不寧腿綜合癥

不寧腿綜合癥第1頁/共49頁最早于1672年一位英國醫(yī)生ThomasWillis用拉丁文作了描述．至1685年才翻成英文發(fā)表。1945年由瑞典神經(jīng)病學(xué)家Ekbon首先對8例病人進(jìn)行了詳細(xì)描述后并于1945后正式稱之為不安腿綜合征。也稱為Ekbom綜合征。1995年國際不安腿綜合征研究組確定了診斷標(biāo)準(zhǔn)概況第2頁/共48頁第2頁/共49頁不安腿綜合征，Ekbom綜合癥第3頁/共48頁第3頁/共49頁老年好發(fā)女性>男性不同人種的患病率西方人種：4－15％東方人種：21歲以上0.1%55歲以上0.6%

流行病學(xué)第4頁/共48頁第4頁/共49頁陽性家族史：65％，常染色體顯性遺傳。

40歲前起?。撼Ｓ屑易迨?/p>

50歲后起?。杭易迨飞伲０橹車窠?jīng)病RLS患者一級親屬患RLS的風(fēng)險(xiǎn)增加3.3倍流行病學(xué)第5頁/共48頁第5頁/共49頁懷孕周圍神經(jīng)病慢性腎功能衰竭缺鐵性貧血腰骶根性神經(jīng)病糖尿病葉酸缺乏脊髓病風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎維生素B12缺乏

帕金森病

甲狀腺功能低下胃部分切除術(shù)后腫瘤周圍微栓塞咖啡、酒精等淀粉樣變性干燥綜合征巨球蛋白血癥慢性阻塞性肺疾病病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性。病因不明，部分屬于遺傳性。主要的易感基因的位點(diǎn)：12q，首先從法國大家系發(fā)現(xiàn)意大利家系：14q繼發(fā)性。相關(guān)因素：

三環(huán)類抗抑郁劑

H2受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑或血管擴(kuò)張劑的停藥等第6頁/共48頁第6頁/共49頁RLS主要相關(guān)病因成人原發(fā)性主要的繼發(fā)性缺鐵懷孕尿毒癥兒童：缺鐵

ADHD第7頁/共48頁第7頁/共49頁根據(jù)對治療的反應(yīng)，推測RLS機(jī)制：鐵代謝異常多巴胺功能異常第8頁/共48頁第8頁/共49頁發(fā)病機(jī)制中樞多巴胺能系統(tǒng)功能障礙多巴胺受體阻斷劑胃復(fù)安會加重癥狀多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑療效好病理：人腦紋狀體以外區(qū)域多巴胺能D2／D3 神經(jīng)元逐漸缺失中樞多巴胺能系統(tǒng)障礙證據(jù)第9頁/共48頁第9頁/共49頁發(fā)病機(jī)制缺鐵時(shí)RLS癥狀明顯加重，口服鐵劑癥狀明顯減輕孕婦RLS發(fā)病率增加可能與缺鐵有關(guān)65％腦脊液中鐵含量減少而轉(zhuǎn)鐵蛋白增加3倍以上特殊的MRI和PETA9(黑質(zhì)紋狀體區(qū))、A11、A14區(qū)鐵含量明顯減少多巴胺能神經(jīng)元鐵轉(zhuǎn)運(yùn)和鐵儲備能力下降鐵缺乏對RLS具有重要影響第10頁/共48頁第10頁/共49頁發(fā)病機(jī)制鐵是酪氨酸羥化酶的輔酶該酶控制酪氨酸代謝特別是線粒體中的氧化代謝有關(guān)，從而影響多巴胺的合成多巴胺能受體及多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體合成及功能與鐵的關(guān)系尚未完全明了缺鐵引起RLS的可能機(jī)制－影響多巴胺能神經(jīng)元的代謝第11頁/共48頁第11頁/共49頁發(fā)病機(jī)制周圍神經(jīng)異常：感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常多無神經(jīng)體征和周圍神經(jīng)紊亂電鏡沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)異常血管因素

腿部代謝產(chǎn)物堆積，運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，癥狀減輕血管擴(kuò)張劑可以減輕癥狀

引起RLS的其他可能機(jī)制第12頁/共48頁第12頁/共49頁臨床表現(xiàn)及診斷診斷取決于病史重視患者及家庭成員的主訴癥狀不典型或合并其他運(yùn)動(dòng)障礙和睡眠障礙時(shí)，診斷則有一定的難度第13頁/共48頁第13頁/共49頁主要診斷標(biāo)準(zhǔn)常伴腿部難以描述的不適感蠕動(dòng)感

蟻?zhàn)吒?/p>

搔癢燒灼感灼痛感牽拉感

冷熱感

觸電感坐立不安疼痛感比如，病人描述：汽水在靜脈中的感覺。異常感覺位于肌肉或骨骼深部，很少位于關(guān)節(jié)感覺異常以下肢為主，半數(shù)患者也可影響上肢單側(cè)或雙側(cè)肢體均可累及1.活動(dòng)腿部的沖動(dòng)第14頁/共48頁第14頁/共49頁RLS英文描述性術(shù)語第15頁/共48頁第15頁/共49頁2.休息或靜止時(shí)癥狀出現(xiàn)或加重

越是舒適，越易出現(xiàn)癥狀主要診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁/共48頁第16頁/共49頁輕癥者可能不必起來走動(dòng)，在床上和椅子上伸展一下肢體即可。重癥者常來回踱步、搓揉下肢、伸屈肢體以減輕癥狀。癥狀減輕或消失后，當(dāng)患者平躺或坐下時(shí)，數(shù)分鐘至1小時(shí)后，癥狀會再次出現(xiàn)。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)3.活動(dòng)后癥狀可部分或完全緩解第17頁/共48頁第17頁/共49頁典型患者：癥狀最重：23點(diǎn)至次日4點(diǎn)間癥狀最輕：早晨6點(diǎn)至12點(diǎn)周期性的規(guī)律受藥物治療的影響，也受“三班倒”、睡眠疾病和睡眠不規(guī)則的影響一般而言，癥狀總是在夜間加重主要診斷標(biāo)準(zhǔn)4.癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重第18頁/共48頁第18頁/共49頁

1.多巴胺能藥物治療有效

2.有家族史支持標(biāo)準(zhǔn)第19頁/共48頁第19頁/共49頁

3.伴發(fā)周期性肢體運(yùn)動(dòng)（Periodiclimbmovement，PLM）:RLS是引起PLM最常見的原因。定義：相同的發(fā)作，在一定的時(shí)間內(nèi)（5-90秒）中發(fā)作4次或4次以上，每次持續(xù)0.5-5秒。腿部刻板、重復(fù)的屈曲運(yùn)動(dòng)單側(cè)或雙側(cè)，對稱或不對稱多發(fā)生在快動(dòng)眼相睡眠期有時(shí)呈節(jié)律性發(fā)作，間歇期20-40秒老年人多發(fā)，RLS以外的其它疾病也會伴發(fā)通常發(fā)生于睡眠時(shí)，但也會發(fā)生覺醒時(shí)，尤其是RLS合并的PLM可發(fā)生在覺醒時(shí)。支持標(biāo)準(zhǔn)第20頁/共48頁第20頁/共49頁初期病情呈波動(dòng)性，以后持續(xù)性或慢性進(jìn)展性睡眠節(jié)律紊亂

90％以上入睡難或多醒

睡眠質(zhì)量下降，白天常疲憊不堪。神經(jīng)科體檢正常

要特別重視脊髓和周圍神經(jīng)功能的檢測支持標(biāo)準(zhǔn)第21頁/共48頁第21頁/共49頁變數(shù)很大目前的研究均來源于嚴(yán)重病例，不能反映真實(shí)的情況總體上，緩慢進(jìn)展，但部分患者可有自發(fā)緩解。但有報(bào)道，個(gè)別分娩后RLS持續(xù)存在。繼發(fā)性RLS：當(dāng)病因去除后，多數(shù)RLS持續(xù)緩解。RLS的自然進(jìn)程第22頁/共48頁第22頁/共49頁NIH篩選RLS的詢問表第23頁/共48頁第23頁/共49頁特殊時(shí)期可發(fā)生RLS

有報(bào)道，20％孕婦出現(xiàn)RLS20％－62％透析者出現(xiàn)RLS

與周圍神經(jīng)病關(guān)系密切臨床其他特點(diǎn)第24頁/共48頁第24頁/共49頁一項(xiàng)303例的PD患者研究發(fā)現(xiàn)19．5％患者同時(shí)存在不安腿綜合征應(yīng)用左旋多巴治療也同樣存在劑量逐漸增加，并出現(xiàn)類似于PD患者的癥狀波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)。PD中的RLS第25頁/共48頁第25頁/共49頁兒童RLS癥狀與成人患者類似下肢輕至中度的感覺異常及煩躁不安癥狀多呈間歇性發(fā)作。而且由于語言描述困難，常易誤診為疼痛發(fā)作。睡眠時(shí)間常較正常兒童明顯縮短，常導(dǎo)致精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育損害，特別是注意力和行為等第26頁/共48頁第26頁/共49頁兒童RLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（definite）第27頁/共48頁第27頁/共49頁兒童RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的支持性標(biāo)準(zhǔn)第28頁/共48頁第28頁/共49頁實(shí)驗(yàn)室檢查除外繼發(fā)性因素血液生化學(xué)檢測血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清鐵

血中葉酸和維生素B12濃度甲狀腺和甲狀旁腺功能測定EMG,NCVEEG第29頁/共48頁第29頁/共49頁P(yáng)LM的腦電圖第30頁/共48頁第30頁/共49頁鑒別診斷靜坐不能（Akathisia）均有用多巴胺能受體阻斷劑的病史常有輕度錐體外系癥狀內(nèi)在的不安寧感少有晝夜規(guī)律，睡眠也少有影響常無家族史第31頁/共48頁第31頁/共49頁鑒別診斷常不出現(xiàn)坐立不安運(yùn)動(dòng)后癥狀不改善沒有明顯的晝夜規(guī)律與PLMs無關(guān)睡眠障礙較RLS少見多發(fā)性周圍神經(jīng)病肢體的感覺異常和疼痛共性不同同一病人中同時(shí)出現(xiàn)第32頁/共48頁第32頁/共49頁鑒別診斷動(dòng)脈供血不足癥狀在運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕B超、血管造影等有助于區(qū)分第33頁/共48頁第33頁/共49頁周期性腿部運(yùn)動(dòng)(PLM)除了RLS外，還可以出現(xiàn)在：睡眠呼吸暫停神經(jīng)變性疾病脊髓損壞中風(fēng)發(fā)作性睡病抗抑郁劑、精神類藥物鑒別診斷第34頁/共48頁第34頁/共49頁鑒別診斷夜間腿肌痛性痙攣（Cramp）起病更突然常累及單側(cè)肢體，呈局灶性發(fā)病時(shí)常可觸及肌肉的攣縮共性不同通常也是夜間起病伸展腿部、站立、走動(dòng)時(shí)癥狀緩解有類似的晝夜規(guī)律，并干擾睡眠第35頁/共48頁第35頁/共49頁治療一般治療

包括少用咖啡及含咖啡的飲料，因其可加 重或誘發(fā)RLS．戒煙可減輕RLS病人的癥狀，少飲酒或睡前熱水浴對改善癥狀有效；第36頁/共48頁第36頁/共49頁治療多巴胺受體激動(dòng)劑首選（pramipexole、ropinirole、pergolide、溴隱亭）藥物的半衰期長，無需夜間重復(fù)給藥耐受性好長期應(yīng)用較少出現(xiàn)并發(fā)癥能夠緩解90－100%RLS癥狀能夠緩解70－100％PLM癥狀第37頁/共48頁第37頁/共49頁治療多巴胺受體激動(dòng)劑劑量切換1

mg

of

pergolide

協(xié)良行1

mg

of

lisuride

1

mg

of

pramipexole

5

mg

ofropinirole

10

mg

of

bromocriptine

溴隱亭20

mg

of

dihydroergocriptine克瑞帕

第38頁/共48頁第38頁/共49頁治療復(fù)方多巴制劑的療效多個(gè)臨床對照研究驗(yàn)證了療效常用劑量是左旋多巴50－250mg，睡前1小時(shí)頓服嚴(yán)重病例tid或qid給藥第39頁/共48頁第39頁/共49頁每天發(fā)病的時(shí)間提早發(fā)作間隙期變短癥狀加重與L-DA有關(guān)擴(kuò)展到上肢和軀干藥效持續(xù)時(shí)間縮短治療L-DA半衰期短癥狀在凌晨復(fù)現(xiàn)臨時(shí)加服一次改用半衰期長的多巴制劑多巴胺能治療的問題反跳（rebound）惡化（augmentation）第40頁/共48頁第40頁/共49頁多巴胺受體激動(dòng)劑的用法治療第41頁/共48頁第41頁/共49頁治療阿片制劑羥可酮oxycodone、美沙酮、丙氧吩propoxyphene許多病人有效其他藥物無效、癥狀持續(xù)者有肯定療效副作用和潛在的成癮性限制其應(yīng)用第42頁/共48頁第42頁/共49頁治療抗癇藥卡馬西平加巴噴丁尤其適用于伴疼痛或與多發(fā)性周圍神經(jīng)病有關(guān)的RLS安定只能誘導(dǎo)睡眠，不能直接消除癥狀第43頁/共48頁第43頁/共49頁治療可樂亭最近的對照研究中，可樂亭能緩解RLS病人的癥狀常見的副作用有：口干、識別力降低、頭暈治療以0.1mg/天開始。第44頁/共48頁第44頁/共49頁抗癇劑等治療RLS的具體用法