咳嗽的診斷和治療

咳嗽的診斷和治療第1頁/共53頁咳嗽，不以為然？最常見癥狀最常見就診原因最為復(fù)雜問題？？？復(fù)雜的問題？？咳嗽：“小問題”大學(xué)問第2頁/共53頁心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥300mmHg以上的胸內(nèi)壓高達(dá)280m/s或500里/小時（85％聲速）的氣流速率收縮壓達(dá)140mmHg（胸部正壓時為75mmHg）能量可達(dá)1-25焦耳劇烈咳嗽患者常常因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī)咳嗽嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量尿失禁大便失禁嘔吐頭暈/暈厥咽喉聲帶損傷肋骨骨折第3頁/共53頁急、慢性咳嗽的定義急性咳嗽：<3周慢性咳嗽：≥

8周急性咳嗽通常由病毒性上呼吸道感染所致，一般<3周但感染后咳嗽(post-infectivecough)可持續(xù)相當(dāng)長時間上呼吸道感染所致咳嗽，時間>3周，稱為病毒感染后咳嗽（‘‘post-viralcough’’）3至8周的咳嗽？“亞急性咳嗽”僅根據(jù)癥狀持續(xù)時間區(qū)分有其不合理性第4頁/共53頁初診患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、發(fā)熱等癥狀求醫(yī)臨床評估咳嗽已持續(xù)多長時間？咳嗽時間<3周咳嗽時間3－8周咳嗽時間≥8周急性咳嗽常見病因感冒其他病因支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎支氣管哮喘亞急性咳嗽常見病因感冒后咳嗽(感染后咳嗽)其他病因細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘X線胸片檢查有明確病因常見病因肺炎肺結(jié)核肺癌無明確病因常見病因咳嗽變異型哮喘鼻后滴流綜合征嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎胃食管返流性咳嗽其他病因慢性支氣管炎支氣管擴張氣管/支氣管結(jié)核變應(yīng)性咳嗽心理性咳嗽第5頁/共53頁急性咳嗽的處理咳嗽時間：<3周最常見癥狀主要原因：病毒性上呼吸道感染良性經(jīng)過，自限性是哮喘、AECOPD最常見癥狀需進(jìn)一步檢查：咯血、明顯全身性疾病、懷疑異物吸入、懷疑肺癌第6頁/共53頁以咳嗽為唯一表現(xiàn)的呼吸系病腫瘤感染，如結(jié)核異物吸入急性過敏性疾病間質(zhì)性肺病第7頁/共53頁

急性咳嗽威脅生命的診斷

非威脅生命的診斷肺炎，哮喘急性重危發(fā)作或COPD，肺栓塞，心力衰竭，其他嚴(yán)重疾病感染普通感冒（URTI）LRTI原有疾病病情加重環(huán)境/職業(yè)因素哮喘支擴UACSCOPD病情評估和治療

第8節(jié)第11,12節(jié)第9節(jié)第14節(jié)第7節(jié)第11,12節(jié)第22節(jié)急性咳嗽處理流程圖詳見ACCP咳嗽循證指南

詢問病史體格檢查±輔助檢查病情評估第8頁/共53頁亞急性咳嗽

感染后詢問病史體格檢查

非感染后肺炎和其他嚴(yán)重疾病

原有疾病復(fù)發(fā)或加重同慢性咳嗽處理百日咳支氣管炎UACS哮喘GERD

支氣管炎NAEBAECB第9節(jié)第10節(jié)第13節(jié)第12節(jié)第11,12節(jié)第16節(jié)病情評估/治療第7節(jié)亞急性咳嗽處理流程圖，詳見ACCP咳嗽循證指南第9頁/共53頁慢性咳嗽慢性咳嗽：>8周成人：10–20%，女性及肥胖者多見多為干咳或僅少許痰明顯影響生活質(zhì)量明顯咳痰，提示原發(fā)性肺部疾病咳嗽反射增強是最主要的機制慢性咳嗽的診斷思路和分類有明確病因和/或伴隨癥狀吸煙或環(huán)境污染慢性支氣管炎支擴肺部疾病（肺炎、肺癌、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等）心力衰竭其他無明確病因和伴隨癥狀咳嗽變異型哮喘鼻后滴流綜合征胃食道反流嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎藥物性（ACEI所致）其他(特發(fā)性、癔癥等)第11頁/共53頁不明原因的慢性咳嗽：常見病因咳嗽變異型哮喘上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴漏綜合征）胃食管反流嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB/NAEB）變應(yīng)性咳嗽（AtopicCough)感冒后咳嗽(coughpostinfluenza)

或稱氣道感染后刺激綜合征藥物性（ACEI所致）咳嗽第12頁/共53頁鼻后滴流綜合征

（Postnasaldripsysdrom,PNDs)由于鼻、鼻咽及鼻竇病變，其分泌物后流到咽后壁、會厭甚至氣管內(nèi)，從而導(dǎo)致咳嗽第13頁/共53頁鼻后滴漏綜合征（PNDs）由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門或氣管導(dǎo)致咳嗽涉及多種基礎(chǔ)疾病，主要為慢性鼻咽部疾病無特異的臨床癥狀和體征診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜名稱演變：慢性鼻炎/鼻竇炎、鼻后滴流（漏）綜合征（鼻后溢綜合征）、上氣道咳嗽綜合征第14頁/共53頁臨床表現(xiàn)及診斷發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適有鼻炎、鼻竇炎﹑慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀鼻竇片或鼻竇CT示鼻竇粘膜增厚>6mm或竇腔模糊不清或有液平經(jīng)針對性治療，咳嗽緩解第15頁/共53頁鼻后滴漏現(xiàn)象鼻后腺體增生喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀第16頁/共53頁治療依據(jù)基礎(chǔ)疾病而不同第一代抗組胺劑(如撲爾敏)和減充血劑(如鹽酸偽麻黃堿)聯(lián)用鼻吸入糖皮質(zhì)激素和色苷酸鈉過敏性鼻炎首選藥物抗炎性介質(zhì)：孟魯司特（順爾寧）改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激：過敏性鼻炎變應(yīng)原免疫治療有效抗生素：急性細(xì)菌性鼻竇炎第17頁/共53頁感染后（感冒后）咳嗽感冒癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，可持續(xù)至

3

周以上，稱之為感冒后咳嗽亞急性咳嗽常見病因之一除呼吸道病毒之外，其他呼吸道感染如肺炎支原體、肺炎衣原體等亦可引起咳嗽有文獻(xiàn)統(tǒng)稱為感染后咳嗽第18頁/共53頁感染后咳嗽－診斷初期有明確上呼吸道感染癥狀，如流涕、打噴嚏、流淚、咽痛、咳嗽等急性期癥狀消退后，咳嗽仍遷延不愈，多為刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，時間3-8周X線胸片檢查無異常肺通氣功能正常，氣道激發(fā)試驗陰性誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查正常除外其他引起咳嗽的病因第19頁/共53頁感染后咳嗽治療常為自限性，能自行緩解抗菌藥物治療無效對咳嗽劇烈者可短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、第

1

代抗組胺藥等霧化吸入溴化異丙托品對少數(shù)癥狀頑固者，可短期吸入或口服糖皮質(zhì)激素，如

10～20mg/d

潑尼松治療

3～7d阿斯美＋酮替酚抗炎治療（如順爾寧）第20頁/共53頁臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)為刺激性干咳，常較劇烈咳嗽可因感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙甚至活動等刺激誘發(fā)或加重尤其是夜間刺激性干咳明顯者支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管舒張試驗陽性PEF日間變異率>15%支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效咳嗽變異型哮喘（CVA）并非所有CVA均會檢查發(fā)現(xiàn)激發(fā)試驗陽性激發(fā)試驗也會有假陽性或假陰性急性支氣管炎時激發(fā)試驗也可陽性第21頁/共53頁吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合β2激動劑白三烯受體拮抗劑，如孟魯司特(順爾寧)嚴(yán)重頑固性咳嗽或需短期內(nèi)改善癥狀者可短期全身使用糖皮質(zhì)激素一般不需要抗生素治療咳嗽變異型哮喘的治療第22頁/共53頁嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）以嗜酸細(xì)胞潤浸增加為特征的非哮喘型支氣管炎慢性咳嗽的重要原因之一1989年由Gibson首先提出肺通氣功能及PEFR正常，AHR陰性誘導(dǎo)痰Eos>3%，激素治療有效10%-22%的慢性咳嗽由EB引起，可能是哮喘的早期、前兆或最輕的形式，甚至是CVA的變異形式第23頁/共53頁臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳嗽，一般為干咳偶爾咳少許粘痰，多數(shù)白天咳嗽部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣較敏感，且常為咳嗽誘因患者無氣喘、呼吸困難等可逆性氣流阻塞癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰X線胸片正常肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常痰嗜酸粒細(xì)胞≥3%排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病反復(fù)使用抗菌藥物治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）第24頁/共53頁治療吸入糖皮質(zhì)激素，布地奈德200-400g/次，每日2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上若無效或吸入高劑量ICS后仍進(jìn)展可短期口服潑尼松20-30mg/天應(yīng)查找過敏原或職業(yè)因素，并避免接觸孟魯司特（順爾寧）？嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）第25頁/共53頁胃食管反流性咳嗽（GERD）胃食管反流：為胃酸和其它胃內(nèi)容物返流進(jìn)入食管導(dǎo)致機體癥狀或出現(xiàn)并發(fā)癥胃食管反流性咳嗽：患者以咳嗽為突出癥狀，且由胃食管反流病所致是慢性咳嗽的常見原因第26頁/共53頁臨床表現(xiàn)慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，飯后、日間和直立位咳嗽而少有夜間癥狀典型反流癥狀為燒心、反酸、曖氣、胸悶等癥狀喉部癥狀如發(fā)音困難、聲嘶、喉痛診斷方法鋇餐檢查特異性和敏感性均不理想當(dāng)懷疑有局部解剖異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時，鋇餐仍有價值內(nèi)鏡檢查的診斷價值有限，如發(fā)現(xiàn)食管黏膜炎癥時提示食管反流食管pH值24h監(jiān)測是目前診斷GER性咳嗽最為有效的方法是診斷GER性咳嗽的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能診斷非酸性GER診斷性治療胃食管反流性咳嗽（GERD）第27頁/共53頁治療飲食和生活方式調(diào)整：減肥、高蛋白低脂飲食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥：常選用H2拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，一般需治療2-4周方顯療效促胃動力藥：與制酸藥一起已廣泛用于胃食管反流性咳嗽，治療時間3-6個月少數(shù)內(nèi)科治療失敗的患者，考慮抗返流手術(shù)，常用胃底折疊術(shù)胃食管反流性咳嗽（GERD）第28頁/共53頁血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)所致咳嗽臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為刺激性干咳ACEIs首次治療后出現(xiàn)典型咳嗽的時間差異很大，可在數(shù)周甚至數(shù)月后出現(xiàn)咳嗽發(fā)生率約10%-20%，占慢性咳嗽病因的0-3%停用ACEI后咳嗽緩解可以確診治療停用藥物。通常停藥1-4周后咳嗽消失或明顯減輕有些患者使用舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘酸鈉可減輕咳嗽血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs第29頁/共53頁氣管/支氣管結(jié)核氣管/支氣管結(jié)核在在我國并非少見主要癥狀為慢性咳嗽咳嗽是有些患者的惟一癥狀易誤診漏診確診主要依賴?yán)w維支氣管鏡檢查和抗酸染色第30頁/共53頁心因性咳嗽/習(xí)慣性咳嗽定義由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起。也稱習(xí)慣性咳嗽臨床表現(xiàn)日間咳嗽，夜間無咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鳴的特點診斷屬排他性診斷。沒有可供鑒別診斷的臨床特征或診斷手段，只有排除其它可能的診斷后才能考慮心因性咳嗽治療暗示療法短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療咳嗽心理咨詢或精神干預(yù)治療第31頁/共53頁慢性咳嗽病因診斷程序詢問病史體格檢查是否服用ACEIX線胸片無效針對性治療選擇性檢查明確診斷鼻竇片鼻咽鏡食道pH值纖支鏡CTSPTIgEPNDsGER其它無效特異性治療有效通氣功能+激發(fā)試驗，誘導(dǎo)痰檢查PNDsCVA可疑診斷EBAC其它中國咳嗽指南——“咳嗽診斷與治療指南（草案）”停用ACET是否無明顯病變有效第32頁/共53頁咳嗽診治中應(yīng)注意的幾個問題第33頁/共53頁病史采集目的：排除結(jié)構(gòu)性疾病年齡與性別：慢性咳嗽多見于中年婦女吸煙：吸煙是長期咳嗽的最常見原因，劑量相關(guān)關(guān)系。戒煙后，短期內(nèi)咳嗽反射敏感性增加咳嗽特征咳嗽與清喉、鼻后流感覺、夜間或餐后咳嗽，運動后或遇冷空氣后咳嗽加重‘‘犬吠樣’’咳嗽，入睡后消失：心因性或習(xí)慣性咳嗽。兒童多見咳嗽開始方式：逐漸發(fā)生而是突然發(fā)生？突然發(fā)生的咳嗽可能與異物吸入有關(guān)咳嗽持續(xù)時間：無證據(jù)表明咳嗽持續(xù)時間與某一疾病相關(guān)聯(lián)與感染的關(guān)系咳嗽是否始于某次上呼吸道感染（感冒或咽喉痛）后？病毒感染能增強咳嗽反射的敏感性，使亞臨床支氣管高反應(yīng)性或反流更明顯咳痰：干咳還是咳痰？明顯咳痰提示存在原發(fā)性肺病第35頁/共53頁嚴(yán)重咳嗽痙攣/陣發(fā)性咳嗽嚴(yán)重陣咳可以導(dǎo)致暈厥：禁駕駛尿失禁女性咳嗽致壓迫性尿失禁，可高達(dá)55%咳嗽感覺的發(fā)生部位不具有診斷價值不管病因如何，刺激導(dǎo)致的咳嗽通常局限于喉部或上胸部第36頁/共53頁咳嗽誘因與藥物長期咳嗽者的咳嗽反射異常敏感因氣溫變化、氣味、噴霧劑、氣溶膠、運動等因素而觸發(fā)或激發(fā)增強咳嗽反射敏感性的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑有關(guān)疾病如高血壓、哮喘、胃食道反流性疾病(GORD)第37頁/共53頁體位：反流與體位有關(guān)（如前傾及平躺而更易發(fā)生）飲食：就餐或餐后的咳嗽提示反流性咳嗽在發(fā)聲時的咳嗽（Coughonphonation）在發(fā)音時咳嗽如打電話、大笑、唱歌時咳嗽，提示反流性咳嗽90%反流性咳嗽與發(fā)聲有關(guān)第38頁/共53頁藥物與咳嗽要懷疑所有藥物尤其是ACEI因素：吸煙、種族（東亞人）、以往ACEI咳嗽ACEI可增強咳嗽反射的敏感性停止藥物后，咳嗽均會自行消失，但時間差異很大，平均消失時間為26天有時停用數(shù)月后（可長達(dá)40周）咳嗽才消失多數(shù)可使用血管緊張素II受體阻滯劑第39頁/共53頁職業(yè)/業(yè)余愛好/龐物：全面系統(tǒng)詢問(致敏原)既往病史呼吸系疾病長期咳嗽：哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣管疾病COPD支氣管擴張：常有明顯咳痰肺癌百日咳感染第40頁/共53頁特應(yīng)性疾病（Atopicdisease）：呼吸系癥狀明顯增多。日本為單獨綜合征心血管疾病：可發(fā)生慢性咳嗽，有心梗危險器官特異性自身免疫性疾病：慢性咳嗽與器官特異性自身免疫性疾病有關(guān)，尤其甲狀腺疾病家族史：慢性咳嗽可有家族性體格檢查推薦意見全面體檢：COPD、肺癌、支擴、肺纖維化，心衰但大多數(shù)情況為陰性結(jié)果耳鼻咽喉：鼻腔阻塞原因如鼻甲肥大、鼻息肉，鼻后滴流，口咽部粘膜卵石樣改變，扁桃體肥大間接喉鏡：咽、喉部炎癥刺激（反流）胸部：哮鳴音、呼氣延長；固定性啰音（支擴）；Velco啰音（彌漫性肺?。┪鼰?、杵狀指、胸腔積液或肺不張（肺癌）第42頁/共53頁慢性咳嗽診斷中的重要檢查初級醫(yī)療機構(gòu)中，46%>2周（28%>3月）咳嗽患者診斷為哮喘或慢性阻塞性肺病高級醫(yī)療機構(gòu)中，胃食道反流、咳嗽為主哮喘以及鼻（竇）炎為主要原因推薦意見對所有慢性咳嗽者均應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查及肺功能測定如果肺功能測定正常、支氣管舒張試驗陰性，而診斷為咳嗽為主的哮喘及嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的患者，可進(jìn)行強的松龍試驗性治療第43頁/共53頁對慢性咳嗽的進(jìn)一步檢查纖維支氣管鏡懷疑異物吸入者其他檢查正常者胸部HRCT其他檢查正常的長期非特異性咳嗽對支擴及彌漫性肺病比胸片更敏感和特異第44頁/共53頁咳嗽診治中的幾點體會(一)重視病史詢問（高血壓史，用藥史，吸煙史，職業(yè)史，日夜間咳嗽程度，咳嗽與體位關(guān)系等）重視聽診器的作用（深呼吸）重要檢查：支氣管激發(fā)試驗、胸部HRCT、纖支鏡符合普通胸片“正常”的慢性咳嗽“時間診斷標(biāo)準(zhǔn)”的患者，并不代表胸部無異常注意心影后病變、肺底部病變、氣管/支氣管內(nèi)病變、早期肺致纖維化性病變等第45頁/共53頁咳嗽診治中的幾點體會(二)對慢性咳嗽，抗生素并非主要慢性咳嗽不等于就是支原體感染阿奇霉素不是亞急性咳嗽或慢性咳嗽的特效藥或同義詞抗生素不是治療咳嗽的萬金油咳嗽原因不僅僅是呼吸系統(tǒng)疾病指南的指導(dǎo)意義第46頁/共53頁咳嗽診治中的幾點體會(三)

咳嗽經(jīng)驗性治療：藥物選擇激素：吸入型激素（普米克）、全身使用的甲基強的松龍（美卓樂）孟魯司特（順爾寧）復(fù)方甲氧那明（阿斯美）阿奇霉素+莫西沙星（希舒美+拜復(fù)樂）抗反流藥物第47頁/共53頁2006年ACCP咳嗽臨床實踐指南

美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)慢性上氣道咳嗽綜合征鼻后滴流綜合征的更名

對于各種與上氣道異常相關(guān)的慢性咳嗽患者,咳嗽指南委員會建議采用上氣道咳嗽綜合征(UACS)這一名稱來取代以前使用的鼻后滴流綜合征(PNDS)。PNDS最初用來表述鼻或鼻竇的分泌物引流到咽部的主觀癥狀,但約20%的PNDS并沒有鼻后滴流的癥狀,而且鼻后滴流并不一定是咳嗽的原因,其相關(guān)的咳嗽機制還有待于進(jìn)一步的研究。因此,委員會決定不再使用PNDS這一術(shù)語。UACS引起咳嗽的主要機制在于上氣道內(nèi)的咳嗽反射傳入神經(jīng)受到了機械刺激。第48頁/共53頁上氣道咳嗽綜合征的診斷

UACS的臨床表現(xiàn)除了咳嗽以外,患者通常還會主訴咽喉部滴流感,清嗓動作,咽喉發(fā)癢,鼻塞或流涕等,有時還會出現(xiàn)嗓音嘶啞。查體可見口咽部黏膜呈鵝卵石樣,或口咽部有黏液附著。但所有這些臨床表現(xiàn)均沒有特異性。

對于慢性咳嗽患者,UACS誘發(fā)咳嗽的診斷應(yīng)綜合考慮其癥狀、體檢結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果以及對特異性治療的反應(yīng)等。由于這是一種綜合征,