如何進(jìn)行床邊護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估

如何進(jìn)行床邊護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估第1頁/共23頁

如何進(jìn)行床邊護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估第2頁/共23頁實(shí)施評(píng)價(jià)計(jì)劃診斷評(píng)估護(hù)理程序第3頁/共23頁正確運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)估的基本方法和技巧根據(jù)評(píng)估所見區(qū)分正常與異常體征掌握床邊護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估流程課堂目標(biāo)重點(diǎn)！第4頁/共23頁評(píng)估流程核對(duì)病人（腕帶、床頭卡）自我介紹詢問體位是否舒適，是否需要如廁第5頁/共23頁面容與表情是評(píng)價(jià)個(gè)體情緒狀態(tài)的重要指標(biāo)。某些疾病可出現(xiàn)一些特征性的面容和表情。甲亢面容二尖瓣面容

慢性病容

貧血面容評(píng)估流程

急性發(fā)熱面容第6頁/共23頁體位指患者身體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)。某些疾病可出現(xiàn)一些特征性體位。

1.自主體位

2.被動(dòng)體位

3.強(qiáng)迫體位評(píng)估流程第7頁/共23頁皮膚：1、顏色異常：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著。2、彈性異常：彈性減弱見于長(zhǎng)期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水者。3、水腫異常：凹陷性水腫

非凹陷性水腫

評(píng)估流程第8頁/共23頁皮膚：

水腫程度

1.輕度：僅見于眼瞼、脛骨前及踝部皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快。2.中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平復(fù)緩慢。

3.重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，可伴有胸、腹腔積液，外陰部也可有明顯水腫。

評(píng)估流程第9頁/共23頁詢問夜間睡眠情況，順勢(shì)看十指毛細(xì)血管充盈，眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看），瞳孔對(duì)光反射情況（雙眼看天花板）?？谇火つな欠裢暾?，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）。如有頸部留置針，注意查看刻度，固定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否不適。評(píng)估流程第10頁/共23頁評(píng)估流程詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣促等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對(duì)稱聽診六個(gè)象限?！尰颊吲浜仙詈粑?。肺部聽診順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。前胸：鎖骨中線和腋前線。側(cè)胸：腋中線、腋后線。背部：肩胛線。第11頁/共23頁啰音：濕啰音特點(diǎn)：吸氣明顯、部位恒定、性質(zhì)不易變。分類：響亮、非響亮；大、中、小及捻發(fā)音。干啰音特點(diǎn)：呼氣明顯、易變。分類：高調(diào)干啰音，多發(fā)生于較小支氣管或細(xì)支氣管。評(píng)估流程第12頁/共23頁聽診心率，脈搏，時(shí)間均>30秒,如有心律不齊，需聽診1分鐘。心臟聽診順序﹕二尖瓣區(qū)﹕在心尖部。主動(dòng)脈瓣區(qū)﹕在胸骨右2肋間。肺動(dòng)脈瓣區(qū)﹕在胸骨左2肋間。三尖瓣區(qū)﹕在劍突下端稍偏左處。評(píng)估流程第13頁/共23頁左上腹左下腹右上腹右下腹評(píng)估流程腹部評(píng)估方法腹部檢查按視聽叩觸第14頁/共23頁

腹部視診評(píng)估內(nèi)容

腹部外形腹部呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型和蠕動(dòng)波臍部和腹壁皮膚評(píng)估流程第15頁/共23頁評(píng)估流程

腹部聽診評(píng)估內(nèi)容：腸鳴音：正常4~5次/分。振水音：空腹或餐后6-8小時(shí)仍聞及振水音可能出現(xiàn)(幽門梗阻、胃擴(kuò)張)血管雜音第16頁/共23頁直接叩診法間接叩診法：常用評(píng)估流程

腹部叩診評(píng)估內(nèi)容：第17頁/共23頁（1）病人仰臥、頭枕高、兩下肢屈曲略分開。（2）囑病人張口作腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)可以和病人談話以分散注意力。順序﹕

從健康部位→病變區(qū)域，一般從左下

腹沿逆時(shí)針方向?qū)⒏共扛鲄^(qū)依次進(jìn)行。評(píng)估流程

腹部觸診評(píng)估方法：第18頁/共23頁腹部情況：（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。（聽診）四個(gè)象限腸鳴音——可以順或逆時(shí)針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘。（叩診）腹部有無移動(dòng)性濁音。（觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳痛——觸診時(shí)讓患者曲起雙腿，腹肌放松(同時(shí)作好疼痛評(píng)分）。評(píng)估注意事項(xiàng)第19頁/共23頁詢問患者進(jìn)食情況和兩便情況。如有引流管，檢查各個(gè)引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。如有導(dǎo)尿管，檢查導(dǎo)尿管是否固定，尿液情況，觸摸膀胱有無明顯充盈。檢查背部及骶尾部皮膚情況。檢查雙下肢有無明顯水腫。檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。評(píng)估注意事項(xiàng)第20頁/共23頁檢查四肢肌力。雙上肢——握力。雙下肢——逐一抬起，離開床單，抵抗阻力。檢查完畢，整理床單位?？偨Y(jié)主要存在的問題，讓患者進(jìn)行