感染性休克早期目標(biāo)復(fù)蘇治療的幾種觀點

EGDT的提出

單中心的急診科(US，Tertiarycarehospital)N=263，小樣本前瞻性隨機對照研究

終點目標(biāo)：評估EGDT對Sepsis和septicshock患者是否有益NEnglJMed2001;345:1368-77當(dāng)前1頁，總共41頁。補充氧±氣管插管和機械通氣EARLYGOAL-DIRECTEDTHERAPY,EGDT中心靜脈或者動脈穿刺鎮(zhèn)靜，肌松（插管患者）CVPMAPSCVO2達標(biāo)收住院晶體液膠體液血管活性藥物輸血后紅細胞壓積≥30%肌力藥物＜8mmHg＜65mmHg＞90mmHg＜70%≥70%＜70%YESNONEnglJMed2001;345:1368-77EGDT主要是針對sepsis或者septicshock血液動力學(xué)的優(yōu)化8-12mmHg≥65或＜90mmHg≥70%當(dāng)前2頁，總共41頁。NEnglJMed2001;345:1368-77當(dāng)前3頁，總共41頁。NEnglJMed2001;345:1368-77當(dāng)前4頁，總共41頁。當(dāng)前5頁，總共41頁。EGDT的提出明顯減少患者死亡率（從46.5%到30.5%）迅速的組織缺氧的糾正可改善生存率。住院天數(shù)從18.4天到14.6天，但無統(tǒng)計學(xué)差異

Earlygoal-directedtherapy(EGDT)providessignificantbenefitswithrespecttooutcomeinpatientswithseveresepsisandsepticshock.(NEnglJMed2001;345:1368-77.)NEnglJMed2001;345:1368-77當(dāng)前6頁，總共41頁。針對本項研究有較多的疑問？整個研究未用盲法？穿刺時必須的嗎？輸血必須嗎？如此多的液體合適嗎？為什么對照組的死亡率如此之高？為什么本研究是陽性結(jié)果而其他研究是陰性？。。。。。當(dāng)前7頁，總共41頁。當(dāng)前8頁，總共41頁。當(dāng)前9頁，總共41頁。SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNCAREBUNDLESTOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS①Measurelactatelevel②Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics③Administerbroadspectrumantibiotics④Administer30mL/kgcrystalloidforhypotensionorlactate≥4mmol/L當(dāng)前10頁，總共41頁。TOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS⑤Applyvasopressorstomaintainameanarterialpressure(MAP)≥65mmHg⑥despitevolumeresuscitationorinitiallactate≥4mmol/L-Measurecentralvenouspressure(CVP)*-Measurecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)*⑦Remeasurelactateifinitiallactatewaselevated*

SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNCAREBUNDLESEGDT是針對血液動力學(xué)的優(yōu)化當(dāng)前11頁，總共41頁。有關(guān)SEPSIS的新的臨床研究ProCESS-ProtocolizedCareforEarlySepticShock.

ARISE-AustralasianResusitationInSepsisEvaluationProMISe-ProtocolisedManagementInSepsis當(dāng)前12頁，總共41頁。項目研究地區(qū)起止時間納入中心數(shù)納入病例場所樣本例數(shù)美國3.2008-12.201331ED1341澳大利亞10.2008-4.201451ED1588英國2.2011-7.201456ED,ICU1260當(dāng)前13頁，總共41頁。ProCESS

多中心N=1341，大樣本前瞻性隨機對照研究

終點目標(biāo)：60天死亡率，90天死亡率，1年死亡率，是否需要器官功能支持TheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693當(dāng)前14頁，總共41頁。12701例患者最終納入1341例研究分三組①EGDT組：439例②基于規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)治療組：446例③普通治療組：456例ProCESSTheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693當(dāng)前15頁，總共41頁。ProCESSTheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693當(dāng)前16頁，總共41頁。ProCESSTheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693當(dāng)前17頁，總共41頁。ProCESSTheProCESSInvestigations,NEnglandJMed,2014,370:1683-1693當(dāng)前18頁，總共41頁。ARISE

多中心N=1588，大樣本前瞻性隨機對照研究

終點目標(biāo)：生存時間，住院期間的病死率，住院時間，是否需要器官功能支持TheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506當(dāng)前19頁，總共41頁。ARISE3559例患者最終納入1588例研究分組EGDT組：792例

普通治療組：796例TheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506當(dāng)前20頁，總共41頁。ARISETheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506當(dāng)前21頁，總共41頁。ARISE當(dāng)前22頁，總共41頁。TheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506ARISE當(dāng)前23頁，總共41頁。ARISETheARISEInvestigations,NEnglandJMed,2014,371:1496-1506當(dāng)前24頁，總共41頁。ProMISe

多中心N=1260，大樣本前瞻性隨機對照研究

終點目標(biāo)：90天死亡率

次要目標(biāo)：靜脈補液量，血管活性藥物，輸血，器官功能支持的評價TheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311當(dāng)前25頁，總共41頁。ProMISe6192例患者最終納入1260名患者研究分組

EGDT組630例

普通治療組630例TheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311當(dāng)前26頁，總共41頁。TheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311當(dāng)前27頁，總共41頁。TheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311當(dāng)前28頁，總共41頁。ProMISeTheProMISeInvestigations,NEnglandJMed,2014,372:1301-1311當(dāng)前29頁，總共41頁。ProMISeInconclusion,ourresultssuggestthattechniquesusedinusualresuscitationhaveevolvedoverthe15yearssincethelandmarkstudybyRiversetal.9Inourstudy,NHShospitalsachievedlevelsofin-hospitalsurvivalinpatientsreceivingusualcarethatweresimilartothoseachievedwithEGDTintheearlierstudyforpatientswithsepticshockwhowereidentifiedearlyandreceivedintravenousantibioticsandadequatefluidresuscitation.當(dāng)前30頁，總共41頁。ProMISeTheadditionofcontinuousScvO2monitoringandstrictprotocolizationdidnotimproveoutcomesintheEGDTgroup.OurresultscompletetheplannedtrioofstudiesofEGDT,allofwhichshowedthatEGDTwasnotsuperiortousualcare.當(dāng)前31頁，總共41頁。如何看待這三項研究的陰性結(jié)論多中心大樣本隨機對照試驗前瞻性研究當(dāng)前32頁，總共41頁。如何看待這三項研究的陰性結(jié)論試驗預(yù)計探查到的組間病死率差異的范圍疾病的基線病死率等因素作者們都明顯高估了基線病死率（28天病死率）和預(yù)計的組間差異，導(dǎo)致納入病例不足當(dāng)前33頁，總共41頁。如何看待這三項研究的陰性結(jié)論EGDT，這個在“Bundle”中擔(dān)當(dāng)核心的主策略終于在強大的證據(jù)面前顯示出裂痕。EGDT，我們還需要嗎？當(dāng)前34頁，總共41頁。剩下什么？早期識別SEPSIS——關(guān)鍵廣譜抗生素的應(yīng)用——降階梯治療進行適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇當(dāng)前35頁，總共41頁。Bundle帶給我們什么？

通過對171個ICU101064例患者的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)澳大利亞和新西蘭地區(qū)10余年間重癥感染和感染性休克的住院病死率由35.0%下降至18.4%當(dāng)前36頁，總共41頁。Bundle帶給我們什么？同樣提示實施BUNDLE以來，重癥感染和感染性休克的住院病死率在下降，存在統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)前37頁，總共41頁。當(dāng)指南遭遇臨床？總是在評價。。。常常會疑惑。。。偶爾很堅定。。。PaulJYoung,FCICMIntensiveCareSpecialist,WellingtonHospital,NewZealandandDirectoroftheIntensiveCareResearchProgramme,