抗凝藥物治療的評估與監(jiān)測

抗凝藥物治療的評估與監(jiān)測王旭鋒當前1頁，總共42頁。哪些病人治療涉及抗凝？房顫ACS腦梗塞DICVTE:DVT、PTECRRT血流動力學檢測技術圍手術期抗凝藥物的調整……當前2頁，總共42頁。重癥患者治療的新模式“監(jiān)測---治療---監(jiān)測---治療”滴定性的目標性治療通過連續(xù)性的監(jiān)測患者對治療的反應性，不斷調整治療方案，以達到治療目標當前3頁，總共42頁?？鼓哪繕诵灾委熢u估：需不需要抗凝治療？有無禁忌癥？抗凝治療的實施應用時機選擇藥物及劑量監(jiān)測治療效果：臨床及實驗室指標有無治療并發(fā)癥調整治療：動態(tài)連續(xù)治療目標WhoWhen:timingWhichWhatdoseHow?危重病人抗凝治療評估與實施當前4頁，總共42頁。內皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428當前5頁，總共42頁。血小板無法修復大損傷血小板體積小，凝聚速度慢血小板聚集早期是牢固的，之后變得疏松不穩(wěn)定血小板為凝血因子提供反應平臺初步止血繼發(fā)凝血當前6頁，總共42頁?？鼓幍姆N類間接凝血酶和間接Xa因子抑制劑：普通肝素與抗凝血酶結合低分子肝素，磺達肝葵鈉直接凝血酶和直接Xa因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奧米沙班水蛭素、比伐盧定阿加曲班（諾保思泰）維生素K抑制劑華法林當前7頁，總共42頁。肝素起效快，抗凝作用強需要嚴格監(jiān)測凝血指標主要副作用：出血（約5-20%）肝素誘發(fā)血小板減少綜合癥（HIT）（約5-10%）監(jiān)測指標激活的部分凝血活酶時間（APTT）:延長1.5~2.5倍活化凝血時間（ACT）：在體外循環(huán)中360-450’抗凝血酶（AT：A）BPC當前8頁，總共42頁。根據(jù)APTT結果調整靜脈肝素劑量的方法最初24h每4-6h測定，達到穩(wěn)定水平后，每天測定過量可用魚精蛋白中和當前9頁，總共42頁。低分子肝素（LMWH）按體重給藥一般不需要檢測APTT和調整劑量過度肥胖孕婦出血風險高腎功能不全（Ccr＜30ml/min)

用量大5~7天內無需監(jiān)測BPC檢測血漿抗Xa因子活性(0.5-1.5U/ml)當前10頁，總共42頁?？诜鼓齽┤A法林需要長期抗凝治療患者的最常用藥物，包括VTE的預防、房顫血栓栓塞的預防、瓣膜病、人工瓣膜置換術和心腔內血栓形成等血漿凝血酶原時間（PT）：正常對照的1.5~2.5倍國際標準化比率（INR）：2.0~3.0達到治療水平前，每日測定INR；其后2周每周監(jiān)測2～3次，若行長期治療，約每4周測定INR作用能被vitk1拮抗

當前11頁，總共42頁。直接凝血酶抑制劑（DTI）不但滅活血液中游離狀態(tài)的凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白結合了的凝血酶。

不與血漿蛋白結合，血漿蛋白的種類、濃度不影響他的活性，抗凝效果不會因患者的不同發(fā)生變化，對凝血功能監(jiān)測要求不高不會引起血小板減少是目前治療HIT的首選藥物當前12頁，總共42頁。幾種抗凝劑特性比較

肝素LMWH阿加曲班水蛭素

抑制凝血酶間接間接直接直接分子量約12000500509700結合速度快慢快慢結合方式不可逆不可逆可逆不可逆作用強度+++＋++++劑量反應曲線很快緩慢緩慢緩慢半衰期受量影響110分15-30分?抑制栓中凝血酶00+++±抗栓作用+++++++++出血傾向++++++++血栓與止血學2007當前13頁，總共42頁。DVT及PTE的抗凝治療當前14頁，總共42頁。DVT預防靜脈血液瘀滯靜脈系統(tǒng)內皮損傷血液高凝狀態(tài)

高齡、既往DVT病史或DVT家族史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、膿毒癥、急性生理和慢性健康評分?Ⅱ（APACHE?Ⅱ）>12分、手術（尤其急診手術）、轉入ICU前住院時間長、制動、機械通氣、留置中心靜脈（尤其股靜脈）導管、血液凈化治療、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應用縮血管藥物、輸注血小板和血栓預防失敗

強調預防！一般預防機械預防藥物預防當前15頁，總共42頁。DVT預防對于存在高出血風險的ICU病人，應采用機械方法預防DVT（推薦級別：1B）一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法（推薦級別：1C）對于存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU病人，應采用LMWH或UFH預防（推薦級別：1A

）對于存在DVT高風險的ICU病人，宜采用LMWH預防（推薦級別：2B）在應用UFH的過程中發(fā)生不能解釋的血小板計數(shù)下降>50%時，應該考慮病人是否發(fā)生HIT。如是，應停止應用UFH。如果必須應用抗凝的病人，可以應用非肝素制劑如達那肝素、重組水蛭素和阿加曲班華法林是是DVT長期抗凝治療的主要藥物，不用于ICU病人急性期DVT的預防。

ICU病人深靜脈血栓形成預防指南-2009當前16頁，總共42頁。DVT預防CriticallyIllPatientsIncriticallyillpatients,wesuggestagainstroutineultrasoundscreeningforDVT(Grade2C).Forcriticallyillpatients,wesuggestusingLMWHorLDUHthromboprophylaxisovernoprophylaxis(Grade2C).Forcriticallyillpatientswhoarebleeding,orareathighriskformajorbleeding,wesuggestmechanicalthromboprophylaxiswithGCS(Grade2C)orIPC(Grade2C)untilthebleedingriskdecreases,ratherthannomechanicalthromboprophylaxis.Whenbleedingriskdecreases,wesuggestthatpharmacologicthromboprophylaxisbesubstitutedformechanicalthromboprophylaxis(Grade2C).當前17頁，總共42頁。DVT抗凝治療抗凝治療是最基本的治療手段適應證：（1）臨床表現(xiàn)和實驗室檢查一旦懷疑VTE，應立即使用肝素抗凝治療，而不能待確定診斷（2）已確診的靜脈血栓形成禁忌證：嚴重出血素質、嚴重肝腎功能不全、惡性高血壓、兩周內曾行大手術尤其顱內或眼科手術、近2～3個月曾發(fā)生腦出血及高度過敏的人起始應用UFH或LMWH，序貫華法林3～6個月，并須根據(jù)國際標準化比值（INR）調節(jié)華法林的劑量當前18頁，總共42頁。DVT抗凝治療

抗凝治療的療程對有癥狀的小腿DVT，療程6～12周左右由于術后或某些內科疾病，導致的下肢近端DVT，在危險因素去除后再繼續(xù)抗凝3～6個月沒有明確原因的（特發(fā)性）DVT，療程需6個月或更長復發(fā)性DVT，或危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后均應終身抗凝當前19頁，總共42頁。PTE的治療流程溶栓期間勿同時抗凝。溶栓治療結束后，監(jiān)測APTT，當其低于正常值2倍，應重新開始規(guī)范抗凝治療確診PTE抗凝禁忌無抗凝禁忌抗凝治療是否血流動力學不穩(wěn)定液體治療、升壓溶栓禁忌考慮外科手術無溶栓禁忌溶栓治療心臟超聲顯示右心功能不全下腔靜脈濾器抗凝治療安全時，予抗凝并考慮解除濾器是否考慮當前20頁，總共42頁。PTE的抗凝治療適應證：不伴肺動脈高壓及血流動力學障礙的急性PTE和非近端肢體DVT，對于臨床或實驗室檢查高度疑診PTE而尚無確診者，或已經(jīng)確診DVT但尚未治療者，如無抗凝治療禁忌證，均應立即開始抗凝治療，同時進行下一步的確診檢查禁忌證：活動性岀血、凝血機制障礙、血小板減少、嚴重的未控制的高血壓、嚴重肝腎功能不全及近期手術史、妊娠頭3個月以及產(chǎn)前6周、亞急性細菌性心內膜炎、心包滲出、動脈瘤當確診有急性PTE時，上述情況大多數(shù)屬于相對禁忌證當前21頁，總共42頁。VTE肝素抗凝劑量當前22頁，總共42頁。DIC的抗凝治療當前23頁，總共42頁。DIC來自或引發(fā)微血管損傷，嚴重時將導致器官衰竭對凝血的影響是從高凝開始，持續(xù)的高凝造成凝血物質耗竭，發(fā)生血液低凝被稱作“消耗性凝血病”實驗室指標：凝血因子減少：BPC、Fig、出凝血時間繼發(fā)纖溶：FDP、D二聚體、3P實驗當前24頁，總共42頁。DIC的治療去除病因及誘因---最根本有效的治療抗凝治療---阻斷病理過程補充被消耗的凝血物質：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原DIC時存在纖溶亢進的證據(jù)，但不主張進行抗纖溶的治療，因為與大量產(chǎn)生的纖維蛋白血栓相比，患者的纖溶能力實際上不足臟器功能支持評估實驗室指標并調整治療方案當前25頁，總共42頁。DIC抗凝治療原則：早期應用，療程足肝素仍是首選近年主張低劑量：成人6000-12000U/d，約300-600U/h，連續(xù)靜滴，直至DIC完全控制常規(guī)檢測APTT，維持其在正常對照倍每8h復查實驗室指標，評估療效并調整治療方案DICresultsin

microvascularthrombosis,hypoperfusion,andsubsequentmultipleorganfailureanddeath

當前26頁，總共42頁。彌散性血管內凝血診斷與治療中國專家共識(2012年版)

中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組2011SISET意大利彌散性血管內凝血診斷和治療指南

意大利血瘀血栓學會(SISET,ItalianSocietyforHaemostasisandThrombosis)2009BCSH彌散性血管內凝血的診斷和治療指南英國血液學標準委員會(BCSH,BritishCommitteeforStandardsinHaematology)2009日本彌散性血管內凝血治療專家共識

2001ISTH科學與標準委員會通信：對彌散性血管內凝血的定義、臨床與實驗室標準及評分系統(tǒng)的意見

國際血栓與止血學會(ISTH,InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis)當前27頁，總共42頁。ISTH評分當前28頁，總共42頁。當前29頁，總共42頁。DIC抗凝治療在血栓形成為主要矛盾的DIC患者，如動脈或靜脈血栓形成，末端缺血所致的暴發(fā)性紫癜或皮膚血管梗死等應使用治療劑量肝素在血栓與出血危險共存的患者，應連續(xù)輸注UFH10U/kg.h在重癥或無出血的DIC患者，推薦使用預防劑量的UFH或LMWH，以預防靜脈血栓形成當前30頁，總共42頁。Diagnosisandtreatmentofdisseminatedintravascularcoagulation:GuidelinesoftheItalianSocietyforHaemostasisandThrombosis(SISET)InpatientswithDICwedonotsuggesttheuseofunfractionatedheparin(UFH)exceptforthromboembolicprophylaxisinpatientsathighriskwhodonothaveactivebleeding(gradeD)InpatientswithDICwedonotsuggesttheuseoflow-molecularweightheparin(LMWH)exceptforthromboembolicprophylaxisinpatientsathighriskwhodonothaveactivebleeding(gradeD)DIC抗凝治療當前31頁，總共42頁。DIC抗凝治療DIC的抗凝治療應在處理基礎疾病的前提下，與凝血因子補充同步進行臨床上常用的抗凝藥物為肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素，一般連用3～5d。適應證：DIC早期(高凝期)血小板及凝血因子呈進行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)(如器官功能衰竭)明顯者消耗性低凝期但病因短期內不能去除者，在補充凝血因子情況下使用除外原發(fā)病因素，頑固性休克不能糾正者禁忌證：手術后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者近期有嚴重的活動性出血蛇毒所致DIC嚴重凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進者當前32頁，總共42頁。DIC抗凝出血血栓形成小劑量肝素（5-10U/kg.h）高凝當前33頁，總共42頁。CRRT的抗凝當前34頁，總共42頁。CRRT抗凝策略

評估無出血風險有出血風險高出血風險

策略監(jiān)測全身抗凝：肝素/低分子肝素局部抗凝肝素/魚精蛋白枸櫞酸/鈣劑無抗凝當前35頁，總共42頁。全身抗凝普通肝素

CVVH:負荷劑量1000～3000IU靜注，維持劑量5～15IU/kg.h

血液灌流：負荷劑量3000～6000IU靜注，維持劑量10～20IU/kg.h

每4～6h監(jiān)測APTT，據(jù)此調整普通肝素用量一般將APTT維持在正常值的2倍左右低分子肝素首次5～25IU/kg，持續(xù)靜脈維持量5～10IU/kg.h，有條件檢測抗Xa活性，需維持在當前36頁，總共42頁。局部抗凝普通肝素法在濾器前持續(xù)輸注普通肝素，并在濾器后以1mg魚精蛋白比100～130U普通肝素的比例持續(xù)輸注魚精蛋白中和肝素，并根據(jù)ACT監(jiān)測調整用量檸檬酸鹽法一般采用檸檬酸三鈉溶液，以40～60mmol/h濾器前輸入，同時在濾器后補充氯化鈣或葡萄糖酸鈣溶液，根據(jù)濾器后血液的離子鈣濃度監(jiān)測決定鈣溶液用量，將濾器后離子鈣濃度保持在0.3～0.4mmol/L，血清離子鈣維持于0.9～1.2mm