作用于內(nèi)臟和血液系統(tǒng)的藥物 作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物

作用于血液及造血器官的藥物2血栓出血貧血血容量不足主要內(nèi)容——抗血栓藥（抗凝血藥、抗血小板、纖維蛋白溶解藥）——促凝血藥——抗貧血藥（鐵劑、葉酸、維生素B12)——血容量擴充劑(右旋糖酐）常見血液系統(tǒng)疾病：第一節(jié)抗貧血藥貧血是指循環(huán)血液中的紅細胞數(shù)或血紅蛋白含量長期低于正常值的病理現(xiàn)象．正常值：RBC男400～500萬/mm3，（4.5～5.5）×1012/L女350～450萬/mm3，（3.8～4.6）×1012/LHB男12.5～16g%，120～160g/L女11.5～15g%,110～150g/L分類缺乏治療缺鐵性貧血鐵元素鐵劑巨幼紅細胞性貧血葉酸、VitB12葉酸、VitB12再生障礙性貧血造血功能減退或衰竭治療比較困難貧血分類：貧血分類：硫酸亞鐵(ferroussulfate)、富馬酸亞鐵(FerrousFumarate)、葡萄糖酸亞鐵(FerrousGluconate)、枸椽酸鐵銨(ferricammoniumcitrate)右旋糖酐鐵(irondextran)、山梨醇鐵(IronSorbitex)。常用鐵劑：一、鐵劑鐵制劑（IronPreparation）鐵制劑（IronPreparation）【概念】鐵(Fe)是維持人體正常造血，所必需的重要的微量元素之一，當(dāng)體內(nèi)用來合成血紅素的貯存Fe缺乏使Hb合成減少，而出現(xiàn)的小細胞低色素性貧血，稱之為缺鐵性貧血?！捐F劑的作用】補充體內(nèi)鐵量不足，增加血紅蛋白合成，治療缺鐵性貧血。鐵的正常需求量1.正常人對Fe的需求量約1mg/日；2.生理性損失鐵(Fe)1mg/日；3.而體內(nèi)儲存Fe量很大，約4～5g，一般不會出現(xiàn)缺鐵性貧血。鐵制劑（IronPreparation）影響鐵吸收的因素1.胃酸或稀鹽酸，酸性環(huán)境有助于鐵的離子化，可促進鐵的吸收；維生素C、食物中的果糖、半胱氨酸等物質(zhì)有助于鐵的還原，可促進鐵的吸收。2.胃酸缺乏、服用抗酸藥不利于鐵的還原；食物中的高磷、高鈣、鞣酸等物質(zhì)可使鐵沉淀，妨礙吸收。3.四環(huán)素等藥物易于鐵絡(luò)合，不利于鐵的吸收。鐵制劑（IronPreparation）臨床應(yīng)用鐵制劑（IronPreparation）1.對癥治療：如失血過多。2.缺鐵性貧血的防治?？诜恢?網(wǎng)織紅細胞明顯上升。2～4周血紅蛋白明顯增加，達正常值需1～3月。此后減半量繼續(xù)半量用藥2～3月，以補充骨髓儲存鐵。缺鐵性貧血癥狀口服鐵劑：（1）硫酸亞鐵片（Fe2+）:最常用，吸收率高，適用于一般人的輕、中度缺鐵性貧血。（2）枸椽酸鐵銨糖漿（Fe3+）:吸收率低但刺激小，用于不能吞服片劑的小兒。鐵制劑（IronPreparation）注射鐵劑：右旋糖酐鐵肌肉注射（im），需皮試，適用重癥患者或口服不能耐受或無效者。使用范圍：（1）不能耐受口服鐵劑（2）胃腸疾病如十二指腸潰瘍（3）吸收障礙：如慢性腹瀉（4）需迅速獲得療效者鐵制劑（IronPreparation）去鐵胺100mg可中和8.5mg的鐵不良反應(yīng)1.口服以胃腸反應(yīng)多見，飯后服可減輕。2.黑便(硫化鐵)和便秘。3.過量可致中毒。(1)小兒誤服1g以上，可引起急性中毒（嘔吐、腹瀉、休克等）。(2)誤服2g以上,便可引起驚厥、死亡。(3)急性中毒：特殊解毒劑---去鐵胺（鐵螯合劑）鐵制劑（IronPreparation）4.肌注可致局部刺激疼痛。鐵制劑（IronPreparation）【概念】是由于DNA合成障礙，所引起的一組大細胞、高色素性貧血，主要是葉酸和/或維生素B12缺乏所致?！咎攸c】胞核與胞質(zhì)的發(fā)育及成熟均不同步，前者較后者遲緩，結(jié)果形成了形態(tài)、質(zhì)和量以及功能均異常的細胞，即細胞的巨幼變。巨幼紅細胞性貧血葉酸(folicacid)【來源】廣泛存在于動植物食品中,動物細胞自身不能合成葉酸，人體所需葉酸只能直接從植物攝取。藥理作用參與氨基酸和核酸合成葉酸缺乏巨幼紅細胞性貧血四氫葉酸N5,10-甲烯四氫葉酸二氫葉酸絲氨酸轉(zhuǎn)羥甲基酶二氫葉酸還原酶dTMP合成酶dUMPdTMP葉酸(folicacid)體內(nèi)過程給藥途徑口服吸收在空腸主動轉(zhuǎn)運吸收排泄腎（大部分），膽汁（少部分）葉酸(folicacid)臨床應(yīng)用1.葉酸主要用于巨幼紅細胞性貧血療治，與維生素B12合用效果更好。2.缺鐵性貧血無效。3.預(yù)防神經(jīng)管畸形：懷孕前后服用葉酸可預(yù)防脊柱裂和無腦兒等畸形的出現(xiàn)。葉酸(folicacid)臨床應(yīng)用4.葉酸對抗藥如：甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐胺嘧啶等引起的巨幼紅細胞性貧血，因二氫葉酸還原酶受抑制，四氫葉酸生成障礙，需要用甲酰四氫葉酸鈣治療，而不用葉酸治療。5.因葉酸僅能糾正貧血血象，不能改善神經(jīng)損害癥狀，故“惡性貧血”需同時加用維生素B12糾正神經(jīng)癥狀；以維生素B12為主，葉酸為輔。

葉酸(folicacid)【概述】1.為一組含鈷的B族維生素總稱。2.動物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中含量豐富的VitB12。3.正常人每日需要量約1g。4.人體本身不能合成，完全依賴食物，且VitB12必須與胃壁細胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合，才能避免被破壞并促進吸收。5.90%貯存于肝臟；口服膽道排泄，肝腸循環(huán)；注射經(jīng)腎排泄。維生素B12（VitaminB12）藥動學(xué)維生素B12必須與胃壁細胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合，才能免受胃液消化而進人空腸吸收。吸收后有90%貯存于肝內(nèi)。正常人每天需要維生素B121μg，每天從食物中提供2～3μg，即可滿足需要。由于食物中有足夠維生素B12，肝臟又有大量貯存，因此不易造成缺乏。胃粘膜萎縮所致“內(nèi)因子”缺乏，可影響維生素B12吸收，而引起“惡性貧血”。維生素B12（VitaminB12）B12的作用⑴促進葉酸的循環(huán)再利用⑵參與三羧酸循環(huán)，有助于神經(jīng)髓鞘脂蛋白的合成，從而維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能的完整性B12缺乏可致巨幼紅細胞性貧血，又可引起神經(jīng)癥狀。對巨幼紅細胞性貧血可用葉酸糾正，但神經(jīng)癥狀必須用維生素B12治療。維生素B12（VitaminB12）臨床應(yīng)用1.臨床用于治療貧血：⑴惡性貧血:以維生素B12為主，葉酸為輔。⑵巨幼紅細胞性貧血:以葉酸為主，維生素B12為輔。2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助治療:神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮、神經(jīng)痛。3.肝病的輔助治療:肝炎、肝硬化。不良反應(yīng)偶見過敏反應(yīng)，嚴重者可致過敏性休克，故不可濫用。維生素B12（VitaminB12）造血細胞生長因子【常用造血細胞生長因子】1.紅細胞生成素（Erythropoietin,EPO）2.粒細胞集落刺激因子（G-CSF）：非格司亭3.粒細胞---巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）：沙格司亭【臨床應(yīng)用】主要用于骨髓移植、腫瘤化療、再障、艾滋病等有關(guān)的血細胞缺乏癥。紅細胞生成素：其最佳的適應(yīng)癥是慢性腎衰導(dǎo)致的貧血。重組人紅細胞生成素，利血寶【適應(yīng)癥】腎功能不全所致的貧血，包括慢性腎功能衰竭行血液透析治療和非透析治療者?！居昧坑梅ā勘酒窇?yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用，可皮下注射或靜脈注射，每周２～３次給藥，然后每２～４周檢查紅細胞壓積以調(diào)整劑量，避免紅細胞生成過速，維持紅細胞壓積和血紅蛋白在適當(dāng)水平。造血細胞生長因子患者：某患者女性，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。病情描述：1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，

給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進食正常，不挑食。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無

胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。

查體：T

36℃，P

104次/分，

R18次/分，

Bp

120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，

皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大.

化驗：Hb

60g/L，RBC

3.0*1012/L，MCV

70fl，MCH

25pg，MCHC

30%，WBC

6.5*109/L，分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt

260*109/L，網(wǎng)織紅細胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵4umol/L。案例1：一個因胃潰瘍胃大切的患者，術(shù)后5年出現(xiàn)面色蒼白，自覺無明顯頭昏乏力，來我院查血清鐵蛋白低，維生素B12低，骨髓細胞內(nèi)外鐵低。如何治療？案例２：患兒XX，2歲，男童，因“皮膚毛發(fā)發(fā)黃6+月”入院。

1.患兒系學(xué)幼兒期兒童；

2.起病隱匿，逐漸加重；

3.主要表現(xiàn)：患兒于入院前6+月無明顯誘因出現(xiàn)皮膚毛發(fā)發(fā)黃、伴虛胖，并逐漸加重出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白，以唇、口腔、甲床最明顯，伴煩躁不安、易怒、表情呆滯、嗜睡、對外界反應(yīng)遲鈍，震顫，甚至抽搐、感覺障礙、共濟失調(diào)等癥狀，無發(fā)熱、咳嗽，無腹痛、腹瀉等癥狀，患兒家長為求治療，遂急送至我院門診就診，門診以“營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血”收入我科住院治療；患兒出生后飲食挑剔，大小便正常。

入院查體：T36.5℃，

P

120次/分，R25次/分，W12kg，慢性病容，神清，精神較差，抱入病房，面色蠟黃、毛發(fā)纖細，查體合作。輔助檢查：外周血象、骨髓象、鐵代謝檢查：全血細胞減少．

案例３：地中海貧血珠蛋白生成障礙性貧血原名地中海貧血又稱海洋性貧血，是一組遺傳性溶血性貧血疾病。根據(jù)病情輕重的不同，分為以下3型：1.重型出生數(shù)日即出現(xiàn)貧血、肝脾腫大進行性加重，黃疸，并有發(fā)育不良，其特殊表現(xiàn)有：頭大、眼距增寬、馬鞍鼻、前額突出、兩頰突出，其典型的表現(xiàn)是臀狀頭，長骨可骨折。骨骼改變是骨髓造血功能亢進、骨髓腔變寬、皮質(zhì)變薄所致。少數(shù)患者在肋骨及脊椎之間發(fā)生胸腔腫塊，亦可見膽石癥、下肢潰瘍。2.中間型輕度至中度貧血，患者大多可存活至成年。3.輕型輕度貧血或無癥狀，一般在調(diào)查家族史時發(fā)現(xiàn)。地中海貧血地中海貧血治療方法：1.一般治療注意休息和營養(yǎng)，積極預(yù)防感染。適當(dāng)補充葉酸和維生素B12。2.紅細胞輸注輸血是治療本病的主要措施，最好輸入洗滌紅細胞，以避免輸血反應(yīng)。但本法容易導(dǎo)致含鐵血黃素沉著癥，故應(yīng)同時給予鐵螯合劑治療。３.造血干細胞移植異基因造血干細胞移植是目前能根治重型β地貧的方法。如有HLA相配的造血干細胞供者，應(yīng)作為治療重型β地貧的首選方法。第二節(jié)抗凝血藥抗凝血藥：指通過影響凝血因子，抑制血液凝固的一類藥物。藥物分類肝素（注射）香豆素（口服）用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療。第二節(jié)抗凝血藥肝素(heparin)來源：最初從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名，藥用的肝素主要從豬、牛肺臟和豬小腸粘膜提取。（1）體內(nèi)體外均有抗凝作用。（2）作用強大、迅速?！舅幚碜饔谩?、抗凝,特點2、其他作用:------釋放脂蛋白酯酶，水解乳糜微粒和極低密度脂蛋白，起調(diào)血脂作用。------抑制炎性介質(zhì)活性和炎性細胞活動，具有抗炎作用。肝素(heparin)抗凝機制肝素&AT-III肝素(heparin)【體內(nèi)過程】口服不吸收；皮下和肌肉注射引起血腫，常靜脈給藥?！九R床應(yīng)用】1、血栓栓塞性疾病防止血栓形成和擴大。2、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)3、體外循環(huán)、血液透析、心導(dǎo)管等抗凝。4、防治心肌梗死,腦梗死,心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成?！静涣挤磻?yīng)】1、過量引起自發(fā)性出血，可用魚精蛋白對抗。2、孕婦應(yīng)用，引起早產(chǎn)和胎兒死亡。3、長期應(yīng)用引起骨質(zhì)疏松，發(fā)生自發(fā)性骨折?！窘砂Y】肝、腎功能不全、出血素質(zhì)、消化性潰瘍、嚴重高血壓、孕婦都禁用肝素。肝素(heparin)低分子量肝素普通肝素降解后分離得到。作用特點:選擇性抑制凝血因子xa的活性,對其他凝血因子影響小,在發(fā)揮抗凝血作用時,較少發(fā)生出血。常用制劑:依諾肝素,替地肝素等。香豆素類口服抗凝藥是一類含有4-羥基香豆素基本結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，因口服有效，又稱口服抗凝藥。代表藥：雙香豆素華法林【體內(nèi)過程】1、口服有效，但起效慢；2、血漿蛋白結(jié)合率高達90～99%；3、肝臟代謝，腎臟排泄?！舅幚碜饔谩亢透嗡乇容^抗凝，特點：1、作用緩慢、持久2、體內(nèi)抗凝，體外無效香豆素類47

香豆素類的臨床應(yīng)用防治血栓栓塞性疾病★心房顫動和心瓣膜病所致血栓栓塞★心瓣膜病術(shù)后常規(guī)抗凝★血栓已形成，先溶栓再應(yīng)用預(yù)防復(fù)發(fā)

奏效慢，難應(yīng)急需，作用時間過于持久，不易控制，故在治療開始1~2日內(nèi)常與肝素合并應(yīng)用。【不良反應(yīng)】過量引起自發(fā)性出血，可用維生素K對抗，必要時用新鮮血液或血漿。禁忌癥同肝素。香豆素類血漿蛋白阿司匹林使游離香豆素濃度升高；苯巴比妥/苯妥英鈉（肝藥酶誘導(dǎo)劑）：加速香豆素的代謝＋華法林阿司匹林藥物相互作用第三節(jié)抗血小板藥50阿司匹林（aspirin）抑制血小板聚集藥物抗血小板聚集作用機制：不可逆地抑制血小板環(huán)氧酶的活性，抑制花生四烯酸的代謝，減少血栓素A2（TXA2）的生成，從而抑制血小板的聚集和血栓形成。阿司匹林（aspirin）防止血栓形成抑制花生四烯酸代謝減少TXA2的產(chǎn)生抑制血小板功能【藥理作用】【臨床用途】小劑量阿司匹林（50～１00mg)廣泛用于預(yù)防和治療心腦血管栓塞性疾病?！静涣挤磻?yīng)】消化道出血和消化道潰瘍。阿司匹林（aspirin）54第四節(jié)纖維蛋白溶解藥凝血形成的纖維蛋白可經(jīng)纖溶酶作用分解成可溶性產(chǎn)物，使血栓溶解。纖維蛋白溶解藥（fibrinolytics）激活纖溶酶而促進纖溶，也稱溶栓藥（thrombolytics）用于治療急性血栓栓塞性疾病。對形成已久并已機化的血栓難以發(fā)揮作用。藥理作用：溶栓（間接激活纖溶酶）鏈激酶－纖溶酶原復(fù)合物纖維蛋白表面的纖溶酶（＋）纖維蛋白溶解產(chǎn)物（＋）對新血栓效果好，對機化的血栓效果差鏈激酶streptokinase【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾?。杭毙孕募」Ｋ?、靜脈血栓形成、肺栓塞、動脈血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等（＜6h效果佳）【不良反應(yīng)】1、自發(fā)性出血：氨甲苯酸解救2、過敏反應(yīng)：多見?？菇M胺藥或激素可減少發(fā)生率

鏈激酶streptokinase

藥理作用：溶栓直接激活纖溶酶原谷氨酸纖溶酶原賴氨酸纖溶酶原

纖溶酶尿激酶（＋）凝塊表面纖維蛋白或血液中的纖維蛋白原（＋）裂解產(chǎn)物尿激酶Urokinase①人腎細胞合成；特點：②直接作用，對新鮮血栓效果好③無抗原性【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾病，發(fā)病后6小時內(nèi)應(yīng)用效果最好【不良反應(yīng)】出血但較鏈激酶輕，無過敏反應(yīng)尿激酶Urokinase第五節(jié)促凝血藥維生素K——在自然界中廣泛存在?！緛碓醇靶再|(zhì)】天然K1：植物、谷類脂溶性K2：腸道細菌合成(吸收需膽汁)K3水溶性人工合成K4(吸收不需膽汁)【臨床應(yīng)用】用于維生素K缺乏引起的出血，多見于：1、慢性腹瀉，膽汁缺乏2、新生兒、早產(chǎn)兒出血3、長期應(yīng)用廣譜抗生素4、應(yīng)用口服抗凝藥引起的出血【不良反應(yīng)】維生素K1靜脈注射太快可致顏面潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫（應(yīng)肌內(nèi)注射）維生素K抗纖維蛋白溶解劑氨甲苯酸（P-aminomethylbenzoicacid,PAMBA）氨甲環(huán)酸（tranexamicacid,AMCHA）主要用于纖溶亢進所致出血【藥理作用】纖維蛋白溶解抑制劑競爭性抑制纖溶酶原激活因子纖溶酶原不能轉(zhuǎn)為纖溶酶