消化道出血張偉維

總綱病情簡介病理生理治療要點臨床表現(xiàn)思考當前1頁，總共79頁。病例介紹安萬珍女，73歲，患者因“反復(fù)黑便7年余，心悸、乏力3天”于2014年4月6日11：59入院?；颊哂薪?年余無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)黑便，伴有頭暈、心悸、乏力，曾在安醫(yī)就診考慮小腸出血，予多次輸血等支持對癥后癥狀緩解，近3天患者心悸、乏力癥狀再發(fā)，無嘔血黑便，為求進一步診治，遂入我院，門診擬“消化道出血”收住消化科。病程中患者有納差，無惡心嘔吐，無嘔血，有頭暈、心悸、乏力，無暈厥及意識障礙，近期無體重下降史。體格檢查：T36.5℃P78次/分R20次/分BP124/64mmHg。神志清楚，慢性病容，發(fā)育正常，重度貧血貌，營養(yǎng)中等。當前2頁，總共79頁。輔助檢查：2007年7月安醫(yī)附院小腸鏡檢查示回腸末端及中段毛細血管擴張癥可能。2013年12月我院心電圖示室性早搏，房性早搏，ST異常;頭顱CT示1.多發(fā)性腦梗塞，2.腦退行性改變;胸部CT示1.兩上肺少許纖維性病灶，3.兩側(cè)胸腔少量積液;血常規(guī)-2013/12/13:血紅蛋白25.5g/L↓;白細胞2.00*10^9/L↓;血小板198.0*10^9/L凝血檢查示:活化部分凝血活酶時間21.08S↓;凝血酶原時間17.29S↑。初步診斷：消化道出血，重度貧血，小腸毛細血管擴張癥？診療措施：1.予抑酸、補液等支持對癥處理。2.急診血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖檢查，完善尿糞常規(guī)、大肝功、血糖、乙肝五項、腫瘤三項、胸腹部CT等檢查。病例介紹當前3頁，總共79頁。患者4月6日12：43患者復(fù)查血常規(guī)-2014/04/06:紅細胞壓積8.90%↓;血紅蛋白23.0g/L↓;白細胞1.60*10^9/L↓;有重度貧血，予通知病重，并申請紅細胞懸液2U輸注，繼觀。

患者有重度貧血，17：26予輸注O型RHD陽性紅細胞懸液過程中出現(xiàn)畏寒、胸悶，無胸痛、皮疹，予地塞米松、呋塞米等應(yīng)用后患者癥狀緩解不明顯，請呼吸科科會診，建議急查BNP、血氣，予以甲強龍應(yīng)用，建議血液科會診，監(jiān)測生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，醫(yī)囑擬執(zhí)行。4月7日0：22患者畏寒、胸悶，無胸痛、皮疹，予請相關(guān)科室會診，并給予相關(guān)藥物處理后患者癥狀緩解不明顯，請我科會診后，經(jīng)患者家屬同意，轉(zhuǎn)入我科進一步監(jiān)護治療。病程當前4頁，總共79頁。目前診斷：上消化道出血小腸毛細血管擴張貧血(極重度)目前情況：患者神志清楚，呼吸稍促，訴胸悶。重度貧血貌，入科后給予重癥監(jiān)護，監(jiān)測各項生命體征，血氣分析提示：PH7.299PCO232.1mmHgPO274mmHgBE-11mmol/l，提示代酸。治療上給予吸氧，保持氣道通暢，解痙平喘，抑酸，抗感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥支持治療，并復(fù)查血常規(guī)、生化，完善尿常規(guī)等檢查。患者一般情況差，病情危重，下病危通知，積極與家屬溝通病情。4月8日

21：00患者復(fù)查血常規(guī)示:紅細胞壓積19.1%↓;血紅蛋白41.0g/L↓;紅細胞2.90*10^12/L↓;白細胞16.17*10^9/L↑;輸血糾正貧血，申請輸洗滌紅細胞1U；19：00開始輸注，至21:00點結(jié)束，無心慌、胸悶、發(fā)熱、皮疹、尿色改變、抽搐等不良反應(yīng)，無輸血反應(yīng)。4月9日

9：37患者家屬要求轉(zhuǎn)回消化科繼續(xù)診治。病程當前5頁，總共79頁。消化道出血定義

消化道以屈氏韌帶（theligamentofTraitz）為界，其上的消化道出血稱上消化道出血其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道短時間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acutemassivebleeding)，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可危及生命。當前6頁，總共79頁。上消化道出血下消化道出血當前7頁，總共79頁。

上消化道出血

系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血胃肝膽胰腺食管十二指腸當前8頁，總共79頁。下消化道出血下消化道出血常表現(xiàn)為便血小腸結(jié)腸直腸肛管當前9頁，總共79頁。

上消化道出血Uppergastrointestinalhemorrhage

下消化道出血

lowergastrointestinalhemorrhage當前10頁，總共79頁。上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。當前11頁，總共79頁。

一、病因一、上消化道疾病二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。三、上消化道鄰近器官或組織的疾病四、全身性疾病

當前12頁，總共79頁。

一、上消化道疾病食管疾病胃十二指腸疾病當前13頁，總共79頁。

食管潰瘍食管炎當前14頁，總共79頁。食管癌食管異物損傷當前15頁，總共79頁。十二指腸球部潰瘍出血當前16頁，總共79頁。胃角潰瘍胃體潰瘍射血當前17頁，總共79頁。十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對吻潰瘍當前18頁，總共79頁。十二指腸降部潰瘍出血當前19頁，總共79頁。胃

癌當前20頁，總共79頁。胃息肉胃平滑肌瘤當前21頁，總共79頁。急性胃粘膜病變胃毛細血管擴張癥當前22頁，總共79頁。十二指腸炎鉤蟲病當前23頁，總共79頁。二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。

當前24頁，總共79頁。食管靜脈曲張當前25頁，總共79頁。胃底靜脈曲張當前26頁，總共79頁。門脈高壓性胃病當前27頁，總共79頁。三、上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管當前28頁，總共79頁。四、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷當前29頁，總共79頁。Clinicalpresentation二、臨床表現(xiàn)當前30頁，總共79頁。

1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。當前31頁，總共79頁。2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等。當前32頁，總共79頁。

嘔血多呈咖啡色血紅素胃酸正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵腸內(nèi)硫化物硫化鐵當前33頁，總共79頁。

注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。當前34頁，總共79頁。

3、血像變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑當前35頁，總共79頁。

4、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3~5天5、腸源性氮質(zhì)血癥3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變→腎衰竭當前36頁，總共79頁。

三、診斷與鑒別診斷

Diagnosisanddifferentialdiagnosis當前37頁，總共79頁。（一）上消化道出血診斷的確立

1、診斷根據(jù)

（1）嘔血、黑糞

（2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（3）嘔吐物或黑糞隱血試驗強陽性（4）Hb↓、RBC↓當前38頁，總共79頁。2、鑒別診斷

（1）排除消化道出血以外的因素①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③藥物、食物引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。當前39頁，總共79頁。

（2）上消化道大量出血的早期識別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。（3）區(qū)分上消化道出血與下消化道出血當前40頁，總共79頁。

（二）出血量的估計1、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（＋）黑糞嘔血全身癥狀周圍循環(huán)衰竭>1000ml>400~500ml>250~300ml/次>50~100ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量當前41頁，總共79頁。２、根據(jù)Bp、P動態(tài)觀察３、根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況４、體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>100次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表現(xiàn)示嚴重大量出血，需積極搶救。５、Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血，且受出血前有無貧血的影響。當前42頁，總共79頁。（三）出血是否停止的判斷生命體征（心率，血壓）大便情況腸鳴音全血分析當前43頁，總共79頁。（四）出血的病因診斷上腹痛NSAID服用史或應(yīng)激史肝炎、血吸蟲、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出現(xiàn)厭食、消瘦當前44頁，總共79頁?？紤]繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，色澤黑亮，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；當前45頁，總共79頁。③血紅蛋濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。當前46頁，總共79頁。

實

驗

室

檢

查當前47頁，總共79頁。（一）胃鏡檢查

是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法多主張檢查在出血后24~48小時內(nèi)進行，稱急診胃鏡檢查可同時進行內(nèi)鏡止血治療急診胃鏡檢查前所做的準備當前48頁，總共79頁。（二）X線鋇餐檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進行胃鏡檢查者對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值檢查一般在出血停止數(shù)天后進行當前49頁，總共79頁。（三）其它檢查

選擇性動脈造影、放射性核素99m锝標記紅細胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進行介入治療

當前50頁，總共79頁。治

療當前51頁，總共79頁。

一、一般急救措施應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。禁食。嚴密監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。當前52頁，總共79頁。二、積極補充血容量

立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補充血容量。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。當前53頁，總共79頁。緊急輸血指征：①病人改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②心率大于120次/min或（及）收縮壓低于12KPa即90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）；③血紅蛋白低于7g/L或紅細胞壓積低于25%。當前54頁，總共79頁。三、止血措施

（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

(1)藥物治療：垂體后葉素、生長抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血機制的藥物(2)氣囊壓迫術(shù)：三腔管，壓迫總時間不宜超過24小時當前55頁，總共79頁。(3)內(nèi)鏡治療：活動性出血者，內(nèi)鏡下注射硬化劑止血；已無活動性出血，套扎。(4)急癥手術(shù)：出血不止，患者肝臟儲備功能為Child-pughA級者可行斷流術(shù)。(5)介入治療：TIPS當前56頁，總共79頁。(6)預(yù)防再出血：

食管靜脈曲張出血者可用內(nèi)鏡治療，首選套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射；

藥物治療：β受體阻滯劑；聯(lián)用擴血管藥物

手術(shù)：分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù)

終末期：肝移植當前57頁，總共79頁。1.抑制胃酸分泌的藥物：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑2.內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法3.手術(shù)治療4.介入治療：血管栓塞治療（二）非曲張靜脈上消化道出血的止血

當前58頁，總共79頁。預(yù)

后

估

計僅有15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強監(jiān)護和積極治療，成為急性上消化道大量出血處理的重點。當前59頁，總共79頁。護理診斷（1）血容量不足：與血容量急速減少有關(guān)（2）活動無耐力：與血容量減少有關(guān)（3）恐懼：與上消化道大出血有關(guān)當前60頁，總共79頁。護理措施緊急護理措施休息飲食病情觀察用藥護理術(shù)前準備及術(shù)后護理當前61頁，總共79頁。下消化道出血

lowergastrointestinalhemorrhage當前62頁，總共79頁。

一、病

因（一）腸道疾病:惡性腫瘤息肉潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病腸結(jié)核、腸傷寒血管病變憩室（Meckel憩室）肛裂等痔（二）全身性疾病當前63頁，總共79頁。結(jié)腸息肉結(jié)腸癌當前64頁，總共79頁。潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病當前65頁，總共79頁。腸結(jié)核當前66頁，總共79頁。常

見

病

因大腸癌大腸息肉腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)生大量出血）當前67頁，總共79頁。

（2）失血性貧血與周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（1）便血多為鮮紅色或暗紅色血便亦可為柏油樣黑便二、臨床表現(xiàn)當前68頁，總共79頁。診

斷下消化道出血的診斷遵循上消化道診斷的基本原則一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因診斷(一)病史1.年齡2.出血前病史3.糞便顏色和性狀4.伴隨癥狀當前69頁，總共79頁。(二)體格檢查

應(yīng)特別注意:1.皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張;淺表淋巴結(jié)有無腫大。2.腹部檢查要全面細致。特別注意腹部壓痛及腹部包塊。3.一定要常規(guī)檢查肛門直腸,注意痔、肛裂、瘺管;直腸指檢有無腫物。當前70頁，總共79頁。(三)實驗室檢查常規(guī)血、尿、糞便及生化檢查。疑傷寒作血培養(yǎng)及肥達氏試驗。疑結(jié)核作結(jié)核菌素皮試。疑全身性疾病作相應(yīng)檢查。當前71頁，總共79頁。(四)影像學檢查1.結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。2.X線鋇劑造影X線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變,一般主張進行雙重氣鋇造影。 小腸X線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。

X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進行3.核素掃描或選擇性腹部血管造影必須在活動性出血時進行4.小腸鏡檢查國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展當前72頁，總共79頁。(五)其它檢查：掛線試驗(六)手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血灶,大出血持續(xù)危及患者生命,必須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn),此時可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。當前73頁，總共79頁。下消化道出血的診斷步驟

便血明確診斷結(jié)腸鏡病因不明胃鏡：與上消化道出血鑒別

病因不明出血停止