急性有機磷農(nóng)藥中毒及其并發(fā)癥救治進展

有機磷農(nóng)藥中毒診療進展

王占青濱州學(xué)院煙臺附院急診科當(dāng)前1頁，總共39頁。內(nèi)容目錄有機磷中毒診療現(xiàn)狀有機磷中毒診斷中毒分級中毒并發(fā)癥治療原則及措施阿托品化與阿托品中毒有機磷中毒搶救流程當(dāng)前2頁，總共39頁。3AOPP現(xiàn)狀與存在問題洗胃不徹底輸血過多、過亂應(yīng)用新技術(shù)不積極對血液凈化、肟類復(fù)能劑、安定等應(yīng)用理解不到位控制AOPP緊急狀況忽視阿托品毒副作用擔(dān)心AOPP急危狀況不能控制將阿托品與長托寧混合用多數(shù)存在復(fù)活劑用量偏少，療程不足AOPP占農(nóng)藥中毒80％－90％基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序當(dāng)前3頁，總共39頁。有機磷中毒發(fā)病機制有機磷農(nóng)藥膽堿酯酶-磷?；憠A酯酶）乙酰膽堿（堆積）結(jié)合M樣癥狀N樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀當(dāng)前4頁，總共39頁。診斷病史農(nóng)藥接觸史噴灑農(nóng)藥自服農(nóng)藥

M受體癥狀惡心、嘔吐腹痛、腹瀉出汗、流涕流涎尿失禁咳嗽、氣促口吐白沫心跳減慢瞳孔縮小

N受體癥狀

面部眼瞼四肢全身肌肉震顫肌肉強直呼吸肌麻痹引起呼吸驟停

神經(jīng)癥狀

頭暈頭痛乏力共濟失調(diào)煩躁不安譫妄抽搐昏迷實驗室膽堿酯酶活力降低當(dāng)前5頁，總共39頁。中毒分級輕度中毒M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力50-70%中毒中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力30-50%；重度中毒除M、N樣癥狀外，出現(xiàn)腦水腫、肺水腫、昏迷等癥狀，膽堿酯酶活力小于30%；當(dāng)前6頁，總共39頁。膽堿能危象膽堿能危象有機磷中毒后體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，引發(fā)膽堿受體先興奮后衰竭的一系列中毒表現(xiàn)，包括M樣、N樣、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而死亡。當(dāng)前7頁，總共39頁。中間型綜合征（IMS)急性有機磷中毒所引起的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，發(fā)病時間多介于膽堿能危象和遲發(fā)型神經(jīng)病之間，故稱為中間綜合癥，常發(fā)生中毒后1-4天，個別患者在第七日發(fā)病，表現(xiàn)為屈頸肌、四肢近端肌肉以及第3-7對、9-12對腦神經(jīng)所支配的肌肉肌力減退。累積呼吸肌發(fā)生呼吸衰竭。其可能與有機磷農(nóng)藥體內(nèi)清除不徹底、解毒劑不足等有關(guān)當(dāng)前8頁，總共39頁。9

遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病

發(fā)生于急性中毒癥狀消失后2-3周以運動障礙明顯，肢體末端為重，下肢嚴(yán)重有運動障礙也有感覺障礙，呈對稱性改變嚴(yán)重者肌肉萎縮，可向上發(fā)展，感覺異常有麻木疼痛發(fā)病機制不明確，可能與神經(jīng)靶酯酶老化有關(guān)當(dāng)前9頁，總共39頁。10口服中毒洗胃洗胃時機的再認(rèn)識

近年研究：最佳時間中毒后≤

6h，不論中毒時間長短均應(yīng)洗胃，甚至保留胃管反復(fù)洗胃。當(dāng)前10頁，總共39頁。11插胃管通過咽喉部時，囑做吞咽動作，同時將胃管插入洗胃當(dāng)前11頁，總共39頁。12洗胃管置入長度傳統(tǒng)胃管插入長度成人：45～55cm據(jù)身高測量：前額發(fā)際至劍突處或耳垂經(jīng)鼻尖到劍突處距離小兒：眉間至劍突與臍中點距離。Klasner等通過腹部X線攝片評估得出：鼻胃管置入長度（cm）=6.7+0.226×身高（cm）當(dāng)前12頁，總共39頁。13洗胃洗胃體位：頭低足高位（傾斜8-15°），應(yīng)先左后右側(cè)體位，胃區(qū)輕按洗胃液溫度：30-37℃判斷洗胃效果：沖洗液有無農(nóng)藥味，至少2人判斷序貫洗胃：保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，連續(xù)24h或以上，可謂“胃透析”當(dāng)前13頁，總共39頁。14洗胃多次洗胃、應(yīng)用去甲腎上腺素、解磷定洗胃、同時聯(lián)用納洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后12h洗胃等均可有益。廣泛采用多次洗胃及延遲洗胃，尚無高水平證據(jù)支持其臨床效果。當(dāng)前14頁，總共39頁。

膽堿酯酶復(fù)活劑-氯解磷定輕度中毒：稀釋靜注，必要時2小時以后重復(fù)一次；中度中毒：稀釋靜注，以后0.5g/2h緩慢注射，膽堿酯酶活力維持在50%以上2天停藥；重度中毒：稀釋靜注，30-60分鐘后視情況重復(fù)首次劑量的1/2，以后1.0g/h靜滴，膽堿酯酶活力維持在50%以上2天停藥；當(dāng)前15頁，總共39頁。防止中間綜合癥復(fù)活劑新方案第一小時：氯磷啶1g/qh連用3次im從第四小時起：1g/q2h連用3次im然后1g/q4h-6h

連用3次im一天10g左右當(dāng)前16頁，總共39頁。17復(fù)活劑劑量調(diào)整及停藥

AChE活力漸上升患者一般情況好，提示中毒酶復(fù)活；毒物清除好，毒物重吸收很少或無再吸收。若病情不穩(wěn)或ChE活力波動，則恢復(fù)前日用量或酌情加量待ChE活力達60%以上時可考慮停用。當(dāng)前17頁，總共39頁。18復(fù)能劑劑量調(diào)整及停藥AChE無變化保持阿托品化狀態(tài)下再次清除毒物如洗胃等，并復(fù)檢ChE活力。病情穩(wěn)定，阿托品先減量觀察，再考慮復(fù)活劑減量當(dāng)前18頁，總共39頁。19復(fù)能劑劑量調(diào)整及停藥AChE下降排除是否用量不足或過大；大量毒物重吸收；大量輸液酶稀釋等新鮮血液輸入以補充活力ChE，在阿托品化狀態(tài)下阿托品謹(jǐn)慎減量，若減量后病情平穩(wěn)，再考慮復(fù)能劑漸減量，復(fù)能劑使用可適當(dāng)延長當(dāng)前19頁，總共39頁?？鼓憠A能藥物-阿托品輕度中毒

阿托品：2-4mg,皮下注射，1次/1-2h，阿托品化后：0.5mg/4-6h，皮下注射中度中毒

阿托品：首劑5-10mg,靜注，隨后1-2mg/30min，阿托品化后0.5-1mg/4-6h皮下注射重度中毒阿托品：首劑10-20mg,靜注，隨后2-5mg/10-30min，阿托品化后0.5-1mg/2-6h，皮下注射當(dāng)前20頁，總共39頁。不主張達到阿托品化，速度過快，一般2-3h。減量原則：先減量（半量）→延長給藥時間(一倍）→再減量→再延長，維持時間5-7天。當(dāng)前21頁，總共39頁。阿托品化一大（瞳孔散大,小于0.5cm）二干（口干

皮膚干燥）三紅（面部潮紅）四快（心率加快,90～120次/分

）五消失（肺部啰音消失）當(dāng)前22頁，總共39頁。阿托品中毒瞳孔散大于0.5cm）體溫＞39℃阿托品化后逐漸煩躁、譫妄、甚至昏睡、昏迷心率大于120次/分

肺部啰音消失后再次出現(xiàn)或加重當(dāng)前23頁，總共39頁。

評估阿托品過量或不足

先檢查阿托品化指征：（瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅，肺濕羅音消失及心率加快）①若表現(xiàn)為阿托品化幾個指征，為阿托品適量或過量。②若僅表現(xiàn)為阿托品化的一、二個指征，為阿托品用量不足。③停藥1-3h，觀察阿托品化指征增多，阿托品過量④停藥1-3h，觀察阿托品化指征減少，為阿托品不足。當(dāng)前24頁，總共39頁。阿托品依賴原因：M受體上調(diào)

阿托品應(yīng)用若超過7天，仍減不下來（如停用后出現(xiàn)出汗、心悸），給予少量阿托品（0.5mg）即癥狀消失，診為依賴。治療：應(yīng)用654-2、東莨菪堿替代阿托品，10mg654-2≈1mg阿托品當(dāng)前25頁，總共39頁?？鼓憠A能藥物-長托寧輕度中毒

長托寧：首劑1-2mg,肌注，45分鐘后視情況重復(fù)1-2mg,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注中度中毒

長托寧：首劑2-4mg,肌注，45分鐘后視情況重復(fù)首劑半量1-2次,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注重度中毒長托寧：首劑4-6mg,肌注，45分鐘后視情況重復(fù)首劑半量1-2次,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注當(dāng)前26頁，總共39頁。27長托寧救治特點選擇作用M1M3受體控制受體上調(diào)防止反跳發(fā)生

利于AchE的復(fù)能

癥狀和體征好轉(zhuǎn)快

保留M2負反饋用不影響心率

當(dāng)前27頁，總共39頁。28AOPP救治經(jīng)驗重用使用復(fù)活劑比重用阿托品安全，忽視阿托品的作用，可造成災(zāi)難性后果，特別在中毒早期（24-48h內(nèi)）。復(fù)活劑應(yīng)用未達足量時盲目減少阿托品用量，可造成嚴(yán)重后果（MODS）；氯磷定用量要夠、時間要長，足量應(yīng)用后，要適當(dāng)減少阿托品的用量。特效解毒劑早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)當(dāng)前28頁，總共39頁。29急診血液凈化技術(shù)急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液凈化（CBP)對縮短病程、減少抗膽堿能藥物有好處，尤同服其他毒物時可作非特異治療手段對阿托品中毒患者可行HP

當(dāng)前29頁，總共39頁。30急診血液凈化技術(shù)血液灌流應(yīng)注意:

早期生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密觀察變化煩躁患者地西泮10－20mg靜注抗凝技術(shù)注意一些少見并發(fā)癥發(fā)生和處理

當(dāng)前30頁，總共39頁。31機械通氣應(yīng)用

氣管插管適應(yīng)證出現(xiàn)重度肺水腫、腦水腫、中毒性低氧血癥者氣管切開術(shù)指征彌散性肺泡肺水腫，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴頻發(fā)性抽搐或明顯發(fā)紺重度喉水腫，Ⅲ-Ⅸ度吸氣性呼吸困難出現(xiàn)明顯呼吸循環(huán)衰竭當(dāng)前31頁，總共39頁。32機械通氣應(yīng)用指征心搏呼吸驟停呼吸停止或減弱，RR<10或>28～35次/min，或深淺節(jié)律不整、發(fā)紺PaO2<60mmHg或SPO2<90%；或伴PaCO2>50mmHg氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200意識障礙嚴(yán)重喉頭水腫或氣管痙攣進行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸機指征，宜早不宜晚寧可先用上，再細分析原因，

合理應(yīng)用當(dāng)前32頁，總共39頁。33糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則AOPP導(dǎo)致中毒性肺病、腦病、肝病、腎病、心肌損害及溶血性貧血等早期進入毒物4h內(nèi)，靜脈越早越好足量劑量要大，首次靜脈沖擊療法短程時間3～5d當(dāng)前33頁，總共39頁。34

AOPP危及生命狀況的處理

膽堿能危象：及時合理應(yīng)用長托寧及氯解磷定煩躁不安者；地西泮10mg,IV及時清理呼吸道分泌物做好氣管插管準(zhǔn)備癥狀改善不佳者給予急診血液灌流、換血或輸入新鮮血當(dāng)前34頁，總共39頁。35中間綜合征治療關(guān)鍵：快而有效建立呼吸通道，呼吸機通氣突擊量氯磷定：1.0，imqh×2～3；后q2h×2～3；之后q4h至24h；24h后q4～6h×3～7d當(dāng)前35頁，總共39頁。36搶救流程院前搶救高濃度吸氧建立經(jīng)脈通道（有條件盡量使用留置針）應(yīng)用長托寧和氯解磷定

呼吸道分泌物多時給予吸引器吸引

有呼吸停止征兆及時給予氣管插管人工呼吸

心跳呼吸驟停者給予CPR

煩躁不安患者給予地西泮10mg靜注

當(dāng)前36頁，總共39頁。37搶救流程院內(nèi)搶救測AchE（全血、定期）

酌情給予長托寧及氯解磷定

洗胃

重癥患者給予急診HP

EICU病房監(jiān)護觀察

常規(guī)檢查肝、腎功能、心肌酶、電介質(zhì)血常規(guī)、ECG

高濃度吸氧

其他輔助治療：地西泮、納絡(luò)酮血必凈注射液等

盡早進食（尤其含粗纖維食物），促進排便

當(dāng)前37頁，總共39頁。重要提示1.對于有機磷農(nóng)藥中毒