急性缺血性腦卒中的診治

急性缺血性腦卒中的診治當(dāng)前1頁，總共65頁。內(nèi)容急診室診斷及處理急性期診斷與治療院前處理當(dāng)前2頁，總共65頁。急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%~80%其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一臨床一般指發(fā)病后2周內(nèi)為急性期，2-6月為恢復(fù)期，6月后為后遺癥期當(dāng)前3頁，總共65頁。病理分期超早期（缺血1-6小時(shí)）：病變不明顯急性期（缺血6~24小時(shí)）：蒼白，輕度腫脹，各細(xì)胞呈明顯缺血改變壞死期（缺血1~2日）：細(xì)胞脫失，壞變，明顯水腫軟化期（3日-3周）：液化恢復(fù)期（3-4周后）：瘢痕或中風(fēng)囊形成主要影響因素：缺血速度、耐受性當(dāng)前4頁，總共65頁。I院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體無力麻木；一側(cè)面部麻木口角歪斜；語言障礙；眼視物改變、凝視；眩暈伴嘔吐；頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。當(dāng)前5頁，總共65頁。當(dāng)前6頁，總共65頁。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體②過度降低血壓③大量靜脈輸液推薦意見：進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦）。當(dāng)前7頁，總共65頁。一、診斷1．病史采集和體格檢查：2．診斷和評(píng)估步驟：二、處理Ⅱ急診室診斷及處理當(dāng)前8頁，總共65頁。診斷和評(píng)估步驟是否適合溶栓治療？是缺血性還是出血性腦卒中？是否為腦卒中？排除非腦血管病如腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。排除出血性腦卒中發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證當(dāng)前9頁，總共65頁。二、處理需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。推薦意見：快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）。當(dāng)前10頁，總共65頁。Ⅲ卒中單元或神經(jīng)內(nèi)科病房

推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級(jí)推薦）接受治療。當(dāng)前11頁，總共65頁。Ⅳ急性期診斷與治療

一、評(píng)估和診斷二、一般處理三、特異性治療四、急性期并發(fā)癥的處理當(dāng)前12頁，總共65頁。一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。當(dāng)前13頁，總共65頁。（一）病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。2．評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后立即一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢3．可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。當(dāng)前14頁，總共65頁。NIHSS（NIHStrokeScale）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表0-1分表示正?；蜈吔谡?，1-4分表示輕微中風(fēng)，5-15分表示中度中風(fēng)，15-20分表示中重度中風(fēng)，20分以上為重度中風(fēng)，分?jǐn)?shù)越高表示病況越嚴(yán)重。比GlasgwComaScale簡潔、可信度高、準(zhǔn)確性高，且具有共通性及低敏感度。

當(dāng)前15頁，總共65頁。1．腦病變檢查：CT,MRI(DWI)2．血管病變檢查：頸動(dòng)脈超聲，TCD,CTA,MRA,DSA當(dāng)前16頁，總共65頁。CT:疑似腦卒中患者首選，急性腦出血首選MRI:識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT，卒中未及時(shí)就診者首選DWI:在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶可早期確定大小、部位與時(shí)間當(dāng)前17頁，總共65頁。懷疑血管狹窄或閉塞及動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形需做血管檢查DSA:當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)CTA、MRA：可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息TCD:評(píng)估顱內(nèi)外血管情況，監(jiān)測微栓子頸動(dòng)脈雙功超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變（狹窄，斑塊）當(dāng)前18頁，總共65頁。所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查當(dāng)前19頁，總共65頁。局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)全面排除出血有責(zé)任病灶癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上急性缺血性腦卒中急性起病診斷當(dāng)前20頁，總共65頁。對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST(theTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)病因分型當(dāng)前21頁，總共65頁。常用分型TOAST分型法大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)（最新：動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成）心源性栓塞型(CE)小動(dòng)脈閉塞型(SAA)其他明確病因型(SOE)不明原因型(SUE)OCSP英國牛津郡社區(qū)腦卒中規(guī)劃(oxfordshirecommunitystrokeproject，OCSP完全前循環(huán)梗死（TACI）部分前循環(huán)梗死（PACI）后循環(huán)梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）當(dāng)前22頁，總共65頁。分水嶺梗死當(dāng)前23頁，總共65頁。大腦中動(dòng)脈梗死當(dāng)前24頁，總共65頁。丘腦出血當(dāng)前25頁，總共65頁。在臨床上最實(shí)用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：1.大梗塞：超過一個(gè)腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：2cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。

當(dāng)前26頁，總共65頁。各型腦梗死的治療1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（3～6小時(shí)）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓（本型易出血）。2.中梗塞（PACI、較重的POCI）：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3.小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。4.腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)，控制危險(xiǎn)因素（尤其是高血壓）。5.多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。當(dāng)前27頁，總共65頁。分水嶺梗死：病因治療,1.全身性疾?。喝缧菘?、血液病等導(dǎo)致腦低灌注；2.局部因素：血管狹窄、閉塞等所致低灌注。擴(kuò)容升壓、腦保護(hù)劑。心源性栓塞型：腦栓塞治療，原發(fā)病治療，抗凝治療（本型易出血）。當(dāng)前28頁，總共65頁。診斷步驟病因分型？是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？腦卒中嚴(yán)重程度能否進(jìn)行溶栓治療當(dāng)前29頁，總共65頁。推薦意見：1、完成上述必須檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。2、在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。3、用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。4、應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），6h內(nèi)可不查5、根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）。當(dāng)前30頁，總共65頁。二、一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持一般處理當(dāng)前31頁，總共65頁。合并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者（3或4度呼困）應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸。避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。>38℃退熱；中樞性高熱予物理降溫，感染予抗生素血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療；血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)；不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營養(yǎng)當(dāng)前32頁，總共65頁。推薦意見：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。先降顱壓，血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。血壓管理當(dāng)前33頁，總共65頁。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。低血壓增加預(yù)后不良的可能性低血壓的原因應(yīng)該查明，潛在的原因是主動(dòng)脈夾層，低血容量，失血，心輸出量減少，繼發(fā)心臟缺血或心律失常當(dāng)前34頁，總共65頁。特異性治療改善腦循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他治療中醫(yī)中藥當(dāng)前35頁，總共65頁。三、特異性治療

（一）改善腦血循環(huán)擴(kuò)血管溶栓擴(kuò)容降纖抗血小板聚集抗凝改善腦循環(huán)當(dāng)前36頁，總共65頁。靜脈溶栓的適應(yīng)證：A．年齡18-80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。當(dāng)前37頁，總共65頁。②禁忌證：A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。當(dāng)前38頁，總共65頁。靜脈溶栓對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前39頁，總共65頁。發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前40頁，總共65頁。動(dòng)脈溶栓發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前41頁，總共65頁?？寡“寰奂?8小時(shí)內(nèi)啟用；溶栓治療者24h后開始使用單獨(dú)用藥，當(dāng)合并不穩(wěn)定心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷。

當(dāng)前42頁，總共65頁。首選阿司匹林：急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg（150～300mg/d），療程一般要2周，2周后按照二級(jí)預(yù)防（50~150mg/d，常用100mg/d）進(jìn)行抗栓治療。

危險(xiǎn)因素越多使用氯吡格雷的獲益可能越大：預(yù)防劑量75mg/d當(dāng)前43頁，總共65頁?？鼓扑]意見：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不需早期抗凝少數(shù)需要者需慎重選擇抗凝治療特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前44頁，總共65頁?！兜头肿恿扛嗡卦谀X血管疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)》中建議1.臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。

2.低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。

3.所有卒中患者積極進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。

4.對(duì)于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。

5.如果患者因房顫、夾層動(dòng)脈瘤等，擬長期應(yīng)用華法林，治療卒中時(shí)可以考慮應(yīng)用低分子肝素。當(dāng)前45頁，總共65頁。常用藥有肝素，低分子肝素，口服藥有華法林抗凝治療最好監(jiān)測INR值，應(yīng)控制在2.0～3.0之間(正常0.9-1.1）。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法林，只能選用阿司匹林（200mg）等治療。低分子肝素鈣雖然使用后出血副作用幾率低，但仍應(yīng)該定期復(fù)查凝血功能及血小板情況當(dāng)前46頁，總共65頁。降纖：大量的研究都證實(shí)纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)因素對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療當(dāng)前47頁，總共65頁。降纖酶（巴曲酶、纖溶酶等）用藥前血纖維蛋白原濃度不得低于1g/L。增加顱內(nèi)外出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，出血事件的發(fā)生與FIB水平相關(guān)。當(dāng)前48頁，總共65頁。擴(kuò)容推薦意見：（1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前49頁，總共65頁。推薦意見：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）當(dāng)前50頁，總共65頁。（二）神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。常用藥：依達(dá)拉奉，胞二磷膽堿當(dāng)前51頁，總共65頁。（三）其他療法丁苯酞尤瑞克林等近年應(yīng)用的藥物中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。當(dāng)前52頁，總共65頁。四、急性期并發(fā)癥的處理

（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見：（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素（Ⅰ級(jí)推薦）（2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（4）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）當(dāng)前53頁，總共65頁。甘露醇在腦梗死急性期治療有效甘露醇常規(guī)20%溶液125/250ml靜滴，6-8小時(shí)一次大面積腦梗，水腫明顯，有占位效應(yīng)的應(yīng)用心、腎功能不全者慎用（可與甘油果糖，呋塞米聯(lián)合使用），注意電解質(zhì)紊亂腦梗塞2-5天為水腫高峰期當(dāng)前54頁，總共65頁。（二）出血轉(zhuǎn)化推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。（2）可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。當(dāng)前55頁，總共65頁。在病情趨于平穩(wěn)的情況下又突然加重，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT檢查確診腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前56頁，總共65頁。（三）癲癇

給藥推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。（2）孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。（3）腦卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長期藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦）（4）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級(jí)推薦）。

當(dāng)前57頁，總共65頁。常用藥丙戊酸鈉—大發(fā)作和局限性發(fā)作卡馬西平—單純性及復(fù)雜性局限發(fā)作乙琥胺—防止小發(fā)作（失神發(fā)作）地西泮（安定）—癲癇持續(xù)狀態(tài)首選

當(dāng)前58頁，總共65頁。（四）吞咽困難（1）建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEC進(jìn)食（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前59頁，總共65頁。（五）肺炎推薦意見：（l）早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前60頁，總共65頁。感染應(yīng)早期預(yù)防，