推廣高血壓防治指南加強(qiáng)社區(qū)高血壓管理與評(píng)估課件

推廣高血壓防治指南

加強(qiáng)社區(qū)高血壓管理與評(píng)估1目錄實(shí)施高血壓社區(qū)規(guī)范化管理推廣基層高血壓防治指南加強(qiáng)高血壓社區(qū)管理與評(píng)估2開展全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理完成試點(diǎn)與推廣實(shí)施技術(shù)路線與項(xiàng)目成效3目的推廣普及高血壓防治技術(shù)；開展社區(qū)高血壓規(guī)范化治療；推動(dòng)全國(guó)高血壓人群防治。

4技術(shù)路線在全國(guó)范圍選取100個(gè)區(qū)縣級(jí)行政區(qū)劃項(xiàng)目點(diǎn)對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行高血壓防治規(guī)范化技術(shù)培訓(xùn)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生對(duì)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理觀察記錄每名患者管理治療至少1年監(jiān)測(cè)心血管事件的逐年發(fā)生率評(píng)價(jià)控制高血壓的防治效果6基層培訓(xùn)培訓(xùn)教材教學(xué)幻燈7管理流程居民高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療2個(gè)月一次血壓、體重、RF等高危（三級(jí)管理）立即開始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回9試點(diǎn)與擴(kuò)大試點(diǎn)2005年首先在浙江城鎮(zhèn)社區(qū)、黑龍江企業(yè)功能社區(qū)和甘肅西部地區(qū)試點(diǎn)，取得初步成效后，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流等活動(dòng)，2006年開始在全國(guó)十個(gè)省市擴(kuò)大試點(diǎn)。甘肅黑龍江浙江10推廣實(shí)施全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目已在全國(guó)22個(gè)省市開展工作，管理47萬(wàn)高血壓患者。河南青海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺(tái)灣11項(xiàng)目成效直接培訓(xùn)2000多個(gè)基層機(jī)構(gòu)7000名社區(qū)醫(yī)生，二級(jí)培訓(xùn)22000名；共管理47萬(wàn)高血壓病人；浙江、甘肅、江蘇、河北等管理一年的11萬(wàn)人統(tǒng)計(jì)，血壓控制率從基線時(shí)的22%提高到71%；走訪社區(qū)/鄉(xiāng)村近百家了解基層及用藥情況為基層防治指南制定提供依據(jù)和參考。12管理人群血壓達(dá)標(biāo)率基線時(shí)血壓控制率22%13全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)2006年以來(lái)，項(xiàng)目工作通過(guò)連續(xù)五屆的年度全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)活動(dòng)，推廣全國(guó)各地的高血壓社區(qū)規(guī)范化管理經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)經(jīng)驗(yàn)交流、專題報(bào)告、學(xué)術(shù)研討等形式，總結(jié)交流全國(guó)各地的高血壓和心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)，開展以社區(qū)為平臺(tái)，以高血壓控制為切入點(diǎn)的社區(qū)人群心血管病綜合防治。

14基層指南出臺(tái)背景高血壓防治技術(shù)成熟，但在社區(qū)和人群實(shí)施中存在轉(zhuǎn)換速度慢問(wèn)題；基層防治人員迫切需要有一部簡(jiǎn)明實(shí)用的工作手冊(cè)或是技術(shù)指南；衛(wèi)生部主管領(lǐng)導(dǎo)希望規(guī)范化管理項(xiàng)目能有更好的技術(shù)產(chǎn)出。16制訂《中國(guó)高血壓防治指南》（基層版）為促進(jìn)高血壓社區(qū)防治，將高血壓防治由點(diǎn)及面推廣實(shí)施，非常需要有一部為基層社區(qū)醫(yī)生量身定制的適宜的防治指南。受衛(wèi)生部疾控局委托，組織國(guó)內(nèi)高血壓防治領(lǐng)域的專家編寫《中國(guó)高血壓防治指南》（基層版），于2009年12月25日由人民衛(wèi)生出版社正式出版發(fā)行。17燎原計(jì)劃正式啟動(dòng)為促進(jìn)基層指南的全國(guó)推廣實(shí)施，全面啟動(dòng)燎原計(jì)劃，于2010年1月8日邀請(qǐng)全國(guó)各省市衛(wèi)生廳、CDC領(lǐng)導(dǎo)和全國(guó)各地的心血管病防治專家150人參加的基層指南宣傳推廣啟動(dòng)會(huì)。19燎原計(jì)劃高血壓防治的根本出路在基層，尤其是在廣大的農(nóng)村地區(qū)。“燎原計(jì)劃”的實(shí)施旨在使基層指南宣傳推廣落到實(shí)處，真正使有效的技術(shù)規(guī)范“落地生根”，指導(dǎo)和規(guī)范社區(qū)高血壓防控與規(guī)范管理工作，全面提高基層醫(yī)生高血壓防治知識(shí)和技能，促進(jìn)社區(qū)人群高血壓防治和新醫(yī)改有關(guān)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范的實(shí)施。20燎原計(jì)劃燎原計(jì)劃將依據(jù)行政區(qū)域規(guī)劃，開展全國(guó)師資培訓(xùn)、省市級(jí)專家培訓(xùn)和縣市級(jí)基層醫(yī)生培訓(xùn)。分級(jí)培訓(xùn)落實(shí)到基層，爭(zhēng)取3年內(nèi)完成全國(guó)大部分社區(qū)醫(yī)生和部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)工作。國(guó)家心血管病中心負(fù)責(zé)燎原計(jì)劃的全國(guó)組織協(xié)調(diào)和考核評(píng)估工作，各級(jí)政府在燎原計(jì)劃行動(dòng)中起主導(dǎo)作用，充分發(fā)揮各地學(xué)會(huì)和醫(yī)療單位的積極作用。鼓勵(lì)企業(yè)積極參與和支持指南的推廣，積極發(fā)揮媒體的宣傳作用，普及高血壓防治知識(shí)和技能。21目錄實(shí)施高血壓社區(qū)規(guī)范化管理推廣基層高血壓防治指南加強(qiáng)高血壓社區(qū)管理與評(píng)估22社區(qū)高血壓分級(jí)管理NCCD以血壓分級(jí)為基礎(chǔ)——初級(jí)規(guī)范管理以心血管危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)——簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層中級(jí)規(guī)范管理以心血管總危險(xiǎn)控制為基礎(chǔ)——標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)分層高級(jí)規(guī)范管理23年度評(píng)估與管理級(jí)別調(diào)整NCCD社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)每年對(duì)分級(jí)管理的患者進(jìn)行年度評(píng)估。根據(jù)隨訪記錄情況（血壓控制情況和危險(xiǎn)因素變化等）確定新的管理級(jí)別。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者，出現(xiàn)病情變化、發(fā)生高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估，重新確定管理級(jí)別，并按照新的級(jí)別管理要求進(jìn)行隨訪管理24高血壓防治信息化管理NCCD利用電腦網(wǎng)絡(luò)（如互聯(lián)網(wǎng)）開展高血壓防治信息化管理是做好社區(qū)慢性病防治工作的必要條件；在居民健康檔案的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化高血壓病歷檔案，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行高血壓患者的隨訪管理、數(shù)據(jù)管理和評(píng)估管理。26高血壓防治考核評(píng)估NCCD1、主要由衛(wèi)生行政主管部門組織開展年度考核評(píng)估；2、按照分級(jí)管理要求，對(duì)高血壓病人與群體進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的考核評(píng)估；3、考核評(píng)估可分層次進(jìn)行：省市級(jí)（區(qū)縣級(jí)）城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（鄉(xiāng)村衛(wèi)生室）責(zé)任醫(yī)師27基本考核指標(biāo)NCCD1、管理率2、規(guī)范管理率3、管理人群血壓控制率29管理率NCCD定義：指基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例計(jì)算公式：管理率=已管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)鼐用衿詹?、抽樣調(diào)查或社區(qū)診斷獲得，也可選用本省及國(guó)家近期高血壓患病率指標(biāo)）30規(guī)范管理率NCCD定義：指實(shí)施分級(jí)規(guī)范管理的高血壓患者（進(jìn)行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者）人數(shù)占年度登記管理高血壓患者人數(shù)的比例（1年中堅(jiān)持治療并完成規(guī)范要求的隨訪次數(shù)達(dá)70%以上的，即視為規(guī)范管理）計(jì)算公式：規(guī)范管理率=規(guī)范管理高血壓患者人數(shù)/年度管理高血壓患者人數(shù)×100%31管理人群高血壓控制率NCCD定義：指接受管理的高血壓患者中血壓達(dá)標(biāo)的人數(shù)占管理高血壓患者人數(shù)的比例計(jì)算公式：管理人群高血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理的高血壓人數(shù)×100%高血壓控制達(dá)標(biāo)一般是指收縮壓＜140和舒張壓＜90mmHg；鼓勵(lì)應(yīng)用指南達(dá)標(biāo)值進(jìn)行分類達(dá)標(biāo)。32時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)與時(shí)期達(dá)標(biāo)NCCD血壓達(dá)標(biāo)可分為時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)和時(shí)期達(dá)標(biāo)二種評(píng)估方法：時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)：指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90mmHg以下（注意同時(shí)點(diǎn)比較）；時(shí)期達(dá)標(biāo)：指選定時(shí)期（一般選用1年）不同時(shí)段測(cè)量的血壓值，同一病人70%以上血壓值控制在140/90mmHg以下。33人群防治“三率”指標(biāo)NCCD高血壓知曉率高血壓治療率高血壓控制率34高血壓知曉率NCCD定義：指轄區(qū)居民診斷為高血壓的患者中知曉自己患高血壓者的比率。計(jì)算公式：高血壓知曉率=知道自己患高血壓的人數(shù)/被診斷的患高血壓的總?cè)藬?shù)×100%35高血壓治療（服藥）率NCCD定義：指高血壓患者中近二周在服藥的人數(shù)占整個(gè)轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例。計(jì)算公式：高血壓治療率=近二周在服用高血壓藥物的人數(shù)/被調(diào)查者中患高血壓的總?cè)藬?shù)×100%36高血壓控制率NCCD定義：指血壓控制達(dá)標(biāo)的高血壓患者人數(shù)占整個(gè)轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例計(jì)算公式：高血壓控制率=血壓已經(jīng)達(dá)標(biāo)的人數(shù)/被調(diào)查者中患高血壓的總?cè)藬?shù)×100%37計(jì)算范例（1）NCCD某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)共有成年居民1萬(wàn)人，全面普查體檢查出高血壓（包括正在服用抗高血壓藥物者）2000例，其中1000人在檢查時(shí)知道自己患高血壓，500人在二周內(nèi)正在服用抗高血壓藥物治療，高血壓患者檢查時(shí)測(cè)量血壓在140/90mmHg以下者有400人。計(jì)算該社區(qū)人群高血壓知曉率為50%（1000/2000）；高血壓服藥率25%（500/2000）；高血壓控制率20%（400/2000）。

38計(jì)算范例（2