高齡髖部骨折麻醉風(fēng)險評估分析

高齡髖部骨折麻醉風(fēng)險評估

RISKASSESSMENTOFANESTHESIAINAGEDPATIENTSWITHLOWERLIMBFRACTURES概述隨著人口老齡化和人均壽命的延長，老年患者骨折的治療也帶來了一系列新的議題。疾病的治療模式已從“骨折”為中心轉(zhuǎn)為以“高齡患者”為中心，如何保證高齡患者手術(shù)平安既挑戰(zhàn)著麻醉醫(yī)師的才智，也考驗著當(dāng)今我國的麻醉技術(shù)水平。概述2011英國國家健康與臨床優(yōu)化探討所（NICE）成人髖部骨折指南中明確提出：假如內(nèi)科條件許可，舉薦早期（受傷后24～48小時）手術(shù)；馬上治療可以訂正的疾病，以避開手術(shù)被延誤；圍術(shù)期鎮(zhèn)痛必需貫穿整個圍手術(shù)期，強(qiáng)調(diào)對全部患者盡可能運(yùn)用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。這對麻醉醫(yī)師提出了很高的要求：正確剛好地評估高齡髖部骨折患者的麻醉風(fēng)險、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、完備的麻醉技術(shù)、有效地圍術(shù)期難過治療。概述英國CEPOD分析得出由各風(fēng)險成分獨(dú)立導(dǎo)致的死亡率：患者自身為1/870，手術(shù)因素為1/2860，麻醉因素為1/185,056。從中可以看出，圍手術(shù)期患者死亡的主要緣由是患者自身因素及手術(shù)因素，因此麻醉醫(yī)師必須要做好各種術(shù)前風(fēng)險評估保證患者術(shù)中術(shù)后的平安，降低患者因自身因素及手術(shù)因素造成的死亡。老年患者術(shù)前評估原則高度警惕蒼老引起的常見疾病，將患者作為一個整體考慮，術(shù)前細(xì)致評價其相關(guān)器官功能狀況，主要包括：心臟危急因素評估、心臟儲備功能評估、高血壓危急因素評估、術(shù)后肺部并發(fā)癥評估、深靜脈血栓風(fēng)險評估、急性難過評估及限制。一、心臟危急因素評估及處理ACC/AHA2007年非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評價及處理指南中依據(jù)患者臨床特點(diǎn)分為低危、中危和高危。一、心臟危急因素評估及處理（一）低危因素：如高齡、ECG異樣（左室肥厚，左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T變更）、異位心律（如房顫）、心力儲備低下（如活動實(shí)力低）、卒中史及限制不佳的高收縮壓。以上狀況為非獨(dú)立因素，無需進(jìn)一步檢查。其中對于房顫患者應(yīng)留意：（1）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；（2）限制過快的心室率，以防心衰發(fā)生；（3）高度關(guān)注血栓問題。老年患者房顫并合血栓栓塞的年發(fā)病率達(dá)5％，為非房顫患者的6倍。一、心臟危急因素評估及處理（二）中危因素：例如慢性穩(wěn)定型心絞痛、有心肌梗死病史或心電圖有Q波、代償性充血性心力衰竭、糖尿病、腎功能不全等。須要具體評估身體狀態(tài)。陳舊性心?；颊呔哂邢铝?個危急因素中3個者，須要親密關(guān)注圍手術(shù)期心血管事務(wù)的發(fā)生：（1）心絞痛；（2）年齡大于70歲；（3）糖尿病；（4）心電圖上有Q波；（5）需治療的室性早搏。一、心臟危急因素評估及處理（三）高危因素：如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死7～30天、充血性心力衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯、潛在的心臟病表現(xiàn)有癥狀室性心律、嚴(yán)峻瓣膜疾病、室上性心律失常未限制的心室率。以上狀況須要重癥監(jiān)護(hù)和推遲或取消非急診手術(shù)。一、心臟危急因素評估及處理須要特殊留意：（1）有心梗病史者手術(shù)后易再發(fā)生心梗，尤其心梗后3個月內(nèi)手術(shù)者發(fā)生率更高，因此對于有心梗病史患者主見擇期手術(shù)推遲至心梗后6個月（至少3個月）以后施行，只有緊急手術(shù)才可在3個月內(nèi)施行。一、心臟危急因素評估及處理（2）不穩(wěn)定性心絞痛，尤其是4周內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，以及發(fā)作頻率增加或（和）持續(xù)時間增長的所謂急進(jìn)型心絞痛者，圍手術(shù)期發(fā)生急性心肌梗死的危急性增加，只有急診手術(shù)才可施行；對一般手術(shù)應(yīng)推遲手術(shù)，進(jìn)行主動內(nèi)科治療，待心絞痛穩(wěn)定后再手術(shù)。一、心臟危急因素評估及處理（3）重度房室傳導(dǎo)阻滯，慢心率，特殊是合并有眩暈、暈厥的患者，一般須要安裝起搏器；完全性房室傳導(dǎo)阻滯者即使沒有癥狀也必需安置心臟起搏器；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，即使是雙支阻滯，必需建立一條緊急狀況下可以馬上安裝臨時起搏器的中心靜脈通道。二、心臟儲備功能的評估對于老年患者，心臟儲備功能的評估特別重要，主要包括：射血分?jǐn)?shù)和體能狀態(tài)評估。1.射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮實(shí)力有關(guān)，心肌收縮實(shí)力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)越大。正常左室射血分?jǐn)?shù)為≥50％；右室射血分?jǐn)?shù)為≥40％。若術(shù)前射血分?jǐn)?shù)＜35％，手術(shù)危急性較高。二、心臟儲備功能的評估2.體能狀態(tài)評估：日常生活中運(yùn)動耐力是圍手術(shù)期心臟儲備功能的重要預(yù)見因素之一，運(yùn)動耐力低下可以反映潛在疾病的嚴(yán)峻性或反映心功能較低下。心臟功能可以用代謝當(dāng)量（MET）表示。1METs代表一個40歲的70Kg體重的成人靜息狀態(tài)下的氧耗量，大約為3.5mL/Kg·min，患者可在室內(nèi)活動，生活自理，可走1～2街區(qū)；3.5METs代表患者可在家中干活（清潔工作或洗衣服），可平地行走3.2～4.8Km；二、心臟儲備功能的評估4METs代表患者能上一樓或上小山坡，能短距離跑步或干重活，能參與中等度體育活動（打高爾夫。保齡球、雙打網(wǎng)球及打棒球等）。若患者體能評估小于4METs，則患者心臟儲備功能差，耐受力差，手術(shù)危急性較大，若體能評估大于4METs，則臨床危急性相對較小。三、高血壓危急因素評估及處理高血壓是麻醉科醫(yī)師常常遇到的問題之一，其中90％～95％為原發(fā)性，其余為繼發(fā)性。高血壓患者的麻醉危急性主要與重要臟器損害有關(guān)，一般來說，1級或2級高血壓并不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危急因素；3級高血壓的患者（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg），危急程度與臟器受損程度干脆相關(guān)，應(yīng)權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療。三、高血壓危急因素評估及處理在老年患者中，部分患者術(shù)前無高血壓或者血壓限制良好，進(jìn)入手術(shù)室之后，血壓急劇上升導(dǎo)致無法手術(shù)，但是推出手術(shù)室血壓復(fù)原到正常狀態(tài)，這種狀況主要緣由是患者極度驚惶交感神經(jīng)興奮或者術(shù)前嚴(yán)峻睡眠不足，此類患者可以術(shù)前先賜予少量舒芬太尼或者吸入少量七氟醚實(shí)施冷靜，假如冷靜之后血壓復(fù)原正常狀況，則可以進(jìn)行手術(shù)。假如冷靜后照舊血壓較高，則須要推遲手術(shù)并進(jìn)行抗高血壓治療。三、高血壓危急因素評估及處理高血壓患者的麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)留意：1.除了血管緊縮素轉(zhuǎn)換酶（ACE）（如依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利等）和血管驚惶素Ⅱ拮抗劑（氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、伊普沙坦）之外，抗高血壓藥物常規(guī)始終用至手術(shù)晨。Coriat等發(fā)覺術(shù)前運(yùn)用ACE抑制劑的患者幾乎100％發(fā)生誘導(dǎo)期低血壓，假如術(shù)前停用低血壓發(fā)生率約為20％。很多學(xué)者建議在手術(shù)當(dāng)天早晨停止運(yùn)用，對于術(shù)前接著運(yùn)用此類藥物的患者可選擇血管加壓素來治療難治性低血壓。三、高血壓危急因素評估及處理2.長期運(yùn)用β－受體阻滯劑的患者突然停藥可產(chǎn)生急性缺血。3.術(shù)前抗心肌缺血應(yīng)持續(xù)到整個圍手術(shù)期，要特殊留意撤藥綜合征。4.長期運(yùn)用硝酸酯的患者，可產(chǎn)生藥物依靠性，一旦停藥可出現(xiàn)反跳性冠脈痙攣，發(fā)生急性心?；蜮?。四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前呼吸功能評估及麻醉前準(zhǔn)備的目標(biāo)是預(yù)料術(shù)中、術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險性。術(shù)后肺部并發(fā)癥對非心血管手術(shù)患者是一種重要的危急因素，對于老年患者而言，肺部并發(fā)癥比心臟病并發(fā)癥更能預(yù)示長期的死亡率。老年患者可能因術(shù)后肺部并發(fā)癥長期帶管導(dǎo)致肺性腦病死亡。四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準(zhǔn)備術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險指數(shù)：1.術(shù)前因素：已經(jīng)存在的肺部疾?。远氯苑尾⌒g(shù)前咳嗽、活動期或急性發(fā)作的老年哮喘）、年齡＞60歲、抽煙、ASA分級＞Ⅲ；2.外科因素：手術(shù)時間＞3小時、氣管插管全麻、急診手術(shù)。四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準(zhǔn)備為降低術(shù)后肺部并發(fā)癥所須要的麻醉前準(zhǔn)備有：1.限制呼吸道感染、解除支氣管痙攣、呼吸熬煉，但不能一味地強(qiáng)調(diào)限制呼吸道感染，骨科患者絕大多數(shù)處于臥床階段，手術(shù)等待時間愈長，肺部感染越難以限制，同時下肢深靜脈血栓的可能性將增加，增加手術(shù)風(fēng)險，因此應(yīng)權(quán)衡手術(shù)利弊，確定最佳治療時間和治療方案；四、術(shù)后肺部并發(fā)癥的評估及麻醉前準(zhǔn)備2.完善的難過限制；3.減輕呼吸道刺激，避開全麻而接受其他麻醉方式對于減低肺部并發(fā)癥是否有愛護(hù)性作用尚不清晰。有探討指出全麻是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危急因素，其危急比率為1.83。近期探討認(rèn)為局部麻醉（腰麻／硬膜外阻滯／神經(jīng)阻滯）聯(lián)合淺全麻可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)在很多骨科手術(shù)都實(shí)行局麻聯(lián)合淺全麻不運(yùn)用氣管插管，而接受喉罩，不刺激呼吸道，對于限制肺部感染是較為有效的方式；4.縮短手術(shù)時間，要求手術(shù)醫(yī)師提高技術(shù)，盡快完成手術(shù)。五、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估DVT患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動脈高壓等嚴(yán)峻并發(fā)癥，因此DVT的早期正確診斷至關(guān)重要，對疑似DVT的患者進(jìn)行臨床可能性預(yù)料已經(jīng)成為DVT診斷策略的重要基礎(chǔ)。五、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估美國醫(yī)師學(xué)會和美國家庭醫(yī)師委員會將Wells評分法作為DVT診斷指南中預(yù)料DVT可能性的評估方法，結(jié)合D-dimer（D－二聚體）結(jié)果綜合評估深靜脈血栓的風(fēng)險。D－二聚體監(jiān)測作為一種初篩的指標(biāo)，對于沒有合并疾病年齡較小的患者、無DVT病史患者、癥狀持續(xù)時間短的患者，陰性預(yù)料值最高。但老年合并有其他疾病的患者若D-dimer陰性不足以解除DVT。五、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估Wells評分法：<2分，低度臨床可能；<2~6分,中度臨床可能；>6分，高度臨床可能五、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評估處理原則：1.D-dimer陰性，Wells評估為風(fēng)險低，無需做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；2.D-dimer為陽性或D-dimer為陰性，Wells評估中度和高度風(fēng)險，進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查，重點(diǎn)檢查股靜脈和腘靜脈是否有較大血栓栓子。3.Wells標(biāo)準(zhǔn)推斷為中度和高度可能性，懷疑小腿部靜脈血栓，但超聲陰性或超聲不能得到明確的結(jié)果時，可選擇靜脈造影。六、急性難過評估及麻醉前準(zhǔn)備隨著對急性難過的病理生理的相識不斷提高，急性難過的處理已被視為提高患者平安性、促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。依據(jù)2011英國國家健康與臨床優(yōu)化探討所（NICE）成人髖部骨折指南建議：1.患者入院時即起先評估患者難過，并做為入院后護(hù)理治療常規(guī)工作；六、急性難過評估及麻醉前準(zhǔn)備2.舉薦對全部入院的可疑髖部骨折患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，包括有意識障礙的患者；3.鎮(zhèn)痛的目的是使患者協(xié)作醫(yī)生進(jìn)行活動度的檢查（包括下肢的被動外旋），護(hù)理和康復(fù)治療；4.術(shù)前每6小時服用對乙酰氨基酚止痛；六、急性難過評估及麻醉前準(zhǔn)備5.假如單純乙酰氨基酚止痛效果不佳，可加用阿片類藥物；6.假如難過照舊不緩解，可考慮加行區(qū)域神經(jīng)阻滯；7.不建議運(yùn)用非甾體類抗炎（NSAIDs）藥物。六、急性難過評估及麻醉前準(zhǔn)備難過評估及處理流程：患者入院即進(jìn)行難過評分，無痛、輕度難過患者，一般狀況無需特殊處理；中－重度難過，賜予口服鎮(zhèn)痛藥，若無效，增加口服藥量