有創(chuàng)機械通氣患者的觀察與護理

有創(chuàng)機械通氣患者的觀察與護理當前1頁，總共54頁。

概念機械通氣是借助人工裝置—呼吸機的力量，產生或輔助呼吸動作，達到增強和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。當前2頁，總共54頁。具體適應癥：肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術后心肺復蘇當前3頁，總共54頁。機械通氣的相對禁忌癥大咯血多發(fā)肋骨骨折氣胸和縱隔氣腫肺大泡和肺囊腫低血容量性休克未糾正者氣管食管瘺——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！當前4頁，總共54頁。機械通氣患者的觀察病情觀察人工氣道的觀察報警的識別與處理當前5頁，總共54頁。人工氣道的觀察當前6頁，總共54頁。氣道管理人工氣道的安全性評價：深度、位置、固定氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化當前7頁，總共54頁。病情觀察當前8頁，總共54頁。一、神經/精神癥狀和體征神經/精神癥狀和體征的變化可協(xié)助判斷機械通氣治療的效果病情觀察若患者神志由昏迷轉清，瞳孔由大變正常，光反射恢復提示機械通氣治療有效；若出現(xiàn)興奮，譫語甚至抽搐，應警惕通氣過度引起的堿中毒；若煩躁不安常見于機械通氣尚未適應，或者呼吸機調節(jié)不當或機器故障等有關；當前9頁，總共54頁。二、呼吸1，自主呼吸或機械通氣頻率過快與患者使用呼吸機前的自主呼吸頻率有關外，還可能與呼吸機的調節(jié)有關；2，自主呼吸或機械通氣頻率過慢，可能由于患者的呼吸無法觸發(fā)呼吸機或呼吸中樞興奮性低下，呼吸機設置觸發(fā)靈敏度遲鈍也是一個因素；3，如兩側的胸廓呼吸活動不對稱，一側呼吸音消失，可能為氣管插管過深或發(fā)生氣胸，肺不張等并發(fā)癥；病情觀察當前10頁，總共54頁。三、心率、心律和血壓機械通氣開始20-30min后可出現(xiàn)血壓輕度下降，心率稍增快；代謝性酸中毒，容量不足或通氣過度對心率和血壓均有影響

；

嚴重心律失常提示有通氣不足或通氣過度

；病情觀察當前11頁，總共54頁。四、皮膚，粘膜及周圍循環(huán)狀況球結膜充血，水腫，皮膚潮紅，多汗和淺表靜脈充盈，提示二氧化碳潴留商未改善；病情觀察發(fā)紺減輕，說明缺氧改善；膚色蒼白，四肢末梢濕冷可能出現(xiàn)低血壓，休克；注意有無皮下氣腫，頸靜脈充盈怒張；及時發(fā)現(xiàn)并處理壓瘡，口腔潰瘍及真菌感染等情況；當前12頁，總共54頁。五、體溫發(fā)熱常提示感染。體溫升高會使氧耗和CO2產生增加，應調節(jié)通氣參數(shù)并使用退熱藥；病情觀察高熱時應適當降低濕化器溫度，以加強呼吸道的散熱作用；

當前13頁，總共54頁。病情觀察六，痰液的顏色，性質和數(shù)量黃色膿痰提示化膿性感染，痰液惡臭提示厭氧菌感染；吸痰時發(fā)現(xiàn)痰中帶血，應仔細判斷原因；

痰量增多提示感染加重，痰量減少提示病情好轉；

當前14頁，總共54頁。病情觀察七，出入量隨著低氧和高碳酸血癥的糾正，腎功能改善，尿量增多；

尿少或無尿要考慮體液不足，低血壓和腎功能障礙等原因；

尿量過多應注意電解質紊亂的發(fā)生；

當前15頁，總共54頁。病情觀察八，腹部脹氣及腸鳴音機械通氣抑制胃腸運動，尤其是面罩通氣人機配合欠佳者；

若咽下過多氣體，可引起腹脹；

腸鳴音減弱應警惕低血鉀；

當前16頁，總共54頁。病情觀察九，心理情緒護士應仔細評估患者的應對能力；

評估患者能否主動參與各種治療與護理工作；

評估能否主動要求恢復自理能力或設法去達到自理所需；

應認真傾聽患者的主訴；

當前17頁，總共54頁。病情觀察十，其他觀察糞便，嘔吐物或胃液的顏色；

注意血、尿常規(guī)、肝腎功能，電解質和動脈血氣的變化；

當前18頁，總共54頁。報警的識別與處理當前19頁，總共54頁。報警的識別及處理（一）壓力過高原因：氣道阻塞、支氣管痙攣、人工氣道部分脫出、氣胸、人機對抗、肺順應性降低、氣管導管滑入一側支氣管、設置不當處理：排除原因、給予藥物、調整觸發(fā)敏感度、改變呼吸機設置等壓力過低管路脫落或漏氣、壓縮機、氧氣源當前20頁，總共54頁。報警的識別及處理（二）通氣量降低原因：接口松脫、管道漏氣、氣囊破裂或充氣不足、自主呼吸減弱、呼吸機故障處理：排除原因、對癥處理通氣量過高過度通氣、設置不當當前21頁，總共54頁。

氣管插管機械通氣患者的護理機械通氣患者的護理妥善固定氣管插管，做好刻度交接記錄當前22頁，總共54頁。

氣管切開機械通氣患者的護理2機械通氣患者的護理妥善固定防止脫出，切口護理2－3次/天當前23頁，總共54頁。呼吸機系統(tǒng)的相關護理3機械通氣患者的護理定期清潔消毒（污染時及時更換）定期檢查、定期維護保養(yǎng)及時登記記錄保持患者氣道通暢、情緒穩(wěn)定當前24頁，總共54頁。氣管導管氣囊的護理4機械通氣患者的護理氣管導管套囊的管理時控制VAP的關鍵維持囊內壓力在25~30cmH2O應用專用壓力表調整氣囊內壓力常規(guī)監(jiān)測氣囊內壓力（每日至少3次）當前25頁，總共54頁。觀察患者對MV治療的反應5機械通氣患者的護理密切觀察、靈活運用、對癥治療當前26頁，總共54頁。機械通氣患者的護理防止非計劃性意外拔管分泌物的吸引

氣道的溫濕化氣囊壓力監(jiān)測胸部物理治療氣管插管氣管切開人工氣道護理負壓的調節(jié)分泌物的觀察護理觀察手段——眼看、耳聽、感覺6當前27頁，總共54頁。

營養(yǎng)7機械通氣患者的護理高熱量、高營養(yǎng)、高維生素、易消化流質飲食，注意觀察胃液情況，有無胃出血當前28頁，總共54頁?；A護理8機械通氣患者的護理預防繼發(fā)感染，VAP！當前29頁，總共54頁。VAP護理手衛(wèi)生加強口護呼吸機管路管理保持恰當?shù)臍饽覂葔毫Ρ３致曢T下吸引通暢半坐臥位適當更換濕熱交換器、呼吸機管路每日喚醒正確有效的吸痰監(jiān)測胃液PH值及胃殘留量深V血栓的預防當前30頁，總共54頁。心理護理9機械通氣患者的護理注意溝通交流、減輕焦慮、配合治療、增強治愈信心！當前31頁，總共54頁。機械通氣患者的護理撤機前后的護理101.停機前的護理1）幫助病人樹立信心2）調整呼吸機參數(shù)和通氣模式3）當病人具備完全脫機條件后，按以下4步驟進行即撤離呼吸機→氣囊放氣→拔管→吸氧。2.停機后的護理呼吸機用后按說明進行拆洗、浸泡，徹底清潔和消毒，然后安裝調試備用。當前32頁，總共54頁。呼吸機參數(shù)設置11機械通氣患者的護理1、潮氣量（VT）5、壓力2、呼吸頻率（f）6、觸發(fā)靈敏度3、流速及波形7、吸氧濃度4、吸呼比（I：E）8、報警當前33頁，總共54頁。機械通氣的模式及臨床應用控制模式（CMV）輔助控制模式（ACM）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）PEEP的應用當前34頁，總共54頁。常用參數(shù)的設置

呼吸頻率（f）：正常成人：12-20次／分阻塞性肺疾?。?2-15次／分限制性肺疾?。?8-24次／分呼吸功能正常：12-15次／分潮氣量（TV）：正常8-15ml/㎏

低TV6-8ml/㎏

更低TV＜4-6ml/㎏

吸/呼時間比（I：E）：呼吸功能正常1：1.5-2

阻塞性通氣障礙1：2-2.5

限制性通氣障礙1：1-1.5當前35頁，總共54頁。觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)-2～-0.5cmH2o

流量觸發(fā)1～3mL/min吸氣壓力（PIP）：一般20～30㎝H2O最高可達30㎝H2O.

當前36頁，總共54頁。呼氣末正壓（PEEP）：多數(shù)病人在3～5㎝H2O即可，目前主張PEEP≯15㎝H2O.ARDS患者應用較大的呼氣末正壓，COPD及哮喘患者應用較小的PEEP。吸入氧濃度（FiO2）：現(xiàn)代呼吸機FiO2可在21％～100％之間任意選擇，F(xiàn)iO2＜60％是相對的安全水平，正常值40％～50％當前37頁，總共54頁。控制模式（CMV）由呼吸機完全控制患者的呼吸適應征：嚴重呼吸衰竭的開始階段，如神經系統(tǒng)疾病顱內高壓患者進行控制性高通氣機械通氣初期存在明顯人機對抗嚴重胸外傷當前38頁，總共54頁?？刂颇Ｊ剑–MV）容量控制通氣（VCV）通氣容量恒定氣道壓力隨肺順應性降低或氣道阻力增高而增高，導致氣壓傷風險應調節(jié)潮氣量使氣道峰壓控制在35~40cmH2O，平臺壓在30~35cmH2O壓力控制通氣（PCV）壓力恒定，流速可變潮氣量受氣道阻力及肺順應性影響調節(jié)氣道壓力保證足夠潮氣量當前39頁，總共54頁?？刂颇Ｊ剑–MV）CMV注意事項病人對CMV耐受差，可產生人機對抗，需應用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑當患者接受鎮(zhèn)靜及肌松時，如發(fā)生呼吸機故障及管路脫落可危及生命當前40頁，總共54頁。輔助控制通氣（ACV）輔助通氣是由病人自主呼吸觸發(fā)的機械通氣，觸發(fā)形式可以是壓力，也可以是流量。適應征：主要用于機械通氣初期，呼吸驅動穩(wěn)定但不能產生足夠自主通氣量的患者。對呼吸中樞功能抑制和神經肌肉疾病導致的呼吸泵衰竭患者也可。當前41頁，總共54頁。輔助控制通氣（ACV）容量為目標：Vt8~10ml/kg,吸氣流速60~80l/min或時間I:E>1:2,觸發(fā)靈敏度1~2cmH2O,流速波形,頻率8~10/min壓力為目標：壓力水平（20~30cmH2O）和吸氣時間、頻率、觸發(fā)靈敏度當前42頁，總共54頁。輔助控制通氣（ACV）當病人有很強的自主呼吸時，每次呼吸均能觸發(fā)呼吸機送氣，可導致過度通氣COPD患者有加重氣體在肺內閉陷可能若患者無自主呼吸或不足以觸發(fā)機械呼吸時，呼吸機可按照設定的參數(shù)控制通氣當前43頁，總共54頁。間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）主要用于呼吸機撤機過程通氣量一般為10ml/kg頻率設定原則為在保持病人有一定程度呼吸做功和動脈血氣大致正常下，使用最低的支持頻率。一般為8~10/min。若病人自主呼吸頻率25~30/min，或潮氣量降至250ml左右，提示呼吸功能不良，應增加IMV/SIMV頻率或換為輔助控制模式。當前44頁，總共54頁。壓力支持通氣（PSV）適應征：1、有自主呼吸，但需要通氣支持2、有自主呼吸的COPD或其他呼吸肌疲勞患者需長時間機械通氣，并已使用SIMV或CPAP模式進行通氣支持3、具備自主呼吸功能但已經有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)或COPD患者應用低頻率的IMV及CPAP治療后，病人仍感呼吸困難時當前45頁，總共54頁。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）始終保持氣道正壓的自主呼吸適應征1、自主呼吸功能良好的急性肺損傷患者，一般在早期有創(chuàng)機械通氣建立前應用2、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征3、心源性肺水腫的治療4、撤機前自主呼吸試驗時當前46頁，總共54頁。常見通氣模式模式定義特點缺點A/CMV以CMV的預設頻率作為備用頻率的輔助通氣當吸氣壓力不能觸發(fā)，或觸發(fā)頻率低于備用頻率時呼吸機以備用頻率取代如預設參數(shù)不當，可致通氣過度SIMV呼吸機按照指令間歇提供正壓通氣，間歇期間患者完全自主呼吸降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對呼吸機依賴，利于撤機自主呼吸時機器不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路阻力進行PCV呼吸機以預設的壓力、吸氣時間、頻率提供通氣支持氣道壓力較低，利于不易充盈的肺泡充氣，改善V/Q比例；可與其他模式合用。同步性較好潮氣量隨肺順應性和氣道阻力而變化，須監(jiān)測以免通氣不足當前47頁，總共54頁。

常見通氣模式模式定義特點缺點PSV患者吸氣時，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率預置壓力水平支持水平需恰當以保證通氣量，自主呼吸或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用CPAP自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期氣道正壓增加功能殘氣量，增加肺泡內壓，改善V/Q比例失調降低血壓和心輸出量，呼吸機不提供呼吸輔助功當前48頁，總共54頁。PEEP的應用PEEP是指呼氣末壓力高于外界環(huán)境壓力低水平PEEP：1~5cmH2O，用于存在