婦科常見腫瘤診治指南

外陰癌概述高危因素HPV外陰慢性營養(yǎng)障礙STDVIN肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、免疫功能低下當(dāng)前1頁，總共53頁。外陰癌癥狀體征病理診斷活檢組織病理報告內(nèi)容浸潤深度組織學(xué)類型組織學(xué)分級生長方式及淋巴血管間隙受累輔助檢查宮頸涂片/HPV-DNA陰道鏡CT/MRI膀胱鏡、直腸鏡淋巴結(jié)穿刺當(dāng)前2頁，總共53頁。外陰癌當(dāng)前3頁，總共53頁。外陰癌-治療VIN處理VIN1觀察藥物治療VIN2/3表淺上皮局部切除激光氣化或部分切除（陰蒂及小陰唇受累）外陰皮膚切除術(shù)當(dāng)前4頁，總共53頁。外陰癌浸潤癌處理原則-首選手術(shù)，綜合治療，個體化治療手術(shù)放療術(shù)后放療術(shù)前放療單純放療化療新輔助化療術(shù)后補充治療放化療復(fù)發(fā)當(dāng)前5頁，總共53頁。外陰癌浸潤癌手術(shù)微小浸潤癌—擴(kuò)大局部切除術(shù)（widelocalexcision）神經(jīng)、血管侵犯—更廣泛切除通常不需要切除腹股溝淋巴結(jié)早期外陰癌—根治性局部切除術(shù)（radicallocalexcision）累及陰蒂，同時存在VIN病灶較大或病灶靠近尿道、肛門更廣泛手術(shù)術(shù)前輔助放療或同期放化療早期外陰癌—腹股溝、股淋巴結(jié)切除同側(cè)？雙側(cè)？清掃？僅切除增大淋巴結(jié)?切除大隱靜脈和闊筋膜？整塊切除？三切口？當(dāng)前6頁，總共53頁。早期外陰癌浸潤癌手術(shù)術(shù)后輔助治療腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移---盆腔和腹股溝區(qū)放療一處大轉(zhuǎn)移（>10mm）淋巴結(jié)囊外擴(kuò)散或LVSI(+)>=2處微小轉(zhuǎn)移原發(fā)病灶補充治療-外照射切緣陽性或手術(shù)切緣距腫瘤太近淋巴結(jié)癌栓當(dāng)前7頁，總共53頁。當(dāng)前8頁，總共53頁。晚期外陰癌浸潤癌處理任何治療前先了解腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)，外陰原發(fā)灶處理應(yīng)在腹股溝淋巴結(jié)切除之后未觸及可疑淋巴結(jié)—雙側(cè)腹股溝、股淋巴結(jié)切除觸及可疑淋巴結(jié)當(dāng)前9頁，總共53頁。當(dāng)前10頁，總共53頁。晚期外陰癌浸潤癌處理原發(fā)灶處理無法手術(shù)—根治性放化療當(dāng)前11頁，總共53頁。外陰黑色素瘤分期參照美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的分期系統(tǒng)治療原則同其他外陰惡性腫瘤，手術(shù)傾向于更為保守淋巴結(jié)切除的意義還有爭議術(shù)后輔助治療首選免疫治療，如卡介苗、alpha-干擾素12對化療不敏感，一般用于晚期姑息治療當(dāng)前12頁，總共53頁。外陰癌SLN外陰癌的SLN為腹股溝淋巴結(jié)，但并非全部為淺層淋巴結(jié)。Robetal（InternationalJouralofGynecologyoncology2007）報道約84%的SLN位于淺層淋巴結(jié)（內(nèi)側(cè)群和中間群），約16.1%的SLN位于深層淋巴結(jié)。當(dāng)前13頁，總共53頁。Robetal，2007當(dāng)前14頁，總共53頁。如何識別SLN

通過淋巴繪圖（lymphaticmapping）的方法來識別SLN。主要有以下三種方法：異舒泛藍(lán)（isosulfanblue）

活性藍(lán)染料注射

專利藍(lán)（patentblueviolet）亞甲藍(lán)（methyleneblue）

放射性活性物質(zhì)示蹤放射性99mTc標(biāo)記的膠體聯(lián)合示蹤法染料和放射性示蹤聯(lián)合當(dāng)前15頁，總共53頁。染料法：

術(shù)前5-15min注射染料,染料沿引流的淋巴管進(jìn)入SLN使其藍(lán)染，通過皮膚切口即可識別和摘除。操作簡單方便、容易掌握；費用低；無放射性風(fēng)險。但術(shù)中所需切口較大；SLN的檢出率相對低。當(dāng)前16頁，總共53頁。放射性示蹤法：

術(shù)前淋巴管閃爍造影（preoperativelymphoscintigraphy）手術(shù)前一天病灶部位注射99mTc行放射性同位素連續(xù)掃描,初步估計SLN及區(qū)域淋巴結(jié)的位置；術(shù)中淋巴閃爍造影（intraoperativelymphoscintigraphy）術(shù)前90-180min再次注射，術(shù)中用手持gamma探頭（handheldgammaprode）進(jìn)行探測，濃聚灶高于背景10倍的可認(rèn)為SLN，此法檢出率高、切口相對小。但操作相對麻煩，費用高。當(dāng)前17頁，總共53頁。聯(lián)合法：

兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)前一天行淋巴閃爍造影，術(shù)中病灶部位注射放射性Tc-99m和藍(lán)染料，聯(lián)合檢出SLN。為目前最常用的方法，檢出率可達(dá)100%。當(dāng)前18頁，總共53頁。一般將病灶平分成四個象限，每個象限的邊緣部位分別注射在病灶邊緣注射染料或示蹤劑后可顯示SLN當(dāng)前19頁，總共53頁。注射位置當(dāng)前20頁，總共53頁。術(shù)中顯示藍(lán)染的淋巴結(jié)當(dāng)前21頁，總共53頁。淋巴管閃爍造影當(dāng)前22頁，總共53頁。當(dāng)前23頁，總共53頁。作者方法病例數(shù)陽性率(%)陰性預(yù)測值Levenback（2001）BD5288100%Molpus（2001）ILS+BD1191100%Tavares（2001）ILS+BD15100100%Sliutz（2002）ILS+BD26100100%Boran（2003）ILS1010083%Moore（2003）ILS+BD21100100%Puig-Tintore（2003）ILS+BD2696100%Merisio（2005）ILS2010095%Louis-Sylvestre(2005)ILS+BD17100100%Vidal-Sicart（2007）ILS+BD7097NDNyberg(2007)ILS+BD25100100Rob（2007）BD1668.894%ILS+BD43100100%BD:bluedyemethodILS:intraoperativelymphoscintigraphy當(dāng)前24頁，總共53頁。SLN為區(qū)域淋巴引流的第一站

SLN陰性，區(qū)域淋巴結(jié)陽性的可能極低SLN陽性則應(yīng)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。SLN陰性，可否避免實施腹股溝淋巴結(jié)清掃，減少清掃帶來的并發(fā)癥。當(dāng)前25頁，總共53頁。Terada等（GynecolOncol2006）進(jìn)行了一項回顧性研究納入21名患者，平均年齡為72歲，分期均為T1期21名患者均接受淋巴管閃爍造影檢測SLN，行SLN活檢后進(jìn)行病理檢查；如SLN陰性，僅接受廣泛病灶切除術(shù)，如SLN陽性則加作LND。結(jié)果：SLN檢出率為100%，陰性預(yù)測值為100%；SLN陽性者為3/21（14%）。術(shù)后平均隨訪4.6（2-8）年，2人死于外陰癌（SLN陽性），3人死于老年性內(nèi)科疾病。SLN活檢陰性者無一例死于外陰癌、無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論：對于早期的外陰癌SND有意義。當(dāng)前26頁，總共53頁。Vidal-Sicart等（EurJNuclMedMolImaging2007）的一項前瞻性研究納入了70例患者（鱗癌62例，黑色素瘤18例），SLN的檢測均采用術(shù)前淋巴管閃爍造影+術(shù)中g(shù)amma探測器探測+染料注射法驗證組（validationgroup）：50人，均行SLND和LND(淋巴結(jié)清掃術(shù)），術(shù)后進(jìn)行淋巴結(jié)病理檢查，隨訪24個月。應(yīng)用組（applicationgroup）：20人，驗證組得到相應(yīng)結(jié)果后進(jìn)行。行SLND后立即進(jìn)行病理組織學(xué)檢查；如SLN陽性則行LND+外陰切除，如陰性僅行外陰切除。

當(dāng)前27頁，總共53頁。驗證組（SLND+LND）SLN檢出率為49/50（98%）SLN共94個，17個SLN呈陽性（5個微小轉(zhuǎn)移），來自16個患者，轉(zhuǎn)移率為33%（16/49）Non-SLN共508個，10個呈陽性，均來自SLN陽性的患者。所有SLN陰性者，其常規(guī)清掃后的淋巴結(jié)均為陰性。術(shù)后平均隨訪24個月，4例瘢痕處復(fù)發(fā)局部切除未再復(fù)發(fā)，1例因合并宮頸癌死亡。應(yīng)用組SLN檢出率為19/20（95%）SLN共38個，7名患者SLN呈陽性（5個微小轉(zhuǎn)移），轉(zhuǎn)移率為7/19（37%），這7名患者接受了LND。共獲得non-SLN84個，僅1個呈陽性。術(shù)后隨訪，有1名SLN陽性的黑色素瘤患者死亡，SLN陰性者未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。當(dāng)前28頁，總共53頁。適應(yīng)癥的選擇

前哨淋巴結(jié)活檢首先是一種診斷技術(shù)，并非每例患者都適用。其基本的適應(yīng)癥為：沒有臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)淋巴結(jié)可以完整切除原發(fā)病灶沒有累及尿道、肛門、陰道腫瘤周圍注射染料或示蹤劑簡單可行病灶直徑應(yīng)小于4cm當(dāng)前29頁，總共53頁。當(dāng)前30頁，總共53頁。小結(jié)關(guān)于該技術(shù)可行性的研究不斷增多，有限的資料提示，SLN檢測有助于指導(dǎo)早期外陰癌的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，施行個體化治療，減少常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥。關(guān)于SLND（SLNdetection）技術(shù)應(yīng)用的安全性和可行性目前還沒有大規(guī)模的臨床試驗證據(jù)。GOG和歐洲癌癥治療中心正在進(jìn)行有關(guān)外陰癌SLND安全性的國際多中心研究。Atpresent,weshouldconsiderSLNidentificationandbiopsyasanexperimentalprocedureinthetreatmentofvulvarcancer(Saito,IntJclinoncol,2007)當(dāng)前31頁，總共53頁。子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌宮頸上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織病理學(xué)ECCLEEP/CKE當(dāng)前32頁，總共53頁。子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變處理高危型HPV感染不伴宮頸病變—6月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)；1年后兩者CIN1觀察—陰道鏡檢查滿意者物理治療—伴有糜爛隨訪—6月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)；如無異常1年后細(xì)胞學(xué)+HPV。如細(xì)胞學(xué)>ASCUS或高危HPV陽性，陰道鏡CIN2/3觀察—限于妊娠期，每2-3月復(fù)查陰道鏡，產(chǎn)后6-8周重新評估LEEP或物理治療—CIN2陰道鏡檢查滿意宮頸錐切—CIN3隨訪—細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)+陰道鏡/3-6月；連續(xù)3次正常，1次/年治療前ECC當(dāng)前33頁，總共53頁。當(dāng)前34頁，總共53頁。子宮頸癌的手術(shù)治療手術(shù)治療原則僅限于早期病例Ib2-Iib期，新輔助化療后手術(shù)手術(shù)范圍一般不包括輸卵管和卵巢淋巴結(jié)切除范圍，一般不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)，髂總淋巴結(jié)陽性可清掃到腹主動脈旁淋巴結(jié)手術(shù)類型I型：筋膜外子宮切除II型：次廣泛子宮切除—切除1/2主、骶韌帶和部分陰道III型：廣泛子宮切除—靠盆壁切除主、骶韌帶和尚1/3陰道IV型：超廣泛子宮切除—從主、骶韌帶根部切除，1/2-2/3陰道V型：盆腔臟器廓清術(shù)絕經(jīng)前患者，卵巢正常，可保留雙側(cè)卵巢，陰道切除3cm以上可做陰道延長處理子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌當(dāng)前35頁，總共53頁。各期宮頸癌治療方案微小浸潤癌Ia1:沒有生育要求—筋膜外子宮切除有生育要求—錐切Ia2:沒有生育要求—次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除有生育要求—廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除大范圍錐切+盆腔淋巴結(jié)切除浸潤癌Ib1、IIa（<4cm）—手術(shù)或放療;有復(fù)發(fā)高危因素者術(shù)后同步放化療Ib2、IIa（>4cm）—NAC（PF,BIP,PVB）后手術(shù)或放療同步放化療Iib,III,IV期—初始治療為同步放化療IVa期—浸潤未達(dá)盆壁，特別是合并生殖道瘺，可選擇盆腔臟器廓清術(shù)當(dāng)前36頁，總共53頁。當(dāng)前37頁，總共53頁。當(dāng)前38頁，總共53頁。當(dāng)前39頁，總共53頁。宮頸癌治療的幾種特殊情況簡單子宮切除后宮頸癌盆腔和腹腔CT/MRI，胸部X線檢查Ia1期-隨訪Ia2期及以上，如切緣陽性/浸潤間質(zhì)深層/LVSI(+)盆腔外照射+同期化療廣泛宮頸旁組織切除+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)清掃宮頸癌合并妊娠必須及時處理胎兒可存活—剖宮產(chǎn)后按期別處理胎兒可存活—放化療，流產(chǎn)后按期別處理直接行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃終止妊娠后放療當(dāng)前40頁，總共53頁。子宮內(nèi)膜癌當(dāng)前41頁，總共53頁。子宮內(nèi)膜癌治療治療原則—手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素治療等綜合治療I期—分期手術(shù)切除范圍術(shù)中剖視，冰凍病理淋巴結(jié)切除切除指征淋巴結(jié)切除方式系統(tǒng)？取樣？腹腔鏡當(dāng)前42頁，總共53頁。子宮內(nèi)膜癌治療

當(dāng)前43頁，總共53頁。

當(dāng)前44頁，總共53頁。II期廣泛性子宮切除、雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除/取樣次廣泛子宮切除、雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除/取樣放療后筋膜外子宮切除、雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除/取樣III期手術(shù)、化療、放療等綜合治療IV期首選全身化療及激素治療子宮內(nèi)膜癌治療當(dāng)前45頁，總共53頁。放療單純放療術(shù)前輔助放療術(shù)后輔助放療—僅有Ic、G3患者獲益，對其他I期非高危組織學(xué)類型患者不主張術(shù)后輔助治療激素治療用于晚期及復(fù)發(fā)治療，至少用藥1-2年，延長無進(jìn)展生存，對生存率無影響I期患者術(shù)后不采用激素作為輔助治療化療用于高危因素及晚期、復(fù)發(fā)推薦方案CA、AP、CAP、TP子宮內(nèi)膜癌治療當(dāng)前46頁，總共53頁。特殊情況處理子宮切除后診斷為子宮內(nèi)膜癌G