前列腺超聲診斷

前列腺超聲診斷第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、前列腺的超聲解剖(一) 大體解剖（如圖）前列腺位于恥骨聯(lián)合后，直腸前，尿生殖隔以上。前面窄而鈍圓；后面比較寬闊平坦。位于膀胱下方并圍繞尿道的起始部。第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日在膀胱底部，兩側(cè)精囊的排泄管與輸精管壺腹部匯合成射精管，自前列腺后上方穿過腺組織（中央?yún)^(qū)）并開口于精埠。前列腺底部最大橫徑約4CM，前后徑約2CM，上下徑3~4CM，重量一般不超過20克。第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日（二）前列腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)前列腺按照不同角度有以下幾個(gè)分區(qū)觀點(diǎn)：1、按照與尿道的關(guān)系分區(qū)2、從組織學(xué)角度劃分3、帶區(qū)解剖新概念第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日1、按照與尿道的關(guān)系分區(qū)

前葉:很小，位于尿道之前和兩側(cè)葉之間。中葉:位于尿道后面、兩側(cè)葉與射精管之間，中葉增生時(shí)常常由于壓迫后尿道而導(dǎo)致排尿困難。后葉:位于射精管的后下方及中葉和兩側(cè)葉后面。側(cè)葉:兩側(cè)葉，緊貼尿道側(cè)壁，當(dāng)肥大增生時(shí)，也容易壓迫尿道造成排尿困難。第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日2、從組織學(xué)角度劃分：由Frank1954年提出從組織學(xué)角度以及前列腺疾病的發(fā)生部位，將前列腺分為內(nèi)腺與外腺的分區(qū)方法，被多數(shù)學(xué)者采用，也是目前臨床常見的分區(qū)方法。第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日表-前列腺內(nèi)外腺分層結(jié)構(gòu)解剖位置

組織構(gòu)成

超聲意義

內(nèi)腺

前列腺基底至精埠之間的尿道周圍腺體組織，屬于內(nèi)層結(jié)構(gòu)，體積小，僅占25%

由粘膜腺（尿道周圍腺）和粘膜下腺組成低回聲區(qū)，是良性前列腺增生好發(fā)部位

外腺

前列腺的邊緣和后部，包繞內(nèi)腺，占75%由長分枝腺組成，導(dǎo)管較長，由背側(cè)繞行，開口于精埠回聲較強(qiáng)，炎癥和癌的好發(fā)部位外科包膜

內(nèi)腺與外腺之間少量結(jié)締組織聲像圖上不顯著，為前列腺結(jié)石的主要分布區(qū)真包膜

前列腺最外層

平滑肌、結(jié)締組織組成，表面光滑，向內(nèi)形成多數(shù)分隔深入腺體有收縮功能，超聲上顯示為較強(qiáng)回聲的包膜回聲

第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日3、帶區(qū)解剖新概念（如圖）：McNeal分區(qū)部位腺組織含量Frank分區(qū)臨床意義腺組織區(qū)移行區(qū)精埠近端尿道兩側(cè)5%內(nèi)腺區(qū)前列腺增生好發(fā)部位尿道周圍腺尿道近端周圍中央?yún)^(qū)基底部的錐體結(jié)構(gòu)有射精管穿過25%外腺區(qū)前列腺炎癥和腫瘤的好發(fā)部位周緣區(qū)位于后方，兩側(cè)及尖部70%非腺組織區(qū)

前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)前表面，呈盾形結(jié)構(gòu)無原發(fā)病少見McNeal將前列腺分為四個(gè)帶區(qū)，即：中央?yún)^(qū)、周緣區(qū)、前列腺前區(qū)（包括移行區(qū)和尿道周圍組織）和前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)。

第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、前列腺超聲檢查方法，正常聲像圖和側(cè)值（一）前列腺掃查方法4、經(jīng)尿道法1、經(jīng)腹壁掃查方法2、經(jīng)直腸法3、經(jīng)會陰掃查第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日經(jīng)腹壁掃查方法第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日經(jīng)直腸探查：檢查當(dāng)天需排空直腸，必要時(shí)清潔灌腸。操作方法為：（1）檢查時(shí)病人取左側(cè)臥位、膝胸位或截石位；（2）探頭為專用體腔探頭，頻率為3-3.5MHZ。（3）充分暴露會陰部，將套有橡皮囊之專用直腸探頭插入肛門并推進(jìn)4-6cm后進(jìn)行觀察，探頭與直腸壁應(yīng)緊密接觸,可得到前列腺縱、橫等不同切面圖。第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日經(jīng)會陰掃查（1）取左側(cè)臥位或膝胸位（2）以使用扇形或凸陣弧形探頭為佳。頻率3.5-5MHZ（3）探頭放置會陰部或肛門前緣，做前列腺矢狀、冠狀和斜冠狀切面，可得到相應(yīng)的切面圖。由于圖像不夠清晰，故此法較經(jīng)腹、經(jīng)直腸兩種方法少用。第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日經(jīng)尿道法第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、常見前列腺疾病的超聲診斷第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日前列腺炎【病理、臨床表現(xiàn)】好發(fā)于成年男性，年齡多在20-40歲。表現(xiàn)為：疼痛，尿道內(nèi)癢感，性功能障礙。急性前列腺炎較少見，多由化膿性感染所致，致病菌以大腸桿菌、葡萄球菌為多見，感染途徑主要由后尿道通過前列腺管進(jìn)入腺體。慢性前列腺炎多見，病因尚不明確，可能與前列腺充血、生物感染、自體免疫性因素、對病毒的過敏反應(yīng)等有關(guān)。病理變化有化膿性、感染性、充血性、結(jié)石性、免疫性、過敏性等。本病80%侵犯精囊。臨床診斷本病的患者，約19%其聲像圖表現(xiàn)陰性。第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日（1）前列腺呈彌漫性顯著腫大，近似圓形；（2）實(shí)質(zhì)回聲普遍減弱而不均勻，可見散在分布的細(xì)小的低回聲區(qū)，其后方回聲稍增強(qiáng)。出現(xiàn)無回聲區(qū)提示急性前列腺炎合并膿腫（如圖）（3）前列腺周邊毛糙，但包膜尚完整、清晰；（4）彩超檢查（經(jīng)直腸）可見病變區(qū)或膿腫周圍以至整個(gè)前列腺內(nèi)血供豐富。（圖1）（5）急性前列腺炎繼續(xù)加劇，可形成前列腺膿腫，表現(xiàn)為前列腺增大，內(nèi)部可見液化呈低回聲區(qū)，回聲不均勻。（圖2，圖3）（1）前列腺大小正常或輕度增大，有時(shí)也會縮小，而且左右基本對稱；（2）前列腺包膜完整，但不光滑；（3）內(nèi)部回聲呈彌漫性增強(qiáng)，不規(guī)則；實(shí)質(zhì)內(nèi)?？梢娚⒃趶?qiáng)回聲光點(diǎn)或聚集的光團(tuán)，為合并鈣化或結(jié)石。因注意與前列腺癌向區(qū)別；（4）對鄰近器官組織無明顯繼發(fā)壓迫或侵犯現(xiàn)象。急性前列腺炎慢性前列腺炎第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日良性前列腺增生【病理、臨床表現(xiàn)】是老年男性常見病，發(fā)病率隨年齡的增長而增加。40歲以上的男性前列腺均有不同程度的增生性改變，70歲以上這種改變高達(dá)95%。目前病因不明，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與性激素失調(diào)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為：排尿困難或發(fā)生滴尿及尿頻、尿急、血尿，晚期致尿失禁、尿潴留、慢性尿毒癥、可并發(fā)腎積水等。前列腺增生的好發(fā)部位為內(nèi)腺部分，腺體、纖維組織和平滑肌組織均增生，致使前列腺增大、形態(tài)失常、質(zhì)地變硬且呈結(jié)節(jié)狀，常見病理改變有：（1）形成單個(gè)或多個(gè)腺瘤結(jié)節(jié)。按增生結(jié)節(jié)內(nèi)成分不同，病理上可分以下類型：①纖維肌瘤型②腺瘤樣型③纖維血管型④平滑肌瘤樣型。其中以纖維肌瘤型最常見。（2）前列腺外腺區(qū)有外壓性萎縮，它包繞增生的內(nèi)腺，形成假性前列腺包膜，臨床稱為“外科包膜”。（3）良性前列腺增生合并彌漫性前列腺炎者達(dá)30%。（4）在增生肥大的前列腺腺泡腔及小導(dǎo)管內(nèi)，淀粉小體明顯增多，并且鈣化形成小結(jié)石；（5）由于增生結(jié)節(jié)壓迫導(dǎo)管引起腺體內(nèi)小囊腫形成，也可產(chǎn)生局部小梗塞區(qū)。第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日【超聲檢查】（1）外形，前列腺徑線增大，前后徑更顯著，呈橢圓形或圓形。包膜完整、光滑。腫大的腺體引起膀胱頸部抬高變形，嚴(yán)重者向膀胱內(nèi)凸進(jìn)。（2）內(nèi)腺瘤樣增大，外腺萎縮，兩者分界清晰。（3）內(nèi)外腺比例失常。正常老年男性前列腺內(nèi)腺平均寬度1.5cm,內(nèi)腺寬度與全腺寬度比值為0.33左右。前列腺增生時(shí)，內(nèi)外腺比例增大，內(nèi)外腺比值測定方法比單純前列腺徑線大小測定更敏感。（4）內(nèi)部回聲，增大的內(nèi)腺回聲均勻減弱，少數(shù)回聲增高或呈等回聲。結(jié)節(jié)型增生，腫大的內(nèi)腺中見多個(gè)圓形小結(jié)節(jié)。小結(jié)節(jié)可呈高回聲或等回聲，很少有弱回聲。在小結(jié)節(jié)周圍可見聲暈。（5）良性前列腺增生常伴有前列腺結(jié)石，多數(shù)呈細(xì)點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，有時(shí)呈串鏈狀排列，分布于內(nèi)外腺交接處，可伴聲影（6）間接征象：重度良性前列腺增生可伴有膀胱排空障礙而引起殘余尿，膀胱壁代償性增厚和假憩室形成，雙側(cè)輸尿管積水和腎積水。這些征象能提示尿道梗阻的程度，但并非良性前列腺增生診斷的必要條件。（圖1，圖2）第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日前列腺癌【病理、臨床表現(xiàn)】此病是男性老年的常見病，在40歲以下極少發(fā)生，以后隨年齡增長發(fā)病率遞增，大約50%發(fā)生在良性前列腺肥大的基礎(chǔ)上。前列腺癌的病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它至少與遺傳、男性激素、感染、飲食與環(huán)境有關(guān)。本病的好發(fā)部位：即：周緣區(qū)約占70%，中央?yún)^(qū)8%。內(nèi)腺或移行區(qū)約占10%。這與良性前列腺增生幾乎完全發(fā)生于內(nèi)腺區(qū)不同。本病95%為腺癌，起源于腺泡或?qū)Ч苌掀ぁ?3%早期病變發(fā)生在包膜下，約71%癌瘤位于前列腺下1/3處，應(yīng)加以重視。臨床分期：A期：早期病變，直腸指診難以觸及。A1期為局限性小結(jié)節(jié)病變，細(xì)胞分化程度良好，可以多年隱匿性生長；A2期病變稍大，呈多灶性或彌漫性生長，細(xì)胞分化不良，生長迅速。B期：限于前列腺包膜內(nèi)生長，指診可觸及（<1.5cm），仍屬于早期癌，可采取手術(shù)根治方法。C期：腫瘤生長超過包膜，指診易觸及，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。采取根治手術(shù)結(jié)合放射治療，有可能治愈。D期：以前列腺瘤遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移為特征，以骨轉(zhuǎn)移最常見。第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日【超聲檢查】前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)1.早期前列腺癌聲像圖：(圖1，圖2，圖4)通常為低回聲結(jié)節(jié)，位于外腺區(qū)；少數(shù)呈等回聲或非均質(zhì)性回聲增強(qiáng)。78%的結(jié)節(jié)邊界模糊不清，較大的結(jié)節(jié)有包膜隆起。腺體基本上左右對稱或輕度不對稱，CDFI示病變局部血流信號增加，但并非特異性。2.進(jìn)展期前列腺癌聲像圖：(圖3)（1）前列腺各徑增大，前后徑增加更突出，向膀胱突出；（2）輪廓外形，呈不規(guī)則隆起，包膜不完整，回聲連續(xù)中斷，兩側(cè)常不對稱；（3）內(nèi)部回聲不均勻，可出現(xiàn)大小不等光點(diǎn)或低回聲區(qū)，病變部位回聲增強(qiáng)和減弱參差不齊，內(nèi)外腺結(jié)構(gòu)和境界不清；（4）鄰近器官受累征象，如膀胱頸部回聲不規(guī)則增厚，隆起；精囊周圍和精囊本身回聲異常，失去兩側(cè)對稱性。（5）CDFI示病變區(qū)內(nèi)血流信號增加。第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日【臨床價(jià)值】在前列腺癌影像診斷中，超聲檢查占有很重要的地位，尤其是經(jīng)直腸超聲，其組織分辨率甚至超過CT和MRI。經(jīng)直腸超聲對前列腺癌的敏感性很高，但特異性不高（62%），對于小于1cm的結(jié)節(jié)顯示率不高，應(yīng)結(jié)合直腸指診、前列腺特異性抗原（PSA）測定和必要的超聲引導(dǎo)活檢術(shù)。第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日前列腺囊腫【病理、臨床表現(xiàn)】前列腺囊腫較少見，苗勒管胚胎發(fā)育期在正中線融合，可在膀胱下形成一個(gè)深部的憩室或囊腫，位于前列腺左側(cè)或右側(cè)。一般無明顯癥狀，當(dāng)囊腫過大，可壓迫尿道，會有排尿困難或性功能障礙?！境暀z查】于前列腺切面可見不規(guī)則或類圓形的液性暗區(qū)，有的可見分隔。（如圖）第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日四、常見前列腺疾病的鑒別診斷

第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日前列腺增生與前列腺癌、慢性前列腺炎的鑒別

前列腺增生

前列腺癌

慢性前列腺炎

病變部位

內(nèi)腺以外腺多見呈彌漫性前列腺增大

較明顯一般輕度增大稍大或縮小凸入膀胱

明顯不明顯不凸入對稱性

對稱不對稱基本對稱包膜

完整光滑不完整，有中斷完整不光滑內(nèi)部回聲

不均勻，增生結(jié)節(jié)回聲強(qiáng)度不一不均勻，呈局灶性低回聲或簇狀的強(qiáng)回聲增強(qiáng)，不均勻合并結(jié)石

常見，呈弧行排列，位于內(nèi)外腺交界處常見，多為聚集分布較常見，以散在分布為主侵犯鄰近組織及轉(zhuǎn)移

無有，向膀胱、精囊侵潤，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等無第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日前列腺增生與膀胱腫瘤的鑒別

當(dāng)前列腺增生時(shí)常凸入膀胱腔，聲像圖顯示膀胱后壁有隆起樣結(jié)節(jié)，常不容易與膀胱三角區(qū)腫瘤區(qū)別。鑒別要點(diǎn)為：掃查時(shí)首先應(yīng)重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)的外形、邊緣及內(nèi)部回聲是否與前列腺一致。前列腺增生凸入膀胱者，凸入部分外形較規(guī)則，表面圓隆平滑，邊緣整齊，回聲與前列腺一致。膀胱腫瘤呈菜花狀或菜花狀突起，邊緣不整齊，病灶呈不均勻的低中等回聲，并可侵犯膀胱肌層。第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日前列腺囊腫與射精管囊腫的鑒別

射精管囊腫是射精管擴(kuò)張膨大引起的，并且囊腫與精囊、輸精管和后尿道相通。(圖1)由于射精管也位于前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，所以容易誤認(rèn)識為前列腺囊腫。兩者鑒別的關(guān)鍵在于囊腫是否與精囊、輸精管和尿道相通，如果相通則可診斷為射精管囊腫。掃查時(shí)應(yīng)該注意矢狀斷面，有助于確定囊腫的關(guān)系。(圖2)第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日小結(jié)：前列腺為男性最大實(shí)質(zhì)附屬腺體基底向上尖部朝下，呈倒置栗形重不超過20克大小約3cmx4cmx2cm前列腺有三種常見分區(qū)方法1.前、中、后、兩側(cè)葉2.內(nèi)、外腺3.中央?yún)^(qū)、周緣區(qū)區(qū)帶劃分四種前列腺超聲檢查方法:1.經(jīng)腹壁掃查2.經(jīng)會陰掃查3.經(jīng)直腸掃查4.經(jīng)尿道掃查其中經(jīng)腹壁、經(jīng)直腸為臨床常用方法常見