復(fù)雜感染性心內(nèi)膜炎病例討論

（優(yōu)選）復(fù)雜感染性心內(nèi)膜炎病例討論當(dāng)前1頁，總共75頁。外院檢查T38.9;BP80/60mmHg;P80次/分頭顱CT:腦白質(zhì)疏松；腦萎縮;左上頜竇炎，考慮真菌鼻竇炎可能性大；肺部CT:雙肺下葉少許炎癥；主動脈粥樣硬化B超：肝臟多發(fā)囊腫；右甲狀腺結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查PCT：0.94ng/ML;D-二聚體：5400ug/LWBC14.54*10^9;HGB105g/L;PLT76*10^9;GOT,GPT,BNP,心酶、肌鈣蛋白：正常范圍當(dāng)前2頁，總共75頁。入院查體構(gòu)音稍不清；對答尚切題雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音心律齊，未聞及明顯雜音腹部膨隆，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意雙下肢無浮腫下肢活動不佳，肌力檢查不配合，病理征未引出當(dāng)前3頁，總共75頁。入院時CT當(dāng)前4頁，總共75頁。問題一您的診斷？鑒別診斷？入院診斷：1、休克，低血容量休克？

昏迷查因2、血小板減少查因當(dāng)前5頁，總共75頁。B超當(dāng)前6頁，總共75頁。診斷：急性感染性心內(nèi)膜炎治療：萬古霉素1.0ivdropQ12h營養(yǎng)支持等對癥治療。診斷治療當(dāng)前7頁，總共75頁。白細(xì)胞的變化當(dāng)前8頁，總共75頁。PLT的變化當(dāng)前9頁，總共75頁。PCT的變化當(dāng)前10頁，總共75頁。CRP的變化當(dāng)前11頁，總共75頁。當(dāng)前12頁，總共75頁。病情突變體溫逐漸正常后又突然升高，T最高39.5患者氣促、衰弱明顯雙肺少許干濕性啰音心律整，心臟雜音改變不明顯當(dāng)前13頁，總共75頁。

白細(xì)胞的變化當(dāng)前14頁，總共75頁。PCT的變化當(dāng)前15頁，總共75頁。CRP的變化當(dāng)前16頁，總共75頁。問題二再次發(fā)熱的原因？怎樣治療？當(dāng)前17頁，總共75頁。肺膿腫的治療萬古霉素1.0ivdropq12h亞胺培南2.0ivdropq8h（8月27日）當(dāng)前18頁，總共75頁。治療中CT當(dāng)前19頁，總共75頁。治療前后胸片對比當(dāng)前20頁，總共75頁。

白細(xì)胞的變化當(dāng)前21頁，總共75頁。PCT的變化當(dāng)前22頁，總共75頁。CRP的變化當(dāng)前23頁，總共75頁。治療后期CT當(dāng)前24頁，總共75頁。當(dāng)前25頁，總共75頁。問題三能否?？股兀ㄒ殉^6周）？是否需要外科治療？當(dāng)前26頁，總共75頁。

白細(xì)胞的變化當(dāng)前27頁，總共75頁。PCT的變化當(dāng)前28頁，總共75頁。CRP的變化當(dāng)前29頁，總共75頁。討論與學(xué)習(xí)當(dāng)前30頁，總共75頁。定義感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis,IE）為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成贅生物：血小板和纖維素的團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞受累部位：瓣膜最常見，亦可間隔缺損部位、腱索、心壁內(nèi)膜當(dāng)前31頁，總共75頁。當(dāng)前32頁，總共75頁。33診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）血培養(yǎng)陽性：①2次獨立血培養(yǎng)檢測出IE典型致病微生物②持續(xù)血培養(yǎng)陽性檢測出IE致病微生物：至少2次間隔12h以上取樣血培養(yǎng)陽性;首末次取樣時間間隔至少1h，至少4次獨立

培養(yǎng)大多數(shù)為陽性或全部3次均為陽性；③單次血培養(yǎng)立克次體陽性或逆相ⅠIgG抗體

滴度>1:800當(dāng)前33頁，總共75頁。34診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)：①心臟超聲表現(xiàn)贅生物；

膿腫；

新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂；

②新出現(xiàn)的瓣膜返流當(dāng)前34頁，總共75頁。35診斷標(biāo)準(zhǔn)----次要標(biāo)準(zhǔn)（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫>38℃（3）血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway損害（4）免疫學(xué)表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風(fēng)濕因子陽性（5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)或缺乏IE病原體感染的血清學(xué)證據(jù)當(dāng)前35頁，總共75頁。36確診及疑診確診（1）符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷（1）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前36頁，總共75頁。分類（病程）急性中毒癥狀明顯病程進(jìn)展迅速，數(shù)天—數(shù)周感染遷移多見金葡菌為主亞急性中毒癥狀輕病程相對較長，數(shù)周—數(shù)月感染遷移少見草綠色鏈球菌多見，次為腸球菌當(dāng)前37頁，總共75頁。

關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動力學(xué)給藥應(yīng)用殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達(dá)到有效濃度靜脈給藥長療程

一般為4～6周，人工瓣6～8周或更長38抗生素治療原則當(dāng)前38頁，總共75頁。IE

39分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）當(dāng)前39頁，總共75頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因鏈球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黃色葡萄球菌亞急性：草綠色鏈球菌當(dāng)前40頁，總共75頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制亞急性：占2/3因素血液動力學(xué)：器質(zhì)性心臟病心瓣膜病：二尖瓣、主動脈瓣先天性心臟病：室缺、動脈導(dǎo)管未閉贅生物位置高速射流和湍流的下游高速射流沖擊心臟和大血管的內(nèi)膜當(dāng)前41頁，總共75頁。當(dāng)前42頁，總共75頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱最常見弛張性低熱，一般＜39℃，午后和晚上高頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見心臟雜音80-85%患者可聞及心臟雜音基礎(chǔ)病和/或心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害（常為關(guān)閉不全）所致當(dāng)前43頁，總共75頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)動脈栓塞：20-40%，可發(fā)生在機(jī)體的任何部位感染的非特異性癥狀脾大：15-50%貧血：多為輕、中度，感染抑制骨髓所致杵狀指趾當(dāng)前44頁，總共75頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎實驗室和其他檢查常規(guī)檢查尿液：常有鏡下血尿和輕度蛋白尿血液：亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度增高免疫學(xué)檢查25%高丙種球蛋白血癥80%出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物50%類風(fēng)濕因子陽性當(dāng)前45頁，總共75頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎治療抗微生物藥物治療：最重要用藥原則早期、大量、長程、聯(lián)合、靜脈病原微生物不明，急性者選用金葡菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素；亞急性者選用對大多數(shù)鏈球菌有效的抗生素；經(jīng)驗用藥：β內(nèi)酰胺類+氨基甙類病原微生物明確：根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選用抗微生物藥物外科治療嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效時考慮手術(shù)治療當(dāng)前46頁，總共75頁。47

NVE，輕癥患者抗生素劑量及給藥途徑備注阿莫西林或氨芐西林或青霉素2g、1次/4h靜滴；3g、1次/6h靜滴；1200～1800萬U/d、分4～6次靜滴如患者病情穩(wěn)定，等待血培養(yǎng)結(jié)果對腸球菌屬和許多HACEK微生物的抗菌活性優(yōu)于青霉素如青霉素過敏，可選用頭孢曲松2.0g/d，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg實際體質(zhì)量靜滴在獲知培養(yǎng)結(jié)果前，慶大霉素的作用存在爭論當(dāng)前47頁，總共75頁。48

NVE，嚴(yán)重膿毒癥（無腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌屬感染危險因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素

15～20mg/kg、1次/8~12h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）。如萬古霉素過敏，改用達(dá)托霉素6mg/kg，q12h，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg理想體質(zhì)量、1次/12h靜滴如擔(dān)心腎毒性或急性腎損傷，改為環(huán)丙沙星當(dāng)前48頁，總共75頁。49

NVE，嚴(yán)重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌感染危險因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素

15～20mg/kg、1次/q8~12h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）、鏈球菌屬、腸球菌屬、HACEK、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌聯(lián)合美羅培南1g、1次/8h靜滴

當(dāng)前49頁，總共75頁。病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌早期常累及縫線和瓣環(huán)連接處，致縫合處開裂、假性動脈瘤和瘺管；晚期常位于人工瓣瓣葉，致瓣尖破裂和穿孔臨床表現(xiàn)不典型，贅生物檢出率低，TEE診斷價值高住院死亡率國外20%~40%，我國13.5%，強預(yù)測因素為心力衰竭、卒中等并發(fā)癥和葡萄球菌感染50PVE當(dāng)前50頁，總共75頁。51PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素聯(lián)合慶大霉素和利福平萬古霉素1g、1次/12h靜滴，慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴，利福平300~600mg、1次/12h口服或靜滴在嚴(yán)重腎損傷患者中使用小劑量利福平當(dāng)前51頁，總共75頁。52制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林2g、1次/4~6h靜滴4如體質(zhì)量＞85kg，采用1次/4h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）當(dāng)前52頁，總共75頁。53制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素1g、1次/12h靜滴4根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，并且維持谷濃度15~20mg/L聯(lián)合利福平300~600mg、1次/12h口服4如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平NVE，甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感（MIC≤2mg/L），利福平敏感或青霉素過敏當(dāng)前53頁，總共75頁。54制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林聯(lián)合利福平和慶大霉素氟氯西林2g、1次/4~6h靜滴，利福平300~600mg，1次/12h口服，慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴6如體質(zhì)量＞85kg，采用1次/4h方案如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感當(dāng)前54頁，總共75頁。55制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素1g，1次/12h靜滴6根據(jù)腎功能調(diào)整劑量并且維持谷濃度15~20mg/L聯(lián)合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴≥2如無毒性癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬古霉素敏感（MIC≤2mg/L）或青霉素過敏當(dāng)前55頁，總共75頁。56制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達(dá)托霉素6mg/kg、1次/24h靜滴6如肌酐清除率＜30ml/min，延長達(dá)托霉素給藥間隔至每48h聯(lián)合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴≥2如無毒性的癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬古耐藥（MIC>2mg/L）、達(dá)托敏感（MIC≤1mg/L）當(dāng)前56頁，總共75頁。57真菌性心內(nèi)膜炎念珠菌屬、曲霉屬多見需要特殊培養(yǎng)相對療程長，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)當(dāng)前57頁，總共75頁。58念珠菌心內(nèi)膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應(yīng)6~10周左右，降階梯治療盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長。當(dāng)前58頁，總共75頁。59曲霉菌心內(nèi)膜炎首選伏立康唑，療程4周以上不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素B脂質(zhì)體瓣膜置換術(shù)對于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要當(dāng)前59頁，總共75頁。外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機(jī)推薦級別證據(jù)水平瓣膜急性反流/梗阻致頑固性肺水腫或休克急診IB瘺入心腔或心包致頑固性肺水腫或休克急診IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液動力學(xué)惡化急診IB60外科適應(yīng)癥急診手術(shù)：指24h內(nèi)的外科手術(shù)當(dāng)前60頁，總共75頁。外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機(jī)推薦級別證據(jù)水平局灶性不易控制的感染亞急診IB持續(xù)發(fā)熱或血培養(yǎng)陽性大于7~10d亞急診IB抗感染治療后贅生物仍增大，1次或以上栓塞事件亞急診IB贅生物大于10mm伴其它高危因素亞急診IC孤立性贅生物大于15mm亞急診IIbC61外科適應(yīng)癥亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)當(dāng)前61頁，總共75頁。外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機(jī)推薦級別證據(jù)水平瓣膜重度反流，無心力衰竭擇期IIaB真菌或多重耐藥菌感染亞急診/擇期IB62外科適應(yīng)癥擇期手術(shù)：至少1~2周抗生素治療后的外科手術(shù)當(dāng)前62頁，總共75頁。與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關(guān)感染再發(fā)復(fù)發(fā)是指病原體和上次IE相同，多為初次感染6個月內(nèi)再感染是指病原體和上次IE不同，多為初次感染6個月后心衰外科換瓣手術(shù)死亡63IE出院轉(zhuǎn)歸當(dāng)前63頁，總共75頁?？垢腥局委煵磺‘?dāng)（類型、劑量、療程）耐藥菌，如布魯氏菌、巴爾通體、真菌等靜脈吸毒者多重微生物感染培養(yǎng)陰性行經(jīng)驗性抗感染治療感染沿瓣周進(jìn)展人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)出現(xiàn)感染轉(zhuǎn)移灶（膿腫）常規(guī)抗感染方案抵抗瓣膜培養(yǎng)陽性64IE出院轉(zhuǎn)歸—增加復(fù)發(fā)的因素當(dāng)前64頁，總共75頁。置入過程直接污染、沿電極導(dǎo)管逆行感染、其他感染病灶血性傳播累及心內(nèi)膜和電極頭端致病微生物多為金葡和凝固酶陰性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管內(nèi)、右心房、右心室、三尖瓣、電極導(dǎo)管尖端或腔靜脈系統(tǒng)TTE尤其是TEE和血培養(yǎng)是確診的基石胸部CT和肺核素掃描可發(fā)現(xiàn)膿毒性肺栓塞灶65心臟置入電子裝置IE當(dāng)前65頁，總共75頁。發(fā)病率0.006%，伴瓣膜或先心病發(fā)病率0.5%

常見并發(fā)癥心功能不全及動脈栓塞TEE檢查宜監(jiān)護(hù)胎心狀況治療須考慮抗生素對胎兒的影響藥物治療無法控制病情后才建議對孕婦進(jìn)行外科瓣膜手術(shù)及終止妊娠孕13周至28周之間為最佳手術(shù)時機(jī)，孕26周以上建議剖宮產(chǎn)后再行外科手術(shù)66妊娠合并IE當(dāng)前66頁，總共75頁。主要見于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見主要侵及三尖瓣/肺動脈瓣，少累及左心瓣膜臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、菌血癥及多發(fā)肺菌栓三尖瓣病變:TTE，肺動脈瓣病變:TEE預(yù)后不佳的因素為贅生物>20mm、真菌感染，以及HIV者伴嚴(yán)重免疫抑制一般避免手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重三閉致右心衰、病原菌難以根除、三尖瓣贅生物>20mm致反復(fù)肺栓塞67右心IE當(dāng)前67頁，總共75頁。

IE并發(fā)癥當(dāng)前68頁，總共75頁。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率20%~40%，金葡菌IE易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，TIA，無癥狀性腦栓塞，感染性動脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內(nèi)動脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療69IE并發(fā)癥當(dāng)前69頁，總共75頁。急性腎功能衰竭：

發(fā)生率約30%，常見原因免疫復(fù)合物及血管炎性腎小球腎炎腎動脈梗死心臟術(shù)后/心衰/敗血癥所致血液動力學(xué)障礙抗生素毒性：氨基糖苷類、萬古霉素類影像學(xué)檢查時所用對比劑的腎毒性等70IE并發(fā)癥當(dāng)前70頁，總共75頁。脾膿腫：左心IE脾梗死40%，5%進(jìn)展為脾膿腫草鏈與金葡各40%，腸球15