急性腎衰護理查房演示文稿

急性腎衰護理查房演示文稿當前1頁，總共40頁。優(yōu)選急性腎衰護理查房Ppt當前2頁，總共40頁。急性腎衰竭護理查房簡要病史定義病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)多重耐藥菌感染控制措施實驗室檢查治療要點血液透析深靜脈置管的類型和護理護理診斷及護理措施健康指導當前3頁，總共40頁。簡要病史13床，張選傳，男，67歲，患者因“受壓致雙小腿腫脹、疼痛1天”于2013.9.316:59以“擠壓綜合征”入關節(jié)外科治療，于9.4在椎管內麻醉下急診行雙側小腿筋膜間室切開減壓術，生化結果：肌紅蛋白340.8ug/L肌酐431umol/L尿素24.2mmol/L尿酸429umol/L鈣1.5mmol/L鈉121mmol/L氯80.6mmol/L血紅蛋白84g/L,示急性腎衰竭、電解質紊亂、貧血，于轉ICU監(jiān)護治療，當日在局麻下行鎖骨下靜脈置管術并行床旁血濾治療，規(guī)律床旁血濾6次，經綜合治療后，患者病情趨向穩(wěn)定，經我科醫(yī)師會診后，于2013.9.21.15:30以“急性腎衰竭、雙小腿擠壓綜合征、雙小腿筋膜間室切開減壓術后”轉腎內科進一步治療，患者神志清，精神不振，T37.5℃P98次/分R20次/分BP160/80mmHg,自述感腹脹、胸悶、憋氣，雙下肢腫脹明顯，敷料有大量黃色滲液，左下肢分泌物細菌培養(yǎng)結果示多重耐藥陰溝腸桿菌，遵醫(yī)囑給予一級護理，記出入量，通知病重，持續(xù)心電血壓當前4頁，總共40頁。簡要病史血氧脈搏監(jiān)測，持續(xù)吸氧3L/min,持續(xù)導尿，引流出淡黃色尿液，鼻飼流質飲食，并遵醫(yī)囑給予抗炎、保腎、化痰、營養(yǎng)支持治療，雙下肢特大換藥qd，于9.22遵醫(yī)囑停鼻飼，囑患者進低鹽優(yōu)質蛋白飲食，9.23血生化示肌酐542umol/L尿素氮29.9mmol/L,血紅蛋白67g/L尿酸635umol/L鈣1.92mmol/L鈉134.1mmol/L氯95.2mmol/L碳酸氫根18.4mmol/L陰離子間隙24.8mmol/L,于9.24行血透一次，并給予糾正貧血藥物治療，現(xiàn)患者腹脹較前減輕，左下肢水腫較前明顯減輕，右下肢仍有輕度水腫，雙下肢敷料滲液較前明顯減少，仍給予特大換藥qd，刀口處已有肉芽組織生長，仍持續(xù)導尿，引流出淡黃色尿液，每日尿量約1000ml左右，給予尿道口擦洗2次/日，膀胱沖洗2次/日，預防泌尿系感染。當前5頁，總共40頁。定義急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各種病因導致的腎功能在短時間數小時或數天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質血癥，水、電解質、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。當前6頁，總共40頁。病因1．腎前性

（1）血容量不足（2）心輸出量減少2．腎實質性:最常見的是腎缺血或腎毒性物質損傷腎小管上皮細胞。（1）急性腎小管壞死:為最常見的急性腎衰竭類型，約占75%~80%，多數可逆。（2）急性腎間質病變（3）腎小球和腎小血管疾患3．腎后性

多見于急性尿路梗阻時當前7頁，總共40頁。病因該患者擠壓傷后機體的代償反應引起的急性腎缺血；雙下肢嚴重受壓，筋膜間隔區(qū)內壓力不斷上升，致肌肉缺血性壞死,肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子及酸性產物等有害物質大量釋放，在傷肢解除外部壓力后，通過已恢復的血液循環(huán)進入體內，加重了創(chuàng)傷后機體的全身反應，造成腎臟損害。腎缺血和組織破壞所產生的對腎臟有害的物質，是導致腎功能障礙的兩大原因。當前8頁，總共40頁。發(fā)病機制腎前因素（休克、心衰等）腎性因素（腎缺血、腎毒物、腎疾?。┠I后因素（結石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側尿路梗阻全身有效循環(huán)血量↓腎血液灌注量↓分布異常腎小球囊內壓↑原尿回漏腎小管阻塞腎小球濾過率↓少尿、氮質血癥、尿毒癥等當前9頁，總共40頁。臨床表現(xiàn)概述該患者因擠壓綜合征合并急性腎衰竭出現(xiàn)雙下肢腫脹、局部多處張力性水泡及破裂后皮膚缺損，雙足輕微麻木，足趾活動受限，感覺略減退，出現(xiàn)血紅蛋白尿及急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。當前10頁，總共40頁。急性腎衰竭臨床表現(xiàn)起始期：進展快，歷時短，僅數小時至1--2天，早發(fā)現(xiàn)，早治療，腎損害可逆轉。

以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn)并有典型氮質血癥表現(xiàn)：1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯）2.食欲下降、惡心、嘔吐3.尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣

當前11頁，總共40頁。急性腎衰竭臨床表現(xiàn)維持期：典型為7～14天，也可短至幾天，長至４～６周

尿量驟減，少尿或無尿（部分患者可無少尿）蛋白尿（尿帶泡沫，經久不散）

血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深）管型尿出現(xiàn)尿毒癥的表現(xiàn)

當前12頁，總共40頁。全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)（最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重可致消化道出血等呼吸系統(tǒng)呼吸困難、咳嗽、胸痛、憋氣、肺部感染。神經系統(tǒng)疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難忍，嗜睡，意識障礙，躁動，抽搐，昏迷等。當前13頁，總共40頁。全身并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭，心律失常，肺水腫

血液系統(tǒng)部分患者可有出血傾向和輕度貧血現(xiàn)象

其他感染（主要死因之一）可合并多器官功能衰竭（死亡率７０％以上）當前14頁，總共40頁。全身并發(fā)癥代謝性酸中毒惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深長（進行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥）

高鉀血癥（重要死因）惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等其他低鈉、低鈣、高磷血癥等當前15頁，總共40頁。臨床表現(xiàn)恢復期：數周至數月腎功能逐漸恢復，個別可永久性損害尿量增多（腎功能開始恢復的標志）尿量可達3~5L/d(持續(xù)1~3周)早期仍可存在氮質血癥、代酸、高鉀血癥后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉當前16頁，總共40頁。小結本患者傷后12小時出現(xiàn)血紅蛋白尿，后尿液逐漸轉清，血生化示腎功能異常，肌酐、尿素、尿酸均升高，并伴有水、電解質紊亂（低鈣、低鈉血癥）、酸中毒，出現(xiàn)神經系統(tǒng)、消化道、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)并發(fā)癥（患者有胸悶、腹脹、躁動、貧血的臨床表現(xiàn)），雙下肢大量滲液，左下肢分泌物培養(yǎng)示多重耐藥陰溝腸桿菌感染，患者于9.6尿量減少500ml/d,提示少尿期，經床旁血濾及對癥治療后，現(xiàn)尿量較前增多約1000ml/d，生命體征穩(wěn)定，無胸悶，腹脹較前減輕，腎功能仍異常，仍存在低鈣、低鈉血癥及酸中毒，貧血仍未糾正，仍處于少尿期。當前17頁，總共40頁。特殊耐藥菌的控制措施

本患者9.19左下肢分泌物細菌培養(yǎng)結果示多重耐藥陰溝腸桿菌，針對此患者采取一系列特殊耐藥菌的控制措施：為防止特殊耐藥菌的傳播，將病人安置單間。根據耐藥菌的傳播途徑，嚴格做好消毒隔離工作。醫(yī)務人員接觸病人后，要認真洗手，必要時戴手套，防止因醫(yī)務人員手引起的交叉感染。房間每天紫外線照射1小時，地面用1000mg/含氯消毒劑擦拭2次/天。當前18頁，總共40頁。特殊耐藥菌的控制措施盡量使用一次性醫(yī)療用品，需要重復使用時，要進行“雙消毒”。病人產生的生活垃圾盛入雙層黃色塑料袋，按醫(yī)療垃圾進行處理。病人的排泄物，嘔吐物等體內物質，要用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，然后再倒入下水道。病人出院后，要嚴格做好終末消毒。當前19頁，總共40頁。實驗室檢查1.血液檢查輕中度貧血、血肌酐增加異常，血清鉀濃度升高，可有低鈉、低鈣、高磷血癥。2.尿液檢查（輸液用藥前）混濁、尿蛋白+~++，血尿、管型尿，尿比重降低且較固定，多在1.015以下。3.影像學檢查X線、B型超聲檢查、CT等4.腎活檢（用于未明病因的腎性ARF）當前20頁，總共40頁。該患者出現(xiàn)中度貧血：9.4HGB84g/L,9.17HGB77g/L,9.23HGB67g/L。血漿肌酐和尿素氮高，低鈉、低鈣、高磷血癥：9.4肌酐431umol/L9.17肌酐為281umol/l，9.23肌酐為239umol/l，9.4血Na121mmol/L9.23血Na為134.1mmol/L9.4血Ca1.5mmol/L9.23血Ca1.92mmol/L；9.6血P2.34mmol/L9.23血P為2.48mmol/L。該患者9.8和9.11尿中蛋白質顯示2+，尿沉渣檢查可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞等，尿比重正常為1.02。當前21頁，總共40頁。治療要點

1.起始期糾正可逆病因，預防額外損傷2.維持期①試用血管擴張藥，如無效可用速尿②保持體液平衡，“量出為入”原則，進水量為前一天液體總排出量加500ml③飲食與營養(yǎng)④注意鉀平衡⑤糾正酸中毒⑥積極控制感染

當前22頁，總共40頁。治療要點

3.恢復期防止脫水和電解質紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當增加蛋白質攝入，避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動量。

4.其它處理合并其它并發(fā)癥時，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應進行相應的療。當前23頁，總共40頁。

患者因診斷為擠壓綜合征，及時行雙小腿筋膜間室切開減壓術，解除病因威脅，生化結果示腎功能異常、低鈣、低鈉、高磷血癥、于9.10出現(xiàn)酸中毒，病情危重，給予規(guī)律床頭血濾治療，腎功能異常、電解質紊亂得以糾正，因雙下肢滲液較多，丟失鈉、氯及大量蛋白，在治療中，給予多次補充蛋白，靜脈營養(yǎng)支持，囑進高蛋白飲食，適當進食鈉鹽，患者左下肢分泌物培養(yǎng)示多重耐藥陰溝腸桿菌感染，根據藥敏實驗結果應用敏感抗生素凱倫q8h靜脈滴注，特大換藥qd控制感染。當前24頁，總共40頁。血液透析深靜脈置管的類型和護理深靜脈置管的的建立是進行血液透析必需的條件，是保證血液透析療效和關系患者生存時間的關鍵環(huán)節(jié)，是血透患者的生命線，應專管專用，透析期間不要用導管輸液、輸血，注意防止交叉感染及血行感染，延長使用時間。深靜脈置管的類型股靜脈置管頸內靜脈置管鎖骨下靜脈置管

當前25頁，總共40頁。深靜脈置管的類型

股靜脈置管股靜脈管腔粗大，血流量大，位置固定，走行較直，因而容易穿刺，穿刺成功率高。該處毗鄰會陰部，又受髖關節(jié)影響，導管和敷料不易固定，導管較易彎曲變形，置管處不易保持清潔，不便于觀察和護理，易發(fā)生導管出口處感染及全身感染；而且患者下肢活動使導管經常處于彎曲與伸直的交替運動中，導管尖端的肝素或肝素鹽水被反復擠出，進入導管致導管堵塞率明顯增高，留置時間相對縮短。當前26頁，總共40頁。深靜脈置管的類型頸內靜脈置管頸內靜脈置管是需要長期血透患者的首選。此法優(yōu)點是血流量充分及穩(wěn)定，不受體位的影響，置管術簡單、易固定，不影響患者日常生活，穿刺部位清潔，不易發(fā)生感染，且該處血管管腔相對粗，血栓形成和血管狹窄發(fā)生率低，導管留置時間較長。但頸內靜脈置管如果操作不當可以引起嚴重的并發(fā)癥，如：血氣胸、氣（血）栓塞、胸導管損傷、喉部血腫和喉返神經損傷、心包填塞等當前27頁，總共40頁。深靜脈置管的類型

鎖骨下靜脈置管此法優(yōu)點是置管位置開放、清潔，不易發(fā)生感染，血流量充足，留置時間長，活動不受限。此法缺點是穿刺難度較大，易發(fā)生并發(fā)癥，如血腫、誤入鎖骨下動脈、氣胸、血胸、臂叢神經損傷、縱隔出血、心包填塞以及心律失常等。當前28頁，總共40頁。深靜脈置管的護理透析時導管的護理在連接導管前，應先檢查置管創(chuàng)口處局部有無感染。透析接管時，應嚴格執(zhí)行無菌操作，常規(guī)消毒周圍皮膚，戴無菌手套，鋪無菌巾，用無菌紗布擰開管帽。常規(guī)消毒后，判斷導管的通暢情況，用注射器分別抽吸動靜脈管腔內的封管肝素鹽水及血凝塊，棄去，確定無血栓后，從靜脈端推注透析所需首劑肝素量，連接透析管路開始透析。各連接處用無菌紗布包裹，再用無菌治療巾覆蓋。當前29頁，總共40頁。深靜脈置管的護理封管及防止血栓的形成透析結束后，用生理鹽水沖洗凈導管內血液，根據管腔容量用肝素鹽水正壓封管，一般1.5ml～2.0ml。封管后立即夾緊管道，擰緊肝素帽封管過程中應動作迅速嚴防空氣進入導管引起空氣栓塞；置管后避免過度活動和局部受壓，以免靜脈壓力過高，導致血液反流，導管內血栓形成而堵管。當前30頁，總共40頁。深靜脈置管的護理溶栓方法尿激酶對導管內血栓的治療效果已得到公認。美國腎臟病基金會K/DOQI指南建議對臨時性中心靜脈插管使用尿激酶溶栓的方法之一是：①盡量吸出導管內肝素；②用≤3ml注射器緩慢注射尿激酶（5000U/ml），共1ml進入阻塞的導管；③如果需要的話，按管腔容量用生理鹽水稀釋尿激酶，然后緩慢注入導管并將其充滿；④每10min注入生理鹽水0.3ml共2次，使尿激酶達到導管遠端；⑤抽吸導管；⑥必要時重復上述步驟。對于有纖維蛋白鞘形成的導管，可從導管動脈端輸注尿激酶，劑量是20000U，輸注6h。當前31頁，總共40頁。深靜脈置管的護理

留置導管創(chuàng)口處的護理向患者做好健康教育，囑其保持局部清潔、干燥。每次透析前均應打開敷料，注意觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、滲出和導管滑脫。嚴格消毒創(chuàng)口周圍皮膚，并更換無菌敷料妥善固定。若置管患者每次透析期間出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀，在排除其他感染的前提下，應首先考慮留置導管內感染的可能，立即通知醫(yī)生，予以拔管，并將留置導管前端剪下做細菌培養(yǎng)；同時，根據醫(yī)囑給患者抗感染治療。當前32頁，總共40頁。深靜脈置管的護理防止導管意外脫出導管留置期間應限制患者劇烈運動及下肢大幅度活動，禁止牽拉導管，如發(fā)現(xiàn)縫線斷開或脫落，應立即再次縫線固定，以免導管滑脫。若遇導管不完全向外脫出時，切勿試圖將導管推入體內，以防感染。遇導管意外脫出時應立即壓迫穿刺點30min，待止血后，無菌敷料包扎創(chuàng)面以防出血和局部血腫形成及感染的發(fā)生。當前33頁，總共40頁。護理診斷及護理措施1.營養(yǎng)失調低于機體需要量與雙下肢大量滲液、病人食欲低下、限制蛋白質攝入、透析等因素有關。護理措施：（1）飲食護理：能進食者，給予0.8g/(kg·d)優(yōu)質蛋白攝入，營養(yǎng)不良及透析者，蛋白質攝入量可放寬，給予高碳水化合物、高脂飲食，酌情低鈉、低鉀、低氯。（2）對癥護理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進食欲。（3）監(jiān)測營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測。

該患者雙下肢滲液較多，蛋白丟失嚴重，囑其進低鹽優(yōu)質蛋白飲食并口服全乳蛋白粉，靜脈營養(yǎng)支持治療，多次給予白蛋白、血漿輸注。當前34頁，總共40頁。護理問題及護理措施2.感染與雙下肢切開引流、機體抵抗力下降、侵入性操作等有關護理措施：（1）監(jiān)測感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等（2）病室通風，空氣消毒，避免上感（3）嚴格無菌操作（透析或留置尿管），避免感染（4）臥床病人定時翻身，保持皮膚清潔，口腔護理（5）感染時應遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥物（6）接受透析的患者積極預防乙肝當前35頁，總共40頁。護理問題及護理措施而該病人侵入性操作比較多右鎖骨下靜脈置管處需保持無菌，敷料如有污染、潮濕隨時給予更換。留置導尿管，每天給予膀胱沖洗2次，會陰護理2次，預防尿路感染。該病人行雙小腿筋膜間室切開減壓引流，左下肢分泌物培養(yǎng)示多重耐藥陰溝腸桿菌感染，近兩日患者夜間出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，應用敏感抗生素凱倫q8h靜脈滴注，特大換藥qd控制感染。

此外，該病人長期臥床，每2小時翻身拍背一次，保持床面平整干燥，防止壓瘡的發(fā)生。當前36頁，總共40頁。護理診斷及護理措施3.體液過多與腎小球