教學(xué)查房直腸癌圍手術(shù)期護理

教學(xué)目標(biāo)了解直腸癌概念病因熟悉臨床表現(xiàn)掌握術(shù)前術(shù)后護理當(dāng)前1頁，總共63頁。直腸癌直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。當(dāng)前2頁，總共63頁。病因飲食習(xí)慣1結(jié)腸慢性炎性疾病2家族性結(jié)直腸息肉病3結(jié)直腸腺瘤4晚期血吸蟲病5當(dāng)前3頁，總共63頁。病理一、部位結(jié)直腸癌可發(fā)生在結(jié)腸、直腸的任何部位。國內(nèi)綜合統(tǒng)計資料表明，發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸的癌腫占大腸癌的60%-70%，盲腸占4%-10%，橫結(jié)腸占2%-4%，肝曲及脾曲較少見。絕大多數(shù)癌腫為單個，少數(shù)病例可同時或先后有一個以上的癌腫當(dāng)前4頁，總共63頁。

病理腫瘤沿腸壁環(huán)狀浸潤，易致腸腔狹

窄，引起腸梗阻，轉(zhuǎn)移較早腫瘤向腸壁深層生長，并向四周浸潤，早期可有潰瘍，表面糜爛，易出血，感染或穿透腸壁，轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高腫瘤向腸腔內(nèi)生長，呈菜花狀，表面易潰爛，伴出血、感染和壞死，生長較慢，轉(zhuǎn)移較遲，惡性程度較低腫塊型（菜花型）潰瘍型浸潤型二、大體分型當(dāng)前5頁，總共63頁。入院評估基本資料姓名：曾國平年齡：63歲性別：男民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：其他學(xué)歷：小學(xué)付費方式：農(nóng)保入院時間：2014-07-31主訴：大便習(xí)慣改變伴反復(fù)排粘液血便1年余

當(dāng)前6頁，總共63頁。入院評估既往史：患者既往體健，否認糖尿病、高血壓、腎病病史、否認傳染病史。過敏史：否認藥物、食物過敏史婚育史：22歲結(jié)婚，育有1子家族史：否認家族遺傳病史及類似疾病史當(dāng)前7頁，總共63頁。臨床表現(xiàn)姓名：曾國平性別：男年齡63歲床號：336入院時間：2014-07-31主訴：大便習(xí)慣改變伴反復(fù)排粘液血便1年余現(xiàn)病史：緣于入院前1年余無明顯誘因出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，表現(xiàn)為1天3-5次，量少，大便變細，排便費力伴有排血便，表現(xiàn)為糞便帶少量新鮮血絲，偶含少許粘液，大便不成形，不含膿液，伴里急后重感，無下腹飽脹感，無頭暈、乏力，無腹痛、嘔吐、嘔血、黑便，無畏冷、發(fā)熱，無胸悶、心悸、胸痛、氣喘、腰背酸痛、尿少、血尿等癥。1年來，上述癥狀有加重傾向，今為進行治療就診我院，門診擬“直腸腫物”收入院。發(fā)病以來，精神、食欲正常、睡眠尚可、小便正常，大便如上述，體重?zé)o明顯減輕。當(dāng)前8頁，總共63頁。查體：T36.5℃，R20次/分，P70次/分，BP158/88mmHg。神清，頸軟，全身各淺表未及腫大淋巴結(jié)，皮膚及鞏膜無黃染，未見出血點，未見肝掌。雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音。心律齊，未見出血點。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲征陰性；肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性；腸鳴音4次/分，未聞及振水音及血管雜音。肛門指診（截石位）：直腸后壁3-6點鐘方向，距肛門口約4cm處，可捫及一菜花樣腫物，約3cmX4cm大小，質(zhì)韌，固定，活動可，無壓痛，退出指套有染血。臨床表現(xiàn)當(dāng)前9頁，總共63頁。鑒別當(dāng)前10頁，總共63頁。8.1

10:00病程記錄晨，黃主任醫(yī)師查房，追問病史有無補充，患者無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹痛、腹瀉等不適。查體：體溫：36.5℃，，心肺查體未見明顯異常。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性；肝腎區(qū)無扣痛，移動性濁音陰性；腸鳴音4次／分，未聞及振水音及血管雜音。肛門指診：直腸后壁3ˉ5點鐘方向，距肛門口約5-6cm處，可捫及一菜花樣腫物，約3cm×4cm大小，質(zhì)韌，固定，活動可，無壓痛，退出指套有染血。黃景山主任醫(yī)師示：患者老年男性，因大便習(xí)慣改變伴反復(fù)排血便1年余。收住入院。查體：肝門指診：3-6點鐘方向，距肝門口約4cm處，可捫及一菜花樣腫物，約3cm×4cm大小，質(zhì)韌，固定，活動可，無壓痛，退出指套有染血。目前診斷“直腸腫物性質(zhì)待查-直腸癌”，需與以下疾病鑒別：1.直腸腺瘤：腫物界限清、質(zhì)地較軟，邊界尚清楚，與周圍無粘連，有待結(jié)腸鏡及病理診斷明確加以鑒別。2.內(nèi)痔：有便血癥狀，常為便后滴鮮紅色血，與糞便不混合，與本例不符。患者一般情況好，繼續(xù)完善相關(guān)檢查，病情續(xù)觀。臨床表現(xiàn)當(dāng)前11頁，總共63頁。8.2

10:00

病程記錄晨，黃景山主任醫(yī)生查房，患者無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹痛、腹瀉等不適，大小便正常。查體：體溫：36.5℃，心肺查體未見明顯異常。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性；肝腎區(qū)無扣痛，移動性濁音陰性；腸鳴音4次／分，未聞及振水音及血管雜音。輔助檢查：（2014-08-01）尿常規(guī)含鏡檢組合：尿膽原（URO）+；糞便自動分析：糞隱血試驗陽性（＋）；凝血全套檢測組合:血漿纖維蛋白原測定4.21g/l,血漿D-二聚體測定0.68ug/ml；傳染病三項：乙肝表面抗原0.36IU/ml；生化全套組合：谷草轉(zhuǎn)氨酶41IU/L，直接膽紅素12umol/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶73IU/L,高密度脂蛋白2.65mmol/l,載脂蛋白A11.92g/l,乳酸脫氫酶263IU/L。胸片：1.雙肺紋理增多；2.主動脈鈣化；3.考慮不全性腸梗阻可能。心電圖：竇性心動過緩。黃景山主任醫(yī)師示：患者一般情況好，繼續(xù)完善相關(guān)檢查，治療上予營養(yǎng)支持、補液等對癥治療。病情續(xù)觀。臨床表現(xiàn)當(dāng)前12頁，總共63頁。8.6

10:00

病程記錄晨，黃景山主任醫(yī)生查房，患者無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹痛、腹瀉等不適，大小便正常。查體：體溫：36.2℃，心肺查體未見明顯異常。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性；肝腎區(qū)無扣痛，移動性濁音陰性；腸鳴音4次／分，未聞及振水音及血管雜音。輔助檢查：（2014-08-05）盆腔雙源CT：直腸占位病變，直腸癌可能性大。心臟彩超：輕微三尖瓣返流；左室舒張功能不全（可疑）。黃景山主任醫(yī)師示：患者直腸癌可能性大，具手術(shù)指征，擬完善腸道準備后行手術(shù)治療，治療同前。病情續(xù)觀。臨床表現(xiàn)當(dāng)前13頁，總共63頁。8.9

10:00

病程記錄晨，黃景山主任醫(yī)生查房，患者無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹痛、腹瀉等不適，大小便正常。查體：體溫：生命體征，心肺查體均未見明顯異常。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性；肝腎區(qū)無扣痛，移動性濁音陰性；腸鳴音4次／分，未聞及振水音及血管雜音。輔助檢查：（2014-08-06）腸鏡：直腸癌。（2014-08-07）病理（直腸）：中分化管狀腺癌。黃景山主任醫(yī)師示：患者目前診斷“直腸癌”明確，具手術(shù)指征，術(shù)前準備已完善，未見明顯禁忌癥，備下周一行手術(shù)治療。病情再觀察。臨床表現(xiàn)當(dāng)前14頁，總共63頁。8.10

10:00

病程記錄患者曾國平，男，63歲，漢族，已婚，因“大便習(xí)慣改變伴反復(fù)排粘液血便1年余。”收住院。T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP:152/88mmHg神清，頸軟，全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚及鞏膜無黃染，未見出血點，未見肝掌。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。未聞及振水音及血管雜音。肛門指診（結(jié)石位）：直腸后壁3-6點鐘方向，距肝門口約4cm處，可捫及一菜花樣腫物，約3cm×4cm大小，質(zhì)韌，固定，活動可，無壓痛，退出指套有染血。輔助檢查（2014-08-01）尿常規(guī)含鏡檢組合：尿膽原（URO）+；糞便自動分析：糞隱血試驗陽性（＋）；凝血全套檢測組合:血漿纖維蛋白原測定4.21g/l,血漿D-二聚體測定0.68ug/ml；傳染病三項：乙肝表面抗原0.36IU/ml；生化全套組合：谷草轉(zhuǎn)氨酶41IU/L，直接膽紅素12umol/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶73IU/L,高密度脂蛋白2.65mmol/l,載脂蛋白A11.92g/l,乳酸脫氫酶263IU/L。胸片：1.雙肺紋理增多；2.主動脈鈣化；3.考慮不全性腸梗阻可能。心電圖：竇性心動過緩。臨床表現(xiàn)當(dāng)前15頁，總共63頁。陽性檢查結(jié)果1、肛門指診：捫及菜花樣腫物2、病理回報：直乙交界處管狀腺癌3、盆腔雙源CT：直腸占位病變，直腸癌可能性大。4、腸鏡：直腸癌。5、病理（直腸）：中分化管狀腺癌。當(dāng)前16頁，總共63頁。臨床表現(xiàn)1、排便習(xí)慣和糞便性質(zhì)的改變是最早出現(xiàn)的癥狀，多

表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、腹瀉、便秘，糞便帶血、膿或粘液2、腹痛常為定位不確切的持續(xù)隱痛，或僅為腹部不適

或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時則腹痛加重或為陣發(fā)性腹痛3、腸梗阻癥狀一般屬結(jié)直腸癌晚期癥狀，多為慢性低

位不完全性梗阻，主要表現(xiàn)是腹脹和便秘，腹部脹痛或陣

發(fā)性絞痛。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時，癥狀加劇4、全身癥狀由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素

吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可

出現(xiàn)惡病質(zhì)一、共有臨床表現(xiàn)二、腫瘤位置不同的特征性臨床表現(xiàn)當(dāng)前17頁，總共63頁。臨床表現(xiàn)二、腫瘤位置不同的特征性臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸癌右半結(jié)腸腸腔較大，腫瘤多突出于腸腔內(nèi)，呈菜花狀，糞便稀薄，可有腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，有便血，血與大便混合。病人往往有明顯的貧血、腹部包塊、消瘦，腸梗阻較少見當(dāng)前18頁，總共63頁。

臨床表現(xiàn)左半結(jié)腸癌由于左半結(jié)腸腸腔較細，腫瘤多呈浸潤性生長引起環(huán)狀狹窄，腸內(nèi)糞便炎干硬成形，故臨床表現(xiàn)主要為腸梗阻，排便困難。當(dāng)腫瘤破潰時，糞便表面可染有鮮血或粘液。由于癥狀出現(xiàn)較早，病人往往就診早，無明顯的貧血、消瘦等當(dāng)前19頁，總共63頁。

臨床表現(xiàn)直腸癌主要表現(xiàn)為便血及大便改變。85%病例早期出現(xiàn)便血。病人大便次數(shù)增多，里急后重。隨著腫瘤的增大，腸腔變窄，糞便逐漸變細。直腸癌晚期，癌腫侵犯前殖腺、膀胱，可發(fā)生尿頻、尿痛，侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生持續(xù)性劇烈疼痛當(dāng)前20頁，總共63頁。經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)）：適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。Miles手術(shù)當(dāng)前21頁，總共63頁。護理評估1、了解病人對疾病的認識，有無不良的心理反應(yīng)，病人

對癌腫以及結(jié)腸造口的心理承受能力。了解病人的社

會支持情況2、既往是否有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病或腺瘤病史，病

人的飲食習(xí)慣、用藥情況。了解腫瘤發(fā)生的可能有關(guān)

因素3、病人大便習(xí)慣改變，腹瀉、便秘、大便帶血、粘液和

膿液情況。腹部有無腫塊、腫塊大小、活動度、壓痛

情況4、病人的各種檢查結(jié)果，如隱血試驗、直腸指檢、X線檢

查、B超、CT檢查和內(nèi)鏡檢查，了解重要臟器功能檢查

結(jié)果及腫瘤轉(zhuǎn)移的情況當(dāng)前22頁，總共63頁。護理評估5、病人全身營養(yǎng)狀況，有無消瘦、貧血。了解病人的手術(shù)

耐受力6、評估治療過程中不同階段病人的自理能力，以便采用相

應(yīng)的護理系統(tǒng)滿足病人的自理需要7、病人術(shù)后有無出血、感染、吻合口瘺，以及造口缺血壞

死、狹窄，造口周圍皮炎等并發(fā)癥當(dāng)前23頁，總共63頁。護理問題焦慮：與癌癥診斷及手術(shù)有關(guān)ClicktoaddTitle知識知識ClicktoaddTitleClicktoaddTitleClicktoaddTitle營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫、不能合理攝取飲食及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)焦慮：與癌癥診斷及手術(shù)有關(guān)知識缺乏：缺乏術(shù)前準備知識及人工肛門護理知識自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后引流，人工肛門有關(guān)潛在并發(fā)癥：吻合瘺、出血、造口并發(fā)癥等自我形象紊亂：與腹部人工肛門建立、排便方式改變有關(guān)當(dāng)前24頁，總共63頁。護理措施當(dāng)前25頁，總共63頁。術(shù)前護理術(shù)前應(yīng)評估病人的恐懼、焦慮程度，分析病人所受的各種刺激1、心理護理護士應(yīng)關(guān)心病人，根據(jù)病人情況做好安慰解釋工作。尋求可能的社會支持以幫助病人增強治療疾病的信心當(dāng)前26頁，總共63頁。術(shù)前護理2、加強營養(yǎng)術(shù)前應(yīng)給予平衡少渣飲食，增加營養(yǎng)。必要時少量多次輸血，以糾正貧血和低蛋白血癥。如病人脫水明顯，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，以增強其對手術(shù)的耐受性當(dāng)前27頁，總共63頁。術(shù)前護理腸道準備清潔腸道，減少術(shù)中污染

防止術(shù)后腹脹防止切口感染調(diào)節(jié)飲食服用瀉劑灌腸口服抗生素當(dāng)前28頁，總共63頁。腸道準備方法

123術(shù)前3天進少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2天起進流質(zhì)飲食術(shù)前3天給番瀉葉6克泡茶飲用。術(shù)前2天晚用1%-2%肥皂水灌腸口服腸道不吸收抗生素傳統(tǒng)腸道準備當(dāng)前29頁，總共63頁。腸道準備方法

術(shù)前1天午餐

后0.5-2小時內(nèi)20%甘露250ml+5%GNS1000ml

基本不改變病人飲食或術(shù)前2天進少渣半流質(zhì)飲食

腸梗阻、年老體弱、心、腎功能不全者禁用20%甘露醇口服法當(dāng)前30頁，總共63頁。腸造口手術(shù)

利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開口并把一段腸管拉出腹腔，開口縫于腹壁用于排泄糞便或尿液。當(dāng)前31頁，總共63頁。術(shù)前造口定位

便于自我照顧

恢復(fù)從前生活質(zhì)量減少造口護理器材選擇上的困難心理重建的問題減少并發(fā)癥意義當(dāng)前32頁，總共63頁。

臍與髂前上棘連線中上1/3交界處腹直肌內(nèi)位于腹部平整皮膚中央，皮膚健康不同體位患者能看清楚造口造口不影響穿戴衣服術(shù)前造口定位當(dāng)前33頁，總共63頁。術(shù)前造口定位當(dāng)前34頁，總共63頁。術(shù)前一天護理常規(guī)測體溫、脈膊、呼吸四次按醫(yī)囑作抗生素過敏試驗，并記錄準備手術(shù)野皮膚，作衛(wèi)生處理按醫(yī)囑抽血驗血型，血交叉配血飲食：術(shù)前12小時禁食、4小時禁水按醫(yī)囑給予清潔腸道睡前按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜安眠藥物，觀察睡眠情況，停止術(shù)前醫(yī)囑注意觀察病情，如有感冒、發(fā)熱、咳嗽、皮膚感染、女病人月經(jīng)來潮等，應(yīng)及時通知醫(yī)生當(dāng)前35頁，總共63頁。女病人將頭發(fā)梳好，長發(fā)者編成2條小辮胃腸道及上腹部手術(shù)患者，術(shù)前插胃管檢查患者如有活動假牙、耳環(huán)等貴重物品應(yīng)取下交家屬保管囑咐患者排盡大水便，換上清潔患服根據(jù)手術(shù)需要備好物品，如病歷、X光片、藥品等并填寫手術(shù)患者交接記錄單隨患者一同帶入手術(shù)室根據(jù)麻醉及手術(shù)類型鋪好麻醉床，按病情準備好各種引流裝置、氧氣、血壓計、聽診器、吸引器及必要的急救藥品和儀器術(shù)晨護理當(dāng)前36頁，總共63頁。護理措施當(dāng)前37頁，總共63頁。術(shù)后護理1、觀察生命體征術(shù)后應(yīng)每半小時測量血壓、脈搏、呼吸，4-6次后改為每小時1次，病情平穩(wěn)后延長間隔時間2、體位與活動術(shù)后若病情平穩(wěn)，可改為半臥位，以利腹腔引流；早期鼓勵病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上作肢體活動鍛煉，一般手術(shù)1周后可離床活動，離床活動要根據(jù)病人的耐受力，逐漸增加活動范圍和活動量當(dāng)前38頁，總共63頁。術(shù)后護理3、飲食術(shù)后一般禁食，2-3天后肛門排氣或結(jié)腸造口開放后可進流質(zhì)飲食，如無不良反應(yīng)，改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周可進少渣飲食，2周左右可進普食，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低脂飲食4、引流管護理保持引流管通暢和有效負壓，防止受壓、扭曲、堵塞，觀察引流液的色、質(zhì)、量，詳細記錄（胃管、尿管、腹腔引流管、盆腔引流管）當(dāng)前39頁，總共63頁。術(shù)后護理5、結(jié)腸造口護理常規(guī)護理飲食指導(dǎo)預(yù)防并發(fā)癥幫助病人正視腸造口并參與造口護理向病人介紹結(jié)腸造口護理和護理用品進展當(dāng)前40頁，總共63頁。腸造口分類及特點當(dāng)前41頁，總共63頁。更換步驟評估造口及周圍

皮膚情況溫水清洗周圍皮膚當(dāng)前42頁，總共63頁。更換步驟選擇合適造口產(chǎn)品當(dāng)前43頁，總共63頁。更換步驟測量造口大小當(dāng)前44頁，總共63頁。更換步驟修剪底盤當(dāng)前45頁，總共63頁。更換步驟粘貼底盤當(dāng)前46頁，總共63頁。更換步驟扣上造口袋當(dāng)前47頁，總共63頁。飲食指導(dǎo)

避免進食易引起便秘的食物刺激性氣味或脹氣性食物易引起腹瀉的食物注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉堅果、玉米、巧克力、油炸食物等豆類、大蒜、洋蔥、山芋等當(dāng)前48頁，總共63頁。造口并發(fā)癥造口出血:常發(fā)生在術(shù)后72h,多數(shù)是腸黏膜與皮膚連接處毛細血管及小靜脈出血

處理:棉球壓迫/潰瘍粉外用/0.1%腎上腺素外敷/縫合結(jié)扎

原因：造口器材摩擦疾病所致當(dāng)前49頁，總共63頁。造口并發(fā)癥造口缺血和壞死:最嚴重,術(shù)后24~48h,注重觀察,與術(shù)中腸張力/動脈血供/開口/縫合/造口底板處理:去除加重缺血的因素,評估活力,宜使用一件式透明造口袋,必要時重建造口當(dāng)前50頁，總共63頁。造口并發(fā)癥

皮膚黏膜分離:縫合不當(dāng)/造口周圍感染/血循環(huán)不良

處理：清洗后上潰瘍粉及水膠體敷料當(dāng)前51頁，總共63頁。造口并發(fā)癥

造口回縮：造口內(nèi)陷低于皮膚,可能發(fā)生在術(shù)后或隨訪期,易引起滲漏,致周圍皮膚損傷

處理:使用凸面底盤加腰

帶。嚴重者需手術(shù)

當(dāng)前52頁，總共63頁。造口并發(fā)癥造口狹窄:造口周邊愈合不良/疤痕組織收縮/皮膚開口過小處理:擴張造口排出便秘引起腸梗阻需手術(shù)當(dāng)前53頁，總共63頁。造口并發(fā)癥造口脫垂:腸管由造口內(nèi)向外脫出,多發(fā)生于襻式造口,病人尷尬,開口過大/腹壓增加/腹部肌肉薄弱處理:最好選用一件式造口袋/最大口徑/觀察梗阻及壞死/回納后固定及觀察/必要時手術(shù)當(dāng)前54頁，總共63頁。造口并發(fā)癥造口肉芽腫:為良性組織,常發(fā)生于皮膚與黏膜接觸處