哈佛分裂癥藥物治療流程

（優(yōu)選）哈佛分裂癥藥物治療流程當前1頁，總共44頁。精神分裂癥治療指南

APA&NICE2當前2頁，總共44頁。APA指南

精神分裂癥治療流程指南：Guideline指導方針

行動綱領流程：Algorithm規(guī)則系統(tǒng)

工作步驟3當前3頁，總共44頁。薈萃指南

精神分裂癥治療流程StahlSM,MorrissetteDA,CitromeL,SakladSR,CummingsMA,MeyerJM,O'DayJA,DardashtiLJ,WarburtonKD“Meta-guidelines”forthemanagementofpatientswithschizophreniaCNSSpectrumsMay2013,pp1-134當前4頁，總共44頁。TIMA流程

精神分裂癥治療流程TheTexasImplementationofMedicationAlgorithms(TIMA)2007，美國德克薩斯州編制精神疾病系列治療流程介紹難治患者的聯(lián)合用藥5當前5頁，總共44頁。哈佛流程

精神分裂癥治療流程OsserDN,RoudsariMJ,ManschreckT.ThepsychopharmacologyalgorithmprojectattheHarvardSouthShoreProgram:anupdateonschizophrenia.HarvRevPsychiatry.2013;21(1):18-406當前6頁，總共44頁。哈佛精神分裂癥藥物治療流程

第一步首發(fā)或首次選第二代藥物，但除外氯氮平奧氮平喹硫平不能耐受/起效換用其他藥增加劑量長效制劑7當前7頁，總共44頁。2009年精神分裂癥PORT治療建議美國精神分裂癥結局研究組（PORT）系APA指南編寫組首發(fā)患者除外氯氮平和奧氮平體重增加糖脂代謝異常8R.W.Buchananetal.SchizophrBul,2010;36(1):71–93當前8頁，總共44頁。首發(fā)患者選擇第二代藥物的理由優(yōu)于第一代藥物的可能性少見EPS/TD，較少神經阻滯的毒性作用改善陰性和認知癥狀，減緩進行性腦萎縮預防復發(fā)和治療中斷率低，減少反復損傷部分第二代藥物因體重增加和糖脂代謝異常受限缺乏第一代藥物用于首發(fā)患者的共識9當前9頁，總共44頁。第一和第二代藥物比較10LeuchtS,etal.Lancet.

2009;373:31-41當前10頁，總共44頁。11奧氮平減緩腦灰質萎縮LiebermanJA,etal.ArchGenPsychiatry.2005;62:361-370當前11頁，總共44頁。12皮質變化的時序成像ThompsonPM,etal.CerebralCortexMay2009;19:1107-23最快的萎縮在疾病的第一年，奧氮平治療組沒有該現象氟哌啶醇額葉、扣帶回和顳下回萎縮奧氮平楔前葉和中部感覺運動皮質萎縮當前12頁，總共44頁。局部灰質改變的5年隨訪灰質密度減少見于精神分裂癥的整個病程左側額葉和顳葉皮質萎縮最為突出研究期間氯氮平和奧氮平累積劑量越大，腦萎縮越小vanHarenNE,etal.Neuropsychopharmacology(2007)32,2057–206613當前13頁，總共44頁。抗精神病藥與安慰劑預防復發(fā)14LeuchtS,etal.Lancet2012;379:2063–71Dataaren/N(%)unlessotherwisestated.TherandomeffectsmodelbyDerSimonianandLaird17wasusedthroughout,withweightscalculatedbytheMantel-Haenszelmethod.NNTB/H=numberneededtotreattobenefitorharm.H=harm.B=benefit.AE=adverseevent.MD=movementdisorder.*Weightedbysamplesizeofindividualtrials.?Becauseofspacelimitations,wedidnotusethedisplaysuggestedbyAltman.31當前14頁，總共44頁。15精神分裂癥患者預期死亡率高比普通人群高大約1.6-3倍壽命比普通人群縮短20%HarrisEC,BarracloughB.BrJPsychiatry.1998;173:11-53NewmanSC,BlandRC.CanJPsychiatry.1991;36:239-245Brownetal.BrJPsychiatry.2000;177:212當前15頁，總共44頁。精神分裂癥患者的死亡率

任何年齡段的死亡率均明顯高于普通人群16成年早期最為顯著，自殺是一項關鍵因素當前16頁，總共44頁?？咕癫∷幬锱c患者死亡率

未用抗精神病藥患者死亡率最高-尤其首發(fā)患者與普通人群比較的風險比（HRs）未用藥組6.3高劑量組5.7小劑量組4.1中劑量組4.0首發(fā)患者與中劑量組比較未用抗精神病藥的首發(fā)患者有較高死亡率（HR=3.60）低或者高暴露與死亡率的相關性不顯著17當前17頁，總共44頁。18心血管疾病是精神分裂癥患者

死亡的主要原因不良生活方式及遺傳素質引發(fā)的代謝紊亂是心血管疾病的危險因素，服用抗精神病藥物引起的體重增加及其他代謝不良反應加重了以上風險。HennekensCh,etal.AmHeartJ2005,150:1115–1121.當前18頁，總共44頁。精神分裂癥患者

罹患代謝異常的易感因素19遺傳因素藥物治療生活方式體重增加/高血壓/糖脂代謝紊亂高能量飲食\吸煙\缺乏運動精神分裂癥患者代謝異常易感因素疾病本身GoughSC,etal.JPsychopharmacol.2005;19:47–55.SpelmanLM,etal.DiabetMed2007,24:481–485.NewcomerJW.CNSDrugs2005,:1–93.當前19頁，總共44頁。精神分裂癥患者

肥胖的發(fā)生率是一般人群的2倍2057%57%20%-30%正常人群精神分裂癥患者40%-60%DonaA.Wirshing.J.ClinPsychiatry2004;65[suppl18]:13-26.當前20頁，總共44頁。精神分裂癥患者

代謝綜合征發(fā)生率是一般人群的2-3倍21發(fā)病率%發(fā)病率%DeHertM,etal.WorldPsychiatry2009,8:15–22.精神分裂癥病程越長，代謝綜合征發(fā)病率越高病程<1.5y病程>1.5y<10y病程>10y<20y病程>20y精神分裂癥患者代謝綜合征的發(fā)病率是正常人群的2-3倍21當前21頁，總共44頁。精神分裂癥患者

糖尿病與心血管病發(fā)病率較一般人群高2倍

22L.C.Breseeetal./SchizophreniaResearch117(2010)75–8222當前22頁，總共44頁。傳統(tǒng)藥物的劑量過高?GeddesJ,etal.BMJ.2000;321:1371-6

非典型藥與≤12mg氟哌啶醇或等效量的傳統(tǒng)藥的療效相似非典型藥較少EPS,但總的耐受性與傳統(tǒng)藥相似傳統(tǒng)藥仍應作為首選治療藥物23當前23頁，總共44頁。少即是多/避免高劑量24deHaanL.ENCPBerlin2014當前24頁，總共44頁。哈佛精神分裂癥藥物治療流程

第二步&第三步第二步選用利培酮、奧氮平（和氨磺必利）療效較強藥物選用其他第一步未用藥物第三步單用氯氮平25當前25頁，總共44頁。十種第二代藥物的療效-0.30-0.20-0.100.0000.400.500.600.70氯氮平氨磺必利利培酮奧氮平左替平舍吲哚阿立哌唑喹硫平齊拉西酮瑞莫必利療效

(d)p=2x10-8p=3x10-7p=2x10-12p=3x10-9p=0.03p=NSp=NSp=NSp=NSp=0.08傳統(tǒng)藥物DavisJM,etal.ArchGenPsychiatry.

2003;60:553-56426當前26頁，總共44頁。第二代與第一代藥物

各癥狀軸療效比較

氯氮平、氨磺必利、奧氮平、利培酮在總體癥狀、陽性癥狀、陰性癥狀方面優(yōu)于第一代藥物，與2003年的薈萃分析結果一致氯氮平、氨磺必利、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑在抑郁癥狀方面優(yōu)于第一代藥物喹硫平在陽性癥狀方面不如第一代藥物27LeuchtS,etal.Lancet.

2009;373:31-41當前27頁，總共44頁。SGA與安慰劑比較的meta分析

療效比較28LeuchtS,etal.Lancet.

2013;382:951-62所有口服抗精神病藥物療效均顯著優(yōu)于安慰劑

不同藥物差異較?。藴驶鶖挡?.11-0.55,中位數0.24）當前28頁，總共44頁。SGA與安慰劑比較的meta分析

中斷治療和體重增加比較29LeuchtS,etal.Lancet.

2013;382:951-62當前29頁，總共44頁。SGA與安慰劑比較的meta分析

EPS和催乳素升高比較30LeuchtS,etal.Lancet.

2013;382:951-62當前30頁，總共44頁。SGA與安慰劑比較的meta分析

QTc延長和過度鎮(zhèn)靜比較31LeuchtS,etal.Lancet.

2013;382:951-62當前31頁，總共44頁。哈佛精神分裂癥藥物治療流程

第四步氯氮平加用利培酮其他抗精神病藥拉莫三嗪ECT32當前32頁，總共44頁。氯氮平聯(lián)用其他抗精神病藥33PorcelliS,etal.EuroNeuropsychopharmacol(2012)22,165–182.當前33頁，總共44頁。氯氮平聯(lián)用利培酮的Meta分析34SommerIE,etal.SchizophrBull.2012;38(5):1003-11.PorcelliS,etal.EuroNeuropsychopharmacol(2012)22,165–182.當前34頁，總共44頁。氯氮平難治患者的利培酮加用

利培酮缺乏癥狀改善的增效作用35HonerWG,etal.NEnglJMed2006;354:472-82當前35頁，總共44頁。氯氮平難治患者的利培酮加用

認知改善不如氯氮平單用36HonerWG,etal.NEnglJMed2006;354:472-82當前36頁，總共44頁。氯氮平聯(lián)用阿立哌唑的Meta分析37SommerIE,etal.SchizophrBull.2012;38(5):1003-11.當前37頁，總共44頁。38阿立哌唑加用治療與高催乳素血癥

美國的多中心雙盲隨機對照臨床試驗KaneJM,etal.JClinPsychiatry,2010(2–15mg/d）

n=12013267745358當前38頁，總共44頁。氯氮平難治患者的拉莫三嗪加用安慰劑對照的加用治療，5項小樣本臨床試驗的薈萃分析拉莫三嗪劑量100-400mg/d39TiihonenJ,WahlbeckK,KiviniemiV.SchizophrRes.2009;109(1-3):10-4.當前39頁，總共44頁。哈佛精神分裂癥藥物治療流程

第五步第四步未用者與氯氮平聯(lián)用除外利培酮、拉莫三嗪或ECT非常有限證據的選擇氯氮平加美金剛或O3FA停氯氮平，單用阿立哌唑等停氯氮平，傳統(tǒng)藥聯(lián)用米氮平或第二代藥聯(lián)用塞來昔布除外氯氮平的抗精神病藥聯(lián)用40當前40頁，總共44頁。氯氮平難治患者的美金剛加用小樣本（n=21）雙盲安慰劑對照試驗美金剛在所有結局指標上均優(yōu)于安慰劑效應尺度（effectsizes）BPRS總分：ES=-2.75,p=.01陽性癥狀：ES=-1.38陰性癥狀：ES=-3.33其他二代藥物的美金剛加用未發(fā)現獲益41DeLucenaD,etal.JClinPsychiatry2009;70:1416-23