不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀

不孕育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀第1頁/共44頁2

內(nèi)容提要

不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制定解讀：①術(shù)語和定義②診斷步驟評估③女性不孕癥④男性不育癥⑤不明原因不孕癥第2頁/共44頁3標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)背景標(biāo)準(zhǔn)制定是行業(yè)規(guī)范的迫切需求！

目前不孕不育市場混亂，過度治療和不當(dāng)治療現(xiàn)象嚴(yán)重，嚴(yán)重浪費(fèi)國家和社會資源，損害人民群眾利益，傷害廣大患者感情?。?！第3頁/共44頁4標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)背景

國際各協(xié)會及衛(wèi)生組織已先后提出多個關(guān)于不孕（育）癥診斷指南，但內(nèi)容存在爭議點(diǎn)，且均基于西方人群第4頁/共44頁5標(biāo)準(zhǔn)制定過程2011.5

2011.5-2012.1

2012.2-2012.3

2012.4第5頁/共44頁6標(biāo)準(zhǔn)起草單位（19家）：山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院；國家人口計生委科學(xué)技術(shù)研究所中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院；中國醫(yī)學(xué)科院北京協(xié)和醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院；上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院蘭州大學(xué)第一醫(yī)院；中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組江蘇省人民醫(yī)院；北京大學(xué)第三醫(yī)院中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院；重慶市婦幼保健院中山大學(xué)第六附屬醫(yī)院；中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院解放軍總醫(yī)院；廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院第6頁/共44頁7標(biāo)準(zhǔn)制定流程啟動會2011.6主要人員：陳子江、劉嘉茵、陳振文、陳貴安、周燦權(quán)、喬杰、盧光琇、郁琦、黃國寧、起草2011.7-12孫瑩璞、梁曉燕、黃荷鳳、楊冬梓、林金芳、姚元慶、趙曉明、張波、張學(xué)紅、黃學(xué)鋒、主要會審人修改范立青、李錚、林戈、盧少明（23位）來自全國31個省、直轄市、自治區(qū)的110會審會議2012.2生殖醫(yī)學(xué)及婦產(chǎn)科專家及醫(yī)師參加了函審。

61位專家完全同意征求意見稿，同意送審。全國范圍內(nèi)函審2012.349位函審專家對本標(biāo)準(zhǔn)提供了176條寶貴意見。起草專家對意見進(jìn)行逐條提交送審稿討論修改并給予詳細(xì)回答。第7頁/共44頁8標(biāo)準(zhǔn)是疾病診斷的最低門檻★標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的診斷條件在臨床診斷中應(yīng)全部考慮但臨床診斷的確定并不只限于標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的的診斷條件，可以根據(jù)患者情況酌情增加相應(yīng)的輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行原則第8頁/共44頁9不孕（育)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀第9頁/共44頁10第10頁/共44頁11不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀術(shù)語和定義：不孕（育）癥Infertility

臨床妊娠Clinicalpregnancy規(guī)律性生活至少12個月（未避孕）妊娠的臨床征象未能得到臨床妊娠超聲檢查證實(shí)存在妊娠囊分為原發(fā)和繼發(fā)性不孕（育）包括異位妊娠本標(biāo)準(zhǔn)不包括流產(chǎn)內(nèi)容多個妊娠囊相當(dāng)于一次臨床妊娠

@定義內(nèi)容參考《ICMART＆WHO關(guān)于ART的術(shù)語定義》第11頁/共44頁12診斷步驟評估

三級評估特異病史、臨床表現(xiàn)明確具體病因（病因診斷）針對性輔助檢查二級診斷精液常規(guī)（男）、盆腔超聲病因分類：（病因分類）基礎(chǔ)內(nèi)分泌、輸卵管通暢度女性不孕癥排卵障礙盆腔因素男性不育癥不明原因性不孕癥一級評估病史采集（高?；颊咦R別）體格檢查識別有提示意義的病史、癥狀和體征

第12頁/共44頁13不孕（育）診斷分類概覽

女性不孕癥

排卵障礙下丘腦性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)垂體性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)不孕（育）卵巢性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)癥其他內(nèi)分泌性疾病

盆腔因素先天性畸形子宮頸畸形子宮體病變輸卵管及周圍病變子宮內(nèi)膜異位癥第13頁/共44頁14不孕（育）診斷分類概覽

先天異常

男性不育癥全身性因素生殖系統(tǒng)病變其它因素不明原因不孕癥隱形輸卵管因素潛在的卵子質(zhì)量異常受精障礙反復(fù)胚胎植入失敗免疫性因素未知的遺傳缺陷

第14頁/共44頁15診斷步驟評估---解讀

男女同時就診，男女分診

NICE指南：有不孕問題的夫婦應(yīng)同時就診，因?yàn)闄z查和治療的決策與夫婦雙方都有關(guān)（C級證據(jù)）四項(xiàng)基本檢查二級診斷評估中所規(guī)定的的四項(xiàng)輔助檢查應(yīng)為不孕就診的首選基本檢查建議基層醫(yī)療單位應(yīng)至少完成二級診斷評估，因?yàn)獒t(yī)療條件限制三級診斷有困難時可轉(zhuǎn)診至上級單位。第15頁/共44頁16不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

女性不孕癥第16頁/共44頁17女性不孕癥---病史采集第17頁/共44頁18女性不孕癥---體格檢查體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況身高、體重、脂肪分布特征、嗅覺、第二性征、甲狀腺情況雄激素過多體征（多毛、痤瘡等）黑棘皮征婦科雙合診/三合診檢查外陰、陰道、宮頸、子宮、附件區(qū)子宮直腸陷凹與雙宮骶韌帶處有無結(jié)節(jié)和觸痛下腹部有無包塊、壓痛和反跳痛第18頁/共44頁19女性不孕癥---體格檢查黑棘皮征雄激素過多第19頁/共44頁20

女性不孕癥---輔助檢查盆腔超聲推薦使用經(jīng)陰道超聲檢查內(nèi)容子宮情況（內(nèi)膜)

卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)評估卵巢外有無異常回聲第20頁/共44頁21女性不孕癥---輔助檢查卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)評估雙側(cè)總數(shù)≥9個且單側(cè)均少于12個正常需要復(fù)查并結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷單側(cè)≥12個多囊卵巢雙側(cè)總數(shù)＜5~7個卵巢功能減退第21頁/共44頁22女性不孕癥---輔助檢查子宮內(nèi)膜厚度和分型：子宮內(nèi)膜隨卵泡的發(fā)育逐漸增厚，一般成熟卵泡階段可達(dá)9mm。分型超聲表現(xiàn)出現(xiàn)時期A“三線征”清晰卵泡期B內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，三線依稀可見排卵期C內(nèi)膜呈高回聲征象黃體期第22頁/共44頁23女性不孕癥---輔助檢查

血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素測定（包括FSH、LH、PRL、E2、T、TSH）指標(biāo)異常表現(xiàn)臨床意義備注FSH＞12IU/L提示卵巢功能減退卵泡期E2水平隨卵泡的生長逐漸升高，卵泡成熟時可達(dá)300pg/ml。如果FSH、LH、E2三種激素水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵功能障礙。如果FSH和LH升高，伴E2水平下降，提示高促性腺激素性排卵功能障礙或卵巢功能減退＞40IU/L提示卵巢功能衰竭＜5IU/L提示低值LHLH/FSH≥2提示PCOS可能E2＞80pg/ml提示卵巢功能減退可能第23頁/共44頁24女性不孕癥---輔助檢查PRL≥25ng/dl提示高催乳素血癥需排除干擾因素后復(fù)查PRL；必要時行垂體CT或MRI掃描排除垂體腺瘤；高催乳素血癥伴有月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)、、卵泡發(fā)育異常、黃體功能不足時，可考慮為不孕的原因。應(yīng)去甲狀腺?？凭驮\，酌情檢查甲狀腺功能和超聲T≥本實(shí)驗(yàn)室正常值上界；≥本實(shí)驗(yàn)室正常值上界的2~2.5倍提示高雄激素血癥；提示卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤可能TSH超出本實(shí)驗(yàn)室正常值上界提示甲狀腺功能存在異常第24頁/共44頁25女性不孕癥---輔助檢查輸卵管通暢度檢查：X線下子宮輸卵管造影（HSG）：推薦首選；與腹腔鏡相比，創(chuàng)傷更少，對醫(yī)療資源的利用率更高（B級證據(jù)）。注意宮腔及腔壁形態(tài)；輸卵管走行、形態(tài)、位置；以及盆腔內(nèi)造影劑彌散情況。超聲下子宮輸卵管造影：除HSG外檢查輸卵管的另一選擇，但要求由相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行（A級證據(jù)）。腹腔鏡下通液：有盆腹腔疾病史的患者，可行腹腔鏡檢查及通液，以便同時評價其他盆腔疾病（如盆腔炎，既往異位妊娠史或子宮內(nèi)膜異位癥）（B級證據(jù)）。第25頁/共44頁26女性不孕癥---輔助檢查

其它檢查（針對性輔助檢查）：推薦：后半周期P測定、超聲監(jiān)測適用于月經(jīng)周期紊亂者的排卵功能評估月經(jīng)規(guī)則的女性，有排卵的可能性大（B級證據(jù)）不推薦：基礎(chǔ)體溫測定、性交后實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)體溫測定并不能可靠預(yù)測排卵，并不推薦用基礎(chǔ)體溫來證實(shí)排卵（B級證據(jù)）對不孕患者不推薦進(jìn)行宮頸粘液的性交后實(shí)驗(yàn)，因?yàn)檫@對能否妊娠沒有預(yù)測價值（A級證據(jù)）第26頁/共44頁27女性不孕癥---輔助檢查酌情：腹腔鏡/宮腔鏡檢查、其它影像學(xué)檢查（CT/MRI）宮腔鏡不作為常規(guī)檢查，主要用于影像學(xué)檢查提示宮腔內(nèi)存在異常者進(jìn)一步明確診斷，可與治療同時進(jìn)行。腹腔鏡不作為常規(guī)檢查，主要適用于有陽性體征，而影像學(xué)檢查無法確定病因，或有其它行腹腔鏡檢查或治療的適應(yīng)癥，或確立不明原因不孕癥診斷者。第27頁/共44頁28女性不孕癥分類診斷

女性不孕癥排卵障礙性盆腔因素不孕癥不孕癥第28頁/共44頁29女性不孕癥分類診斷---排卵障礙性不孕癥一級近期心理、進(jìn)食、體重改變史，近期環(huán)境或生活習(xí)慣改變史，全身性疾病史（如甲狀腺疾病、自身免疫性疾病），藥物治療史等有重要提示意義。二級月經(jīng)周期紊亂（周期≥35d或＜26d）或閉經(jīng)和排卵功能評估可診斷是否存在排卵障礙。三級對于確診為排卵功能障礙者，可結(jié)合特異性病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查（如卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)評估、血清基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平測定、顱腦CT/MRI檢查、遺傳學(xué)檢查等）明確病因。第29頁/共44頁30女性不孕癥分類診斷---盆腔因素不孕癥一級：生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手術(shù)史，傳染病史（如結(jié)核病、性傳播疾病),宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)用史，孕產(chǎn)史及并發(fā)癥史有重要提示意義。二級原發(fā)疾病的癥狀（包括盆腹腔痛、低熱、痛經(jīng)及伴隨癥狀等）、體征（主要指婦科雙合診/三合診檢查的異常發(fā)現(xiàn)）和輔助檢查（盆腔超聲和輸卵管通暢度檢查）可確定是否存在盆腔因素。三級對于存在盆腔因素的患者可通過有針對性的輔助檢查（如腹腔鏡/宮腔鏡、CT/MRI等）明確病因。第30頁/共44頁31不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀男性不育癥第31頁/共44頁32男性不育癥---病史采集第32頁/共44頁33男性不育癥---體格檢查體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況身高、體重、軀干肢體比例、血壓嗅覺、第二性征生殖系統(tǒng)檢查陰莖陰囊、睪丸、附睪、輸精管腫塊腹股溝區(qū)前列腺、精囊第33頁/共44頁34男性不育癥---輔助檢查精液分析精液分析是不孕最初評估的一部分，結(jié)果評價參考《世界衛(wèi)生組織人類精液檢驗(yàn)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》GPP需行2~3次精液分析，獲取基線數(shù)據(jù)，每次禁欲天數(shù)應(yīng)盡可能一致（B級證據(jù)）確診復(fù)查最好在初次檢查3個月后進(jìn)行，因?yàn)榫拥纳芍芷谑?個月。然而，如果肉眼可見精子少（無精子癥或重度少精子癥），應(yīng)盡早進(jìn)行復(fù)查GPP第34頁/共44頁35男性不育癥---輔助檢查第35頁/共44頁36男性不育癥---輔助檢查激素檢測生殖激素測定應(yīng)至少包括FSH和T。如果T降低應(yīng)復(fù)查，并進(jìn)一步檢測LH和PRL。如存在一下情況則需要做相關(guān)生殖激素測定：精子濃度低于10*10~6/ml性功能障礙其它提示內(nèi)分泌疾病的臨床表現(xiàn)第36頁/共44頁37男性不育癥---輔助檢查基礎(chǔ)生殖激素水平的臨床意義注：部分生精功能障礙患者可表現(xiàn)為FSH正常，但FSH升高可明確提示生精功能障礙。臨床意義FSHLHTPRL生精功能正常正常正常正常正常低促減低減低減低正常生精功能障礙升高/正常正常