《新編護理學基礎》第八章4-1 第二節(jié) 護理計劃、實施、評價

第八章

整體護理與護理程序

1評價評估診斷計劃實施護理程序的基本步驟2護理程序的第3步，護士在確認了現(xiàn)存性和危險性護理診斷以及合作性問題（潛在并發(fā)癥）后，明確設計出可以排除、減輕或預防這些問題的護理活動過程。三、護理計劃(nursingplanning)31.排列護理診斷順序2.確定預期目標3.制定護理措施4.書寫護理計劃三、護理計劃(nursingplanning)41.排列護理診斷順序（1）護理問題的分類（2）排列護理診斷順序應遵循的原則5首優(yōu)問題1次優(yōu)問題3中優(yōu)問題21.排列護理診斷順序（1）護理問題的分類6威脅生命安全、需要立即采取行動去解決的問題首優(yōu)問題(high-priorityproblem)1護理問題的分類昏迷病人“清理呼吸道無效”脫水病人“體液不足”7雖不直接威脅生命，但也能導致身體不健康或引發(fā)情緒變化的問題中優(yōu)問題(medium-priorityproblem)2（1）護理問題的分類“活動無耐力”“便秘”“語言溝通障礙”

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與此次發(fā)病關系不大或無直接關系的問題次優(yōu)問題(Low-priorityproblem)3（1）護理問題的分類“缺乏娛樂活動”

“知識缺乏”9（2）排列護理診斷順序應遵循的原則優(yōu)先解決危及患者生命的問題按馬斯洛需要層次論排序患者主觀迫切需要解決的問題，優(yōu)先解決。護理對象應參與到診斷排序的過程中危險性和潛在性問題，根據(jù)性質決定其序列生理需求是最低層次的需求，也是最重要的病人對自己的需求，特別是較高層次的需求最清楚，也最具發(fā)言權10病歷分析1：10月10日，一膽結石病人為行手術治療而入院，在院期間飲食、作息、排泄均正常。擬于10月18日手術，10月16日晚，護士發(fā)現(xiàn)病人入睡困難，夜間常醒來。對于該病人的護理問題，下列陳述正確的是：

A、睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難，夜間常醒

B、睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境的改變有關

C、睡眠型態(tài)紊亂：與入睡困難，夜間常醒有關

D、睡眠型態(tài)紊亂：與即將手術、心理負擔過重有關11答案：D睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、夜

PS間常醒，與即將手術、心理負擔

E過重有關122.設定預期目標護理活動預期的結果，是護理人員期望護理對象通過接受照護后健康狀態(tài)或行為、情感的變化。

預期目標針對護理診斷提出,每個護理診斷都有相應的預期目標。預期目標13設定預期目標(expectedoutcome)（1）目標分類

（2）預期目標的陳述公式（3）目標的陳述要求14設定預期目標（1）目標分類

在相對較短時間內（幾個小時或幾天內）要達到的目標。需要相對較長時間才能實現(xiàn)的目標，需要護士針對一個長期存在的問題采取連續(xù)的護理措施。短期目標長期目標24小時內病人排出大便2天后病人能順利地咳出痰液7天后病人能夠自我護理人工肛門15設定預期目標（1）目標分類

（2）目標的陳述公式（3）目標的陳述要求16設定預期目標（2）預期目標的陳述方式主語＋謂語＋行為標準＋時間、條件狀語護理對象護理對象的機體或生理功能的一部分行動所要達到的程度

主語完成該行為動作所需的時間限定。

護理對象將要完成的動作，也就是行為動詞。

主語在完成行為動作時必須具備的條件狀況。174d內

病人

借助雙拐時間狀語主語條件狀語行走

100m。謂語行為標準設定預期目標（2）預期目標的陳述公式出院前產婦學會給新生兒洗澡。住院期間病人的皮膚保持完整。18到5月份體重達60公斤10天后病人借助拐杖行走30米出院時病人能自行注射胰島素三天內列出5-6種糖尿病的表現(xiàn)8小時內病人能自行排尿200ml19以護理對象為中心：目標應反映護理對象經過護理后的變化，是護理活動的結果，而非護士的行為或護理活動本身。針對性和單一性：每個目標都應明確針對一個護理診斷，并只能提出一種行為反應。可觀察性：一旦發(fā)生改變，護士可通過直接詢問或應用評估技能發(fā)現(xiàn)?？捎^察的改變可以是生理上的、認知水平上的和行為上的?？蓽y量性：目標陳述可以使用可測量的術語，以便護士客觀地測評護理對象狀況的改變及其改變的程度。（3）目標的陳述要求“住院期間教給病人胰島素的自我注射方法”“出院前病人學會胰島素的自我注射方法”“2天內病人能實施有效的咳嗽并每天飲水1500ml”

避免使用含糊、不明確的詞語絕食患者“一個月內病人體重增加20Kg”“l(fā)周內病人的進食能力增強”“2天內病人了解有關預防心絞痛發(fā)作的知識”

20時限性：目標都有時間限定，以幫助護士確定患者的進步是否按合理的進程實現(xiàn)?；有裕捍_保護理對象和護士達成共識。他們參與得越多，目標實現(xiàn)的可能性就越大。協(xié)調性：確保目標與其他專業(yè)人員的治療一致?？尚行裕捍_定目標時必須全面評估護理對象、環(huán)境、資源，以保證制定的目標有可能達到?！绑w溫過高：與肺部感染有關”，目標“3天內病人體溫降至正?！?/p>

“發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加”。21病歷分析2：下列哪項是正確的目標陳述方式？A、每30秒測量血壓一次B、出院前教會病人注射胰島素C、一周后病人自理能力增強D、3天后病人能自行行走10米答案：D223.制定護理措施(nursinginterventions)護士幫助護理對象實現(xiàn)預期目標的護理活動和具體實施方法，規(guī)定了解決健康問題的方式與步驟。制定護理措施的過程是決策的過程，應運用評判性思維，選擇最利于預期目標實現(xiàn)的護理措施。23制定護理措施(nursinginterventions)（1）護理措施的類型（2）護理措施的內容（3）制定護理措施的要求24按措施性質分類獨立性護理措施依賴性護理措施合作性護理措施25（1）護理措施的類型獨立性護理措施不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護士能夠獨立提出并完成的措施。（l）協(xié)助病人完成日常生活活動（2）治療性的護理措施（3）防止危險問題的發(fā)生26（1）護理措施的類型獨立性護理措施（4）對病人病情和心理、社會反應進行監(jiān)測和觀察（5）為病人及家屬提供健康教育和咨詢（6）為病人提供心理支持（7）制定出院計劃27（1）護理措施的類型依賴性護理措施護士遵照醫(yī)囑或特定治療方案實施的護理活動給藥靜脈輸液28（1）護理措施的類型合作性護理措施（相互依賴性護理措施），需要護士與其他健康保健人員共同合作實施的活動護士與營養(yǎng)師一起討論制定患者的飲食營養(yǎng)計劃29按處理問題的領域分類1992年美國護理學者McCloskey和Bulechek出版《護理措施分類》。將護理措施分為基本生理、復雜生理、行為、安全、家庭和保健體系6個域、26個類別336個措施。為護理活動提供了標準化語言。30制定護理措施(nursinginterventions)（1）護理措施的類型（2）護理措施的內容（3）制定護理措施的要求31（2）護理措施的內容病情觀察基礎護理檢查、手術前后護理心理護理功能鍛煉健康教育執(zhí)行醫(yī)囑癥狀護理32制定護理措施(nursinginterventions)（1）護理措施的類型（2）護理措施的內容（3）制定護理措施的要求33（3）制定護理措施的要求具有針對性切實可行明確、具體、全面保證患者安全以科學的理論為依據(jù)與醫(yī)療工作協(xié)調一致鼓勵護理對象參與一個目標可通過幾項措施實現(xiàn)，按主次、承啟關系排列病人具體情況護士構成情況設施、設備情況措施須具可操作性包括日期、內容、用量、執(zhí)行方法、執(zhí)行時間和簽名例：“清理呼吸道無效”例：體溫測量34護理計劃1.排列護理診斷順序2.設定預期目標3.制定護理措施4.書寫護理計劃354.書寫護理計劃將護理診斷、預期目標和護理措施以一定的格式記錄下來3637四、實施（implementation）護理程序的第4步，護士制訂護理計劃后，按照計劃執(zhí)行的過程。38四、實施(implementation)（一）實施的內容（二）實施方法（三）實施步驟39（一）實施的內容1.分配和實施護理措施。2.執(zhí)行醫(yī)囑，保持護理與醫(yī)療活動協(xié)調一致。協(xié)助日?；顒哟胧╊A防性措施治療性措施彌補不良反應的措施搶救性措施403.提供健康咨詢，進行健康教育，病人家屬參與計劃實施。4.評估計劃實施質量、效果，觀察病情變化，處理突發(fā)急癥。5.繼續(xù)收集資料，及時、準確完成記錄，不斷補充、修訂和完善計劃。6.與其他人員合作,提高護理工作效率。一、實施的內容41四、實施(implementation)（一）實施的內容（二）實施方法（三）實施步驟42（二）實施方法分管護士直接為護理對象提供護理。與其他醫(yī)護人員合作。教育護理對象及家屬共同參與護理。43四、實施(implementation)（一）實施的內容（二）實施方法（三）實施步驟44（三）實施步驟實施護理計劃的過程分三步準備實施記錄45(1)準備再評估護理對象：審閱修改計劃：

計劃不符合實際，及時修改

評估、修改計劃貫穿護理計劃過程分析知識與技術：

專業(yè)知識、認知技能、人際交流技能、操作技能并發(fā)癥預防：組織實施計劃的資源：

完成計劃所需設備物品，所需人員數(shù)量、能力要求、配置方式；所需環(huán)境條件和時間46(2)實施實施過程是護士運用觀察能力、溝通技巧、合作能力和應變能力及各項操作技術的過程與其他人員配合，發(fā)揮護理對象及家屬積極性，鼓勵參與護理活動密切觀察計劃后患者反應，有無新問題發(fā)生。及時收集資料，處理新的健康問題與病情變化47(3)記錄記錄目的記錄內容記錄格式記錄要求481．記錄的目的①便于其他人員了解健康問題及進展②作為護理效果與質量檢查評價依據(jù)③為護理科研提供資料、數(shù)據(jù)④為處理醫(yī)療糾紛提供依據(jù)(3)記錄49(3)記錄記錄目的記錄內容記錄格式記錄要求50(3)記錄2．記錄內容實施措施后護理對象和家屬的反應及護士觀察到的效果護理對象出現(xiàn)的新健康問題與病情變化，所采取的臨時性治療、護理措施護理對象身心需要及其滿足情況各種癥狀、體征，器官功能的評價護理對象的心理狀態(tài)51(3)記錄記錄目的記錄內容記錄格式記錄要求523）記錄的格式敘述式以問題為導向式采用文字描述進行記錄的方式P（Problem）代表問題I（intervention）代表措施O（outcome）代表結果PIO

(護理問題，護理措施，護理結果）SOAPE（主觀資料、客觀資料、估計、計劃、評價）P：恐懼：與擔心手術有關I：1．講解手術及術后情況2．介紹手術醫(yī)生和麻醉師情況3．讓家人盡可能陪伴病人O：病人自述恐懼感降低(3)記錄53(3)記錄記錄目的記錄內容記錄格式記錄要求544）記錄要求（1）客觀、真實（2）使用專業(yè)術語（3）全面、清晰、簡潔(3)記錄55將病人的健康狀態(tài)與護理計劃中的預期目標進行比較，并對執(zhí)行護理程序的效果、質量作出評定的過程。五、護理評價(evaluation)評價存在于護理程序的每一步。56評價方式評價內容評價步驟護理評價57評價方式護理評價(1)醫(yī)院質量控制委員會檢查(2)護理查房(3)護士長與教師檢查評定(4)護士自我評價58評價內容護理評價（一）組織管理的評價（二）護理過程的評價（三）護理效果的評價評價病人經護理照顧后的健康狀態(tài)是否達到預期目標檢查護士進行護理活動的行為過程是否符合要求護理文件規(guī)范性、護士分工形式