seriously alittle atall

(1point) (2points) (3points)1)Bicycling騎自行車

? ? ?(neverlearnedtorideabike) 2)Driving駕駛 ? ? ?

(nodriver′slicence)3)Movingaroundthehouse 在房間里走動(dòng) ? ? ?4)Walkingoutdoors戶外行走 ? ? ?GO-QOL當(dāng)前20頁，總共55頁。5)Reading閱讀 ? ? ?6)WatchingTV看電視 ? ? ?7)Hobbyorpastime,e.g......................業(yè)余愛好 ? ? ?8)Duringthepastweek,didyoufeelhinderedfromsomethingthatyouwantedtodobecauseofyourthyroideyedisease?在過去的一周里，因?yàn)檠鄄。闶欠窀杏X到一些事情做起來有阻礙？

當(dāng)前21頁，總共55頁。

SUBSCALE:APPEARANCE(AP)Thefollowingquestionsdealwithyourthyroideyediseaseingeneral: Yes,very Yes, No,not much alittle atall

(1point) (2points) (3points)9)Doyoufeelthatyourappearancehaschangedbecauseofyourthyroideyedisease?你是否感覺到你的外表發(fā)生改變？ ? ?10)Doyoufeelthatyouarestaredatinthestreetsbecauseofyourthyroideyedisease?你是否感覺到在大街上被盯著看？

? ? ?11)Doyoufeelthatpeoplereactunpleasentlybecauseofyourthyroideyedisease?你是否感覺到人們表現(xiàn)得不夠友好？ ? ? ?? ?當(dāng)前22頁，總共55頁。12)Doyoufeelthatyourthyroideyediseasehasaninfluenceonyourself-confidence?你是否覺得眼病影響到了你的自信心？13)Doyoufeelsociallyisolatedbecauseofyourthyroideyedisease?你是否感覺到被社會(huì)孤立？

? ? ?14)Doyoufeelthatyourthyroideyediseasehasaninfluenceonmakingfriends?你是否感覺到眼病對(duì)于交朋友產(chǎn)生不利影響？ ? ? ?15)Doyoufeelthatyouappearlessoftenonphotosthanbeforeyouhadyourthyroideyedisease?你是否感覺到與之前相比，自己很少上相了？ ? ? ?16)Doyoutrytomaskchangesinappearancecausedbyyourthyroideyedisease?你是否試圖掩蓋眼病對(duì)于外貌造成的改變？? ? ?當(dāng)前23頁，總共55頁。實(shí)驗(yàn)室檢查1、甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體（TRAb/TPOAb/TgAb）；2、眼眶超聲/CT/MRI，MRI可輔助判斷疾病活動(dòng)性；3、其他眼科相關(guān)檢查，如眼球突出度（Hertel突眼度計(jì)）、視力、視野、眼壓等。當(dāng)前24頁，總共55頁。當(dāng)前25頁，總共55頁。當(dāng)前26頁，總共55頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)1995年Bartley標(biāo)準(zhǔn)：1、存在眼瞼攣縮：合并以下情況之一a、甲狀腺功能異常b、眼球突出（＞20mm，或雙側(cè)相差＞2mm）c、眼外肌受累d、視神經(jīng)功能障礙當(dāng)前27頁，總共55頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)2、不存在眼瞼攣縮：須甲狀腺功能異常，且合并以下情況之一a、眼球突出（＞20mm，或雙側(cè)相差＞2mm）b、眼外肌受累c、視神經(jīng)功能障礙還需排除其他疾病引起的類似癥狀或體征。當(dāng)前28頁，總共55頁。鑒別診斷1、眼眶炎性假瘤2、眼眶肌炎3、眶腦膜瘤4、眼眶轉(zhuǎn)移瘤當(dāng)前29頁，總共55頁。治療1、一般治療2、輕度GO3、中重度GO4、極重度GO

當(dāng)前30頁，總共55頁。一般治療1、局部治療：人工淚液、眼用凝膠或軟膏2、戒煙3、維持甲狀腺功能穩(wěn)定4、其他：玻璃酸鈉滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、阿米洛利等。當(dāng)前31頁，總共55頁。輕度GO1、觀察性等待2、補(bǔ)硒治療6月

a.改善眼部癥狀

b.提高生活質(zhì)量

c.預(yù)防眼病進(jìn)展當(dāng)前32頁，總共55頁。中重度GO當(dāng)前33頁，總共55頁。糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療

激素沖擊方案：每周1次方案:第1-6周，甲潑尼龍500mg靜滴qw；第7-12周，甲潑尼龍250mg靜滴qw；連續(xù)3天方案：前2周，甲潑尼龍500mg靜滴qd×3天；后2周，甲潑尼龍250mg靜滴qd×3天。當(dāng)前34頁，總共55頁。糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療

激素沖擊方案：連續(xù)12周（7.5g）:

第1-6周，甲潑尼龍

750mg靜滴qw；第7-12周，甲潑尼龍500mg靜滴qw；

—針對(duì)部分病情相對(duì)較重的患者。當(dāng)前35頁，總共55頁。糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療

治療療程：不超過12周治療劑量：累積劑量＜8.0g預(yù)測治療反應(yīng)：治療前2周中止治療：監(jiān)測不良反應(yīng)、評(píng)價(jià)療效，不良反應(yīng)超過獲益反應(yīng)率：70-80%（RCT）當(dāng)前36頁，總共55頁。激素沖擊治療禁忌癥及注意事項(xiàng)1.新近感染肝炎病毒2.嚴(yán)重的肝功能異常3.嚴(yán)重的心血管病癥4.未控制的高血壓5.心理疾病6.未充分控制的糖尿病

在治療過程中，需每月監(jiān)測血糖、血壓及肝臟轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)；使用PPI抑制劑預(yù)防消化性潰瘍，對(duì)于骨質(zhì)疏松高危人群需要給予骨骼保護(hù)。當(dāng)前37頁，總共55頁。糖皮質(zhì)激素治療副作用1.醫(yī)源性庫欣綜合征2.誘發(fā)或加重感染3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔4.高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥6.肌無力（低鉀血癥）、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障8.精神癥狀，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作9.兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育

—《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》當(dāng)前38頁，總共55頁。禁忌癥或不適應(yīng)癥1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；2.嚴(yán)重精神病史；3.癲癇；4.活動(dòng)性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術(shù)后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復(fù)期；8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；

9.嚴(yán)重高血壓；10.嚴(yán)重糖尿?。?1.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動(dòng)性肺結(jié)核；13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。—《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》當(dāng)前39頁，總共55頁。療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：

a.眼脹、異物感、畏光、流淚、灼痛等眼部癥狀基本消失;b.眶周水腫及結(jié)膜充血水腫明顯消退;c.眼瞼攣縮及眼球運(yùn)動(dòng)障礙基本恢復(fù)正常;

d.突眼度縮小>2mm者；

當(dāng)前40頁，總共55頁。療效判定標(biāo)準(zhǔn)

有效：治療后眼部癥狀、眼征及突眼度檢測均有好轉(zhuǎn)但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者；無效：治療前后眼部癥狀、眼征及突眼度檢測均無明顯改善甚至加重者。

當(dāng)前41頁，總共55頁。二線治療1、第二療程激素沖擊治療2、球后放療＋口服激素3、環(huán)孢素+口服激素4、利妥昔單抗5、觀察性等待當(dāng)前42頁，總共55頁。其他治療1、眶周注射曲安奈德—緩解復(fù)視癥狀及眼外肌腫脹2、結(jié)膜下注射曲安奈德—緩解眼瞼腫脹、眼瞼攣縮3、硫唑嘌呤、腈美克松、生長抑素類似物—療效不肯定4、免疫球蛋白靜脈沖擊—療效與口服激素相仿5、棱鏡—矯正復(fù)視6、肉毒素—眼瞼攣縮、眼瞼閉合不全當(dāng)前43頁，總共55頁。99mTc-亞甲基二磷酸鹽（云克)藥理學(xué)作用：①低價(jià)態(tài)的Tc通過電子得失清除自由基及免疫復(fù)合物，保護(hù)體內(nèi)超氧化物歧化酶活性，阻止自由基對(duì)人體的破壞，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫的作用；②可以抑制前列腺素E和組胺等免疫因子的釋放，從而抑制眶周組織的炎性反應(yīng)，起到抗炎作用；③抑制腫瘤壞死因子等炎性細(xì)胞因子，從而使糖胺聚糖生成減少，球后炎癥減輕。當(dāng)前44頁，總共55頁。云克與激素沖擊聯(lián)合對(duì)照組：單純激素沖擊+口服激素4月實(shí)驗(yàn)組：激素沖擊+云克+口服激素1月—中國老年學(xué)雜志，2015當(dāng)前45頁，總共55頁。云克與口服激素對(duì)照—[