婦產(chǎn)科課件 8.28 妊娠高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病

Hypertensiondisorderscomplicatingpregnancy北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

孫瑜命名的變遷1953年，康映蕖主編的《臨床產(chǎn)科學(xué)》中命名為“妊娠毒血癥”。1963年由王淑貞主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第1版和1978年全國(guó)七大院校編寫的《婦產(chǎn)科學(xué)》第2版中，均命名為“妊娠中毒癥”。1980年由鄭懷美、蘇應(yīng)寬主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第3版以及其后的第4、5版中均命名為“妊娠高血壓綜合征”。2003年樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版將名稱改為“妊娠期高血壓疾病”。分類妊娠期高血壓（gestationalhypertension)子癇前期(preeclampsia)子癇(eclampsia)慢性高血壓并發(fā)子癇前期(chronichypertensionsuperimposedpreeclampsia)慢性高血壓合并妊娠

(chronic

hypertension)妊娠期高血壓/子癇前期/子癇是妊娠所特有的疾病，妊娠終止后即恢復(fù)。本病發(fā)生在妊娠20周以后，以高血壓為診斷基礎(chǔ)，當(dāng)累及其他器官系統(tǒng)損傷時(shí)診斷子癇前期，當(dāng)發(fā)生抽搐或昏迷診斷子癇發(fā)生率：5-12%病因不明:與胎盤相關(guān)發(fā)病相關(guān)因素病因?qū)W說發(fā)病相關(guān)因素年齡：≥40歲子癇前期病史免疫性疾?。嚎沽字C合征，SLE子癇前期家族史原發(fā)性高血壓、腎炎、糖尿病肥胖多胎妊娠初產(chǎn)婦孕早期血壓臨界病因?qū)W說IschemiaoftheplacentaImmunologicaltheoryDamage

of

endotheliumGeneticpredisposionNutrition

scarceResistence

of

insulin子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足發(fā)病機(jī)制探討中，多數(shù)認(rèn)為：第一步：胎盤缺血第二步：因子釋放—免疫、炎癥、缺氧、血管活性，交錯(cuò)復(fù)雜不同臨床亞型有不同發(fā)病機(jī)制？？？基本病生理改變及母兒危害全身小血管痙攣，血管內(nèi)皮損傷，局部缺血。微循環(huán)供血不足，組織器官因缺血缺氧而受損，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致各臟器壞死，功能障礙。placenta螺旋小動(dòng)脈痙攣血管急性粥樣硬化胎盤血竇量明顯減少胎盤功能減退和胎兒生長(zhǎng)受限（fetalgrowthrestriction,FGR）胎盤早剝和早產(chǎn)胎死宮內(nèi)brain

腦水腫顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)形成腦疝腦微血管內(nèi)血栓形成限局性或彌漫性腦梗塞腦出血因子癇死亡者尸解中多數(shù)顱內(nèi)出血或腦疝

cardiac低排高阻，心肌負(fù)荷加重冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血缺氧，可出現(xiàn)間質(zhì)水腫和點(diǎn)狀出血壞死急性肺水腫與心衰kidney腎血流量減少腎小球通透性增加，而腎小管回吸收功能降低，形成蛋白尿腎缺氧重者可出現(xiàn)急性腎皮質(zhì)壞死，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭liver肝組織缺血缺氧，肝細(xì)胞損害，肝功能異常肝被膜下出血和血腫形成，甚至破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血而死亡。肝損害與凝血障礙同時(shí)發(fā)生，即出現(xiàn)HELLP綜合征(溶血、肝酶升高及血小板減少)，將嚴(yán)重危及母兒生命。coagulation血液高凝狀態(tài)大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，消耗母體的凝血因子和血小板胎盤缺血，釋放大量凝血物質(zhì)，以及血液濃縮、高脂血癥等均影響加重了DIC分類、診斷與臨床表現(xiàn)

高血壓和蛋白尿的概念血壓靜息狀態(tài)間隔4-6小時(shí)至少兩次血壓升高收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg蛋白尿隨機(jī)蛋白尿（+）24小時(shí)尿蛋白≥0.3g18慢性高血壓與妊娠期高血壓慢性高血壓是指孕前或妊娠20周前出現(xiàn)的高血壓妊娠期高血壓指妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓，若伴有蛋白尿進(jìn)展為子癇前期孕20周后發(fā)現(xiàn)高血壓，產(chǎn)后12周仍持續(xù)高血壓時(shí)，診斷慢性高血壓?jiǎn)渭內(nèi)焉锲诟哐獕喉殑?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，病情變化診斷隨之改變子癇前期-子癇

（Preeclampsia-eclampsia）

以前血壓正常，在妊娠20周以后發(fā)生的高血壓伴有蛋白尿。高血壓，雖無蛋白尿出現(xiàn)但有各臟器受損表現(xiàn)子癇指在子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)不能用其他原因解釋的抽搐

重度子癇前期的診斷出現(xiàn)以下任何一種情況均可診斷：血壓持續(xù)增高：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；21重度子癇前期的診斷肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；腎功能受損：尿蛋白≥2.0g/24h；少尿（24h尿量＜400mL或每小時(shí)尿量＜17mL）或血肌酐＞106μmol/L；低蛋白血癥伴腹腔積液、胸腔積液或心包積液；22重度子癇前期的診斷血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高；心功能衰竭；肺水腫；胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等慢性高血壓并發(fā)子癇前期孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白量大于等于1個(gè)+；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白量明顯增加考慮慢性高血壓并發(fā)子癇前期；雖無蛋白尿，但出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高以及重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)表現(xiàn)也要考慮慢性高血壓并發(fā)子癇前期。早發(fā)重度子癇前期的概念妊娠滿34周前發(fā)生的重度子癇前期。80年代后期，由sibai等人提出。尚無統(tǒng)一的妊娠周數(shù)的限定胎兒成熟情況是確定此概念的重要因素不同國(guó)家地區(qū)的醫(yī)療水平可能導(dǎo)致不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)重度子癇前期發(fā)生率0.6%-1.2%早發(fā)重癥子癇前期發(fā)生率0.3%輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：血、尿常規(guī)，肝腎功能，凝血功能其他：眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈反映全身小動(dòng)脈狀況心腦監(jiān)測(cè)B超：了解胎兒發(fā)育、血流胎心監(jiān)護(hù)：了解胎兒宮內(nèi)狀況鑒別診斷慢性腎炎合并妊娠子癇鑒別：癲癇、腦部病變case138歲，未定期產(chǎn)檢孕24周，血壓150/100mmHg,尿蛋白（-）補(bǔ)充？初步診斷？處理原則：預(yù)防子癇發(fā)生，減少或減輕母兒合并癥，在孕婦發(fā)生嚴(yán)重的合并癥之前終止妊娠。根據(jù)病情不同處理不同妊娠期高血壓和輕度子癇前期可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下門診治療休息、側(cè)臥：改善回心血量飲食：高蛋白、纖維素、維生素，補(bǔ)充鈣、鐵，限鹽藥物治療：鎮(zhèn)靜、降壓重度子癇前期的治療住院治療，交待病情硫酸鎂預(yù)防子癇降壓鎮(zhèn)靜合理擴(kuò)容利尿促胎肺成熟適時(shí)終止妊娠硫酸鎂鎮(zhèn)驚止抽硫酸鎂可解除平滑肌和骨骼肌痙攣，其主要作用是控制及預(yù)防抽搐，而不是降壓。

防止重度先兆子癇進(jìn)展成子癇及控制子癇再抽搐

Witlin1608例

硫酸鎂與降壓藥聯(lián)合治療組815例

子癇0.9%

單用降壓藥組793例

子癇2.8%Lucas等1049例

臨產(chǎn)后使用硫酸鎂組無一例子癇1089例

苯妥英鈉組10例子癇（P=0.004）。1995年美國(guó)子癇控制協(xié)作組對(duì)1687例子癇患者應(yīng)用硫酸鎂與其他藥物如地西泮與苯妥英鈉作比較，硫酸鎂組的子癇再抽搐與孕產(chǎn)婦死亡明顯低于其他組

硫酸鎂用法25％硫酸鎂20ml加于5％葡萄糖100ml，以1~2g／小時(shí)速度靜脈點(diǎn)滴，每日總量不超過30g血Mg2+在2～3.5mmol/L為有效治療濃度，達(dá)4～5mmol/L濃度時(shí)膝腱反射消失，達(dá)6mmol/L濃度時(shí)呼吸抑制

使用硫酸鎂注意事項(xiàng)膝腱反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每小時(shí)不少于25ml；必須準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml，在出現(xiàn)Mg2+中毒時(shí)應(yīng)5～10min內(nèi)靜脈推注解毒。

鎮(zhèn)靜藥物

產(chǎn)前可應(yīng)用地西泮、苯巴比妥、杜冷丁等鎮(zhèn)靜劑，具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和松弛肌肉的作用產(chǎn)后及子癇患者可使用冬眠合劑，有利于控制和預(yù)防子癇發(fā)作降壓藥的應(yīng)用

使血壓維持在130-150/80-100mmHg選擇對(duì)心、腎、胎盤血流影響小的藥物避免血壓波動(dòng)常用降壓藥有硝苯地平、鹽酸拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明、硝普鈉等，可根據(jù)病情適當(dāng)選擇降壓藥不能防治子癇抽搐的發(fā)生，故必須與硫酸鎂配合使用才能治療重度先兆子癇和子癇。

擴(kuò)容與利尿

現(xiàn)在對(duì)擴(kuò)容治療持否定態(tài)度，除非嚴(yán)重大出血、低蛋白血癥、貧血的情況下使用。血漿、白蛋白、全血。

利尿劑減少血容量，加重血液濃縮，減少胎盤灌流，故僅在肺水腫、腦水腫、心力衰竭或合并腎功不全時(shí)使用。速尿、甘露醇促胎肺成熟孕周小于34周的患者首選倍他米松或地塞米松肌肉注射地塞米松（dexamethasone，DEX）5mg，Q12h，共4次。如馬上要終止妊娠，可靜脈注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。終止妊娠

目前終止妊娠仍是治療先兆子癇和子癇的根本方法終止妊娠的指征

期待療法分娩方式

終止妊娠的指征妊娠期高血壓和輕度子癇前期足月終止；妊娠＜34周，重度先兆子癇患者經(jīng)積極治療24~48小時(shí)后，病情無明顯好轉(zhuǎn)者，促肺后終止；病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，可期待；重度先兆子癇孕周≥34周，胎肺已成熟者，可終止；有胎盤功能減退、胎兒宮內(nèi)窘迫或其它產(chǎn)科立即終止妊娠指征者；母體重要臟器功能不良者應(yīng)立即終止妊娠。

期待療法對(duì)孕周＜34周的患者，可期待的條件：血壓控制滿意；母親無嚴(yán)重合并癥和臟器損傷；胎兒發(fā)育正常；無胎兒窘迫；無子癇發(fā)生。在期待期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦的自覺癥狀、血壓、尿蛋白、血小板、肝腎功能的變化及胎兒宮內(nèi)情況，一旦病情加重，應(yīng)立即終止妊娠。如選擇期待療法，必須在有母兒監(jiān)護(hù)條件下的三級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行。一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)診。分娩方式取決于病情和宮頸條件對(duì)于無其它產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征的先兆子癇者，最好選擇陰道分娩。一方面孕婦可避免因手術(shù)引起的緊張，另一方面宮縮與產(chǎn)道壓力可促進(jìn)胎兒肺發(fā)育。剖宮產(chǎn)并不能改善母兒結(jié)局引產(chǎn)與陰道分娩臨產(chǎn)后注意密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征與胎心。第一產(chǎn)程應(yīng)使孕婦保持安靜，血壓平穩(wěn)；適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程。因產(chǎn)前或產(chǎn)程中使用硫酸鎂易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此需防治產(chǎn)后出血。分娩期是子癇危險(xiǎn)期；如產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。

剖宮產(chǎn)指征病情嚴(yán)重，有較重臟器損害，或不能耐受產(chǎn)程者；子癇發(fā)作，短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩者；宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者；并發(fā)癥及產(chǎn)科情況如胎盤早剝、HELLP綜合征、前置胎盤、初產(chǎn)臀位、頭盆不稱者；胎盤功能減退、胎兒缺氧、FGR者。遠(yuǎn)期預(yù)后子癇前期復(fù)發(fā)再次妊娠發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)增加(1/6)如發(fā)生重度子癇前期/HELLP綜合征/子癇:34周前分娩–

1/4的復(fù)發(fā)率28周前分娩–1/

2的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加子癇前期的預(yù)測(cè)不推薦對(duì)無高危因素病史的人群進(jìn)行子癇前期的篩查近年來許多生化和生物物理指標(biāo)用于預(yù)測(cè)子癇前期取得進(jìn)展，但尚未用于臨床47子癇前期的預(yù)防服用阿司匹林60-80mg（從12周至足月）子癇前期病史，尤其是孕32周前發(fā)病慢性腎病自身免疫病系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗心磷脂綜合癥1型或2型糖尿病慢性高血壓不推薦的預(yù)防措施服用維生素C和維生素E飲食限鹽臥床休息或限制鈣劑對(duì)于鈣缺乏人群有預(yù)防作用，但對(duì)于鈣攝入正常者無預(yù)防作用49子癇的處理入院后及時(shí)了解病情，曾用過何種藥，用藥量及用藥時(shí)間。立即開放靜脈，藥物治療保持氣道通暢，面罩吸氧留置尿管監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫及出入量等。抽搐停止后將患者移入暗室，保證其絕對(duì)安靜專人護(hù)理，加用床圍防止跌傷。將包有紗布的壓舌板放人患者的上下臼齒間，以防咬傷舌頭低頭側(cè)臥以防誤吸分泌物子癇抽搐控制后2小時(shí)終止妊娠

檢測(cè)生命體征完善化驗(yàn)檢查安定10mg+50%葡萄糖20mliv5-10min50%硫酸鎂10ml+50%葡萄糖10mlIv10-20min鎮(zhèn)靜

發(fā)現(xiàn)子癇發(fā)作立即呼叫搶救小組藥物治療吸氧，防止咬傷防止墜床預(yù)防感染子癇控制后2h終止妊娠腦保護(hù)降壓解痙胎兒?jiǎn)岱?0mgiH25%硫酸鎂40ml+5%葡萄糖100mlIvgtt1-2g/h酚妥拉明10mg+5%葡萄糖100mlIvgtt10μg/min

硝普鈉50mg+5%葡萄糖250mlIvgtt3ml/h

甘露醇125mlIvgtt30min

可考慮使用廣譜

抗生素

HELLP綜合征HELLP綜合征是指妊娠高血壓疾病伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高（ElevatedLiverfunction）及血小板減少（LowPlateletcount）的一組臨床癥候群。是重度子癇前期的一種。臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：可有消化道癥狀，主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、惡心嘔吐

化驗(yàn)檢查：為主要診斷依據(jù)。血小板減少肝功升高乳酸脫氫酶升高：溶血早期指標(biāo)。外周血涂片紅細(xì)胞形態(tài)，網(wǎng)織紅：溶血對(duì)母兒影響HELLP綜合征患者的病情變化快，易出現(xiàn)DIC、胎盤早剝、急性腎衰、肺水腫、肝被膜下出血及視網(wǎng)膜剝離等并發(fā)癥，屬危重急癥，孕產(chǎn)婦死亡率1.1%治療按重度子癇前期處理。糖皮質(zhì)激素：可促進(jìn)血小板生成，降低肝酶和LDH值，促胎肺成熟。輸血小板

一旦確診，須立即終止妊娠。Case

2患者32歲，主因停