如何提高靜脈穿刺技術(shù)

目錄靜脈穿刺相關(guān)概念靜脈穿刺的難點(diǎn)及影響因素提高穿刺成功率的方法4123目錄PS.2016INS靜脈輸液新標(biāo)準(zhǔn)常用輸液工具的選擇當(dāng)前1頁(yè)，總共45頁(yè)。HotTip靜脈輸液(intravenousinfusion):將大量無(wú)菌溶液或藥物直接輸入靜脈的治療方法，是臨床上治療疾病與補(bǔ)充液體最常用、最重要的基礎(chǔ)護(hù)理操作,也是醫(yī)院治療搶救急危重患者的一個(gè)重要方法。靜脈穿刺(venipuncture)一次成功,不僅能及時(shí)、快速、準(zhǔn)確地將所需藥物輸注到患者體內(nèi),又能減輕患者痛苦,提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量當(dāng)前2頁(yè)，總共45頁(yè)。

靜脈穿刺的常見(jiàn)應(yīng)用頭皮針1.小劑量，輸液1~2天2.非刺激性，等滲或接近等滲藥物1.間歇性或連續(xù)性輸液2.3天以上，刺激性類(lèi)藥物僅為間歇推注1.需要長(zhǎng)期輸液2.輸注有刺激性或高濃度液體3.需反復(fù)輸血采血者1.間歇性,連續(xù)性或每日輸液治療2.刺激性藥物3.以極端滲透壓或PH值治療4.需要輸注大容量多樣不相容藥液留置針PICCCVC當(dāng)前3頁(yè)，總共45頁(yè)。

靜脈穿刺的難點(diǎn)急危重癥患者慢性病老年患者老年人慢性病血管彈性小，脆性大，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，易導(dǎo)致靜脈刺穿長(zhǎng)期輸液靜脈受破壞，血管質(zhì)量差，重復(fù)利用率低病情危重，情況緊急末梢循環(huán)差，血管不充盈患者意識(shí)不清，不配合操作當(dāng)前4頁(yè)，總共45頁(yè)。靜脈穿刺失敗的因素長(zhǎng)期輸注刺激性藥物故障的排除進(jìn)針的手法血管的選擇止血帶結(jié)扎時(shí)間穿刺體位失血失液者血管萎陷水腫患者血管難以觸及肥胖者血管不明顯老年人血管彈性差血管管徑細(xì)失敗因素心理因素環(huán)境因素血管因素穿刺技術(shù)血管的生理因素血管的病理因素穿刺前的準(zhǔn)備穿刺過(guò)程血管走向彎曲T高血壓患者血管彈性差針頭型號(hào)的選擇進(jìn)針的角度針頭固定的方法當(dāng)前5頁(yè)，總共45頁(yè)。普通靜脈血管特點(diǎn)，富有彈性，易于固定

病員特點(diǎn)：見(jiàn)于體質(zhì)健壯者如急性病大病初期穿刺法:行直刺或側(cè)刺注意事項(xiàng)：體質(zhì)肥胖者皮膚上表淺靜脈走行不明穿刺前需先用手指摸清走行與深淺度當(dāng)前6頁(yè)，總共45頁(yè)。滑動(dòng)靜脈血管特點(diǎn):

皮下脂肪少缺乏支持，血管在皮下易活動(dòng)

病員特點(diǎn):

見(jiàn)于消瘦者及老年患者注意事項(xiàng):宜選用銳利的針頭，迅速刺入穿刺法:繃緊上下皮膚，固定血管后行旁刺當(dāng)前7頁(yè)，總共45頁(yè)。硬化靜脈血管特點(diǎn)：血管壁厚而堅(jiān)硬，有堅(jiān)實(shí)感，彈性小，易活動(dòng)，很暴露，像鐵絲病員特點(diǎn)：見(jiàn)于老年人，高血壓及動(dòng)脈硬化者注意事項(xiàng)：宜選用銳利的針頭，利于刺入穿刺法：繃緊皮膚，固定血管，行直刺當(dāng)前8頁(yè)，總共45頁(yè)。塌陷靜脈病員特點(diǎn)：見(jiàn)于失血過(guò)多，嚴(yán)重脫水或重危衰竭者血管特點(diǎn)：不顯露，且充盈不好穿刺法：壓緊血管上端后向上推動(dòng)血液，待血管充盈后壓緊固定，再穿刺注意事項(xiàng)：由于血管較難尋找，穿刺時(shí)必須耐心認(rèn)真，必要時(shí)穿刺前先行熱敷，使血管擴(kuò)張顯露當(dāng)前9頁(yè)，總共45頁(yè)。水腫靜脈血管特點(diǎn)：不顯露，但充盈較好病員特點(diǎn)：心、腎疾病患者注意事項(xiàng):先給局部加壓，使水腫液分散，靜脈顯出穿刺法:旁刺或正刺當(dāng)前10頁(yè)，總共45頁(yè)。粗直，彈性好固定的靜脈由遠(yuǎn)心端向近心端根據(jù)不同血管顯露情況，采用不同靜脈穿刺方法成功要點(diǎn)當(dāng)前11頁(yè)，總共45頁(yè)。幾大靜脈穿刺的新方法當(dāng)前12頁(yè)，總共45頁(yè)。一、如何讓血管更充盈兩根止血帶法：即在穿刺點(diǎn)上方20cm處先扎一根止血帶，待15s后，再在10cm處扎另一根止血帶

如選手部或足部血管，將手臂或腿自然下垂3～5min再扎止血帶，可使血管更加充盈

局部涂抹血管擴(kuò)張藥物（1%硝酸甘油、阿托品、2%山莨菪堿）回壓靜脈法：從所選血管的遠(yuǎn)心端2cm～4cm向近心端推壓，使局部靜脈壓升高，血管充盈當(dāng)前13頁(yè)，總共45頁(yè)。

即調(diào)節(jié)器在高調(diào)的基礎(chǔ)上輸液瓶掛低二、易見(jiàn)回血法即調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端排氣后將輸液管前端返折，刺入后松開(kāi)返折處調(diào)節(jié)器高調(diào)法輸液瓶低位法負(fù)壓進(jìn)針?lè)ó?dāng)前14頁(yè)，總共45頁(yè)。三非握拳穿刺法常規(guī)法在行靜脈穿刺時(shí)，囑患者握拳，成功后才松拳。

而在行手背靜脈穿刺時(shí)，主張被穿刺手自然放置，固定成背隆掌空的握杯狀手，這樣可使血管突出于該部位、易于穿刺。

亦可囑其反復(fù)握拳、松拳，能使指間肌肉收縮，促進(jìn)血液向心回流，手背靜脈充盈明顯。當(dāng)前15頁(yè)，總共45頁(yè)。進(jìn)針時(shí)針頭與皮膚角度大，需將針頭上挑，增加病人痛苦手背皮膚高度緊張，壓迫血管致管腔變癟，進(jìn)針后易穿透血管血管被拉長(zhǎng)，穿刺時(shí)若針尖斜面進(jìn)入血管內(nèi)較淺，松拳后，針尖斜面有可能部分脫出血管外穿刺時(shí)握拳當(dāng)前16頁(yè)，總共45頁(yè)。四靜脈定位儀的使用當(dāng)前17頁(yè)，總共45頁(yè)。原理：

靜脈血液中的血紅蛋白可以吸收激光中的紅外線，靜脈顯示為陰影，可以很清晰的顯現(xiàn)并區(qū)別于周?chē)M織。當(dāng)前18頁(yè)，總共45頁(yè)。操作流程1、選擇血管:將AV300置于穿刺部位皮膚18厘米之上（18-30厘米）

2、協(xié)助固定：選擇好靜脈后，助手拿過(guò)儀器，操作者空出雙手3、按規(guī)范穿刺：按照靜脈輸液操作規(guī)范，對(duì)患者實(shí)施常規(guī)靜脈穿刺當(dāng)前19頁(yè)，總共45頁(yè)。特點(diǎn)：1、操作簡(jiǎn)單，不需預(yù)先調(diào)試；靈活操作2、不需接觸患者，防止交叉感染，可反復(fù)充電，操作時(shí)不需連接電源3、患者活動(dòng)中，仍可操作，顯示靜脈的位置（帕金森綜合癥）當(dāng)前20頁(yè)，總共45頁(yè)。五穿破后的補(bǔ)救方法穿刺后無(wú)回血，外撤針頭時(shí)見(jiàn)回血，則說(shuō)明穿透血管。指壓扎穿部位止血補(bǔ)救，同時(shí)針頭緩慢往外撤，當(dāng)有回血停止。再將針頭平行進(jìn)針少許，使針頭超過(guò)扎穿部位，可避免滲漏。在做靜脈穿刺時(shí)，輸液針頭應(yīng)留1/4長(zhǎng)度的針梗在皮膚外，才能實(shí)現(xiàn)穿破血管后加以補(bǔ)救當(dāng)前21頁(yè)，總共45頁(yè)。六逆行穿刺：長(zhǎng)期輸液、血管條件差的病人，可充分利用四肢末梢血管，采用手足背靜脈逆行穿刺優(yōu)點(diǎn)：回血好，滴數(shù)不受影響，不影響血流適用范圍：必須選用手足背血管，而不應(yīng)選擇手指、足趾向上回血的小靜脈，因此處無(wú)交通支，逆行穿刺將造成血液淤積，使穿刺失敗。當(dāng)前22頁(yè)，總共45頁(yè)。逆行穿刺好固定血管利用率高

適合逆行穿刺當(dāng)前23頁(yè)，總共45頁(yè)。七進(jìn)針角度的選擇傳統(tǒng)靜脈：15°-30°角一般病人：45°或接近45°老年淺小靜脈穿刺：35°角對(duì)指（趾）背側(cè)靜脈穿刺:10～15°角對(duì)老年血管壁厚、硬、易滾動(dòng)患者:超過(guò)40°角對(duì)小兒頭皮靜脈、手背及足背淺靜脈、指（趾）間靜脈:10～45°肘靜脈、大隱、小隱靜脈:20～30°角當(dāng)前24頁(yè)，總共45頁(yè)。八穿刺進(jìn)針?lè)椒ㄅc固定頭皮針：方法：進(jìn)針宜快，停止進(jìn)針或進(jìn)針少許

膠布固定：

三條膠布均平行排列與針尖垂直，采用一側(cè)滾動(dòng)法較為規(guī)范方法：先粘貼一側(cè)皮膚，拉緊膠布至對(duì)側(cè)皮膚

留置針?lè)椒ǎ哼M(jìn)針宜快，停止進(jìn)針或進(jìn)針少許方法：進(jìn)針宜慢，見(jiàn)回血后降低5—100再進(jìn)針2毫米邊撤針芯后邊平行將套管針推入血管（單手退針?lè)ǎ┹斠嘿N固定：

敷料中央始終對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，由中央向周?chē)磯赫罅袭?dāng)前25頁(yè)，總共45頁(yè)。留置針的固定當(dāng)前26頁(yè)，總共45頁(yè)。靜脈炎的發(fā)生因素按藥理性質(zhì)分為腐蝕性和非腐蝕性藥液如：化療藥發(fā)皰劑其他腐蝕性藥物去甲腎上腺素萬(wàn)古霉素PH評(píng)估選擇合適的輸液工具血液pH值為5藥物pH<4.1會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.，發(fā)生靜脈炎pH>8.0

使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性滲透壓血漿滲透壓為240-340mmol/L，285mmol/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線低度危險(xiǎn)<400中度危險(xiǎn)

400-600高度危險(xiǎn)

>

600腐蝕性當(dāng)前27頁(yè)，總共45頁(yè)。常用靜脈治療藥的PH值藥名PH值藥名PH值氨芐青霉素10葡萄糖酸鈣4.0-7.5精氨酸10.5-1210%KCL4洛賽克9.0去甲腎上腺素2.5-4.5阿昔洛韋11替硝唑3.8-4.5頭孢硫脒6.0-8.0氟康唑3.8-4.55%碳酸氫鈉溶液7.8-8.5安達(dá)美2.2當(dāng)前28頁(yè)，總共45頁(yè)。常用治療藥物的滲透壓藥物滲透壓mmol/L藥物滲透壓mmol/L10%NaCl溶液340020%谷氨酰胺927格利福斯2760卡文83010%KCL266610%葡萄糖溶液50050%葡萄糖溶液2500羥乙基淀粉3085%碳酸氫鈉119020%脂肪乳27311.4%樂(lè)凡命11305%葡萄糖溶液250研究證明：滲透壓>600mmol/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎當(dāng)前29頁(yè)，總共45頁(yè)。目前專(zhuān)家的觀點(diǎn)是，對(duì)于1周～2周內(nèi)不能恢復(fù)進(jìn)食的患者應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)經(jīng)外周靜脈輸注適用于低滲透壓TPN營(yíng)養(yǎng)液（成人小于1200mmol/L，幼兒小于900mmol/L

）。TPN總滲透壓等于各組分分壓之和，即P=∑Pi*Vi/V(i=1,2,3,??，n)問(wèn)題：10%葡萄糖溶液（滲透壓500mmol/L）500ml在3L的TPN中產(chǎn)生的滲透壓是多少？當(dāng)前30頁(yè)，總共45頁(yè)。

選擇輸液工具的原則總結(jié)

頭皮鋼針1、給予短期單次（小于4h）的靜脈輸液治療2、單次采取血標(biāo)本3、靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液、pH低于5或者高于9的藥液，以及滲透壓大于600mmol/L的液體等藥物時(shí)，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽頭皮鋼針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥

厚德精醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)博學(xué)當(dāng)前31頁(yè)，總共45頁(yè)。

留置針適用范圍：

治療周期：通常為少于1周的治療

連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注

CVC宜用于短期、急救等靜脈治療，可用于CVP監(jiān)測(cè)，不可用于高壓注射

PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，不能用于CVP監(jiān)測(cè)和高壓注射CVC/PICC/PORT可用任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性、高滲性、PH值極限等藥物PORT為患者提供長(zhǎng)期的靜脈血管通道。

厚德精醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)博學(xué)當(dāng)前32頁(yè)，總共45頁(yè)。留置針PICCCVCPORT費(fèi)用60～80元/次維護(hù)約20元/日

2000～3000

元，維護(hù)約

70～80

元/次

600～800

元，維護(hù)約

20元/日

6000～8000

元，維護(hù)約

200元/月

時(shí)間72～96

小時(shí)

數(shù)月可長(zhǎng)達(dá)1年

2～4

周左右，時(shí)間長(zhǎng)容易感染

適合

6個(gè)月以上的治療需要

部位四肢淺靜脈（首選前臂）

肘部，貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈

右側(cè)頸部，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈

前胸皮下，鎖骨下靜脈

不同穿刺工具的對(duì)比當(dāng)前33頁(yè)，總共45頁(yè)。留置針PICCCVCPORT方法常規(guī)操作，輸液針頭直接插在肝素帽。專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員完成。多使用

Seldinger穿刺方法，由導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管引入上腔靜脈。

專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員或手術(shù)時(shí)麻醉師完成。導(dǎo)管直接由頸內(nèi)靜脈插入上腔靜脈并原位固定。輸液時(shí)針頭直接插在肝素帽

多由麻醉師手術(shù)室局麻下完成。輸液港放在前胸皮下，導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。將蝶形針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。封管每日輸后

0～10U/mL肝素鹽水10mL封管

輸液后用生理鹽水

10mL脈沖0～10U/mL肝素鹽水20mL封管。不常用建議每周沖洗換藥一次（20mLNS沖管，肝素鹽水3～5mL封管）

每日輸液后

0～10U/mL肝素鹽水10mL封管

輸液后先用

NS20mL脈沖，50～100U/mL肝素鹽水5mL封管

優(yōu)點(diǎn)操作難度小

相對(duì)便宜，操作護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單，給藥方便，不影響正常的活動(dòng)

操作難度小

長(zhǎng)期使用總體費(fèi)用不增加，可用于血樣采集，美觀方便，可以正常生活和工作，目前惡性腫瘤化療包括長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者的最佳方式。

當(dāng)前34頁(yè)，總共45頁(yè)。留置針PICCCVCPORT缺點(diǎn)留置時(shí)間短，淺靜脈不適合長(zhǎng)期化療及營(yíng)養(yǎng)液輸注

每周換藥，容易感染及形成血栓

留置時(shí)間短，脫出危險(xiǎn)性大，護(hù)理不方便，舒適性差

置入成本高，置入和取出都有創(chuàng)傷

并發(fā)癥皮下血腫

心律失常、

動(dòng)脈穿孔

氣胸、血胸、氣栓、血腫，臂叢神經(jīng)、胸導(dǎo)管損傷，心肌穿孔、心律失常、動(dòng)脈穿孔。血栓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：高感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：最高導(dǎo)管異位、導(dǎo)管與

DDS銜接脫落并造成導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈或右心房、心律失常、動(dòng)脈穿孔、空氣栓塞、折管、心肌穿孔。血栓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：較低感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：低當(dāng)前35頁(yè)，總共45頁(yè)。CVC置管過(guò)程當(dāng)前36頁(yè)，總共45頁(yè)。2015年考克蘭數(shù)據(jù)庫(kù)的一篇系統(tǒng)綜述《根據(jù)臨床指征還是根據(jù)常規(guī)更換外周靜脈留置針》的結(jié)論提出，可以根據(jù)臨床指征更換留置針[1]。

2016年，英國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)將“不提倡72～96小時(shí)常規(guī)更換留置針”寫(xiě)入《安全血管通路2016》指南臨床指征”定義為出現(xiàn)2項(xiàng)及以上的如下臨床表現(xiàn)：疼痛，局部發(fā)熱，發(fā)紅，腫脹及可觸及的條索狀靜脈根據(jù)臨床指征更換組”和“常規(guī)更換組”的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、人均靜脈炎發(fā)生率、留置針堵塞發(fā)生率、局部感染發(fā)生率沒(méi)有區(qū)別。M1M2M4M3何時(shí)拔除留置針？作者認(rèn)為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以考慮將標(biāo)準(zhǔn)更改為只根據(jù)臨床指征更換留置針。當(dāng)前37頁(yè)，總共45頁(yè)。P.S.2016INS輸液新標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS）是全球輸液治療權(quán)威，專(zhuān)門(mén)制定輸液標(biāo)準(zhǔn)，2016版INS新指南從《輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更名為《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，從“護(hù)理”到“治療”的升級(jí)，意味著安全輸液標(biāo)準(zhǔn)及循證支持的重要性得到了更多的重視。內(nèi)容新增了五條新標(biāo)準(zhǔn):“InfusionTeam（靜療團(tuán)隊(duì)）“StandardPrecautions(標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)）“VascularVisualization（血管可視化）“CVADTiplocation(中心靜脈通路裝置的尖端位置）“NerveInjuries（損傷神經(jīng)）當(dāng)前38頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前39頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前40頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前41頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前42頁(yè)，總共45頁(yè)。小結(jié)靜脈穿刺的相關(guān)概念靜脈穿刺的難點(diǎn)影響靜脈穿刺的因素提高穿刺成功率的新方法選擇合適的輸液工具

如何讓血管更加充盈易見(jiàn)回血法非握拳穿刺法靜脈定位儀的使用穿破后的