外科病人的營養(yǎng)代謝河南大學淮河醫(yī)院

外科病人的營養(yǎng)代謝河南大學淮河醫(yī)院第1頁/共38頁外科病人的營養(yǎng)代謝第2頁/共38頁一、人體的基本營養(yǎng)代謝1、蛋白質及氨基酸代謝

2、能量儲備及需要

3、營養(yǎng)狀態(tài)的評定第3頁/共38頁一、人體的基本營養(yǎng)代謝蛋白質及氨基酸代謝：氨基酸分為（EAA）和（NEAA）兩類。EAA：（Gln）、（亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）和精氨酸。

正常機體蛋白質需要量：0.8-1.0g/（kg.d）

含氮量0.15g/（kg.d）

應激、創(chuàng)傷蛋白質需要量：1.2-1.5g/（kg.d）含氮量1.2-1.5g/（kg.d）第4頁/共38頁一、人體的基本營養(yǎng)代謝能量儲備：糖原、蛋白質及脂肪。

糖原：含量有限，供能約900kcal，占需要量1/2。

蛋白質：體內無儲備，均是個器官、組織的組成成分，不能作為能源。

脂肪：體內最大的能源倉庫。第5頁/共38頁能量（Energy）

1、基礎能量消耗（basal

energy

expenditure）BEE

2、實際靜息能量消耗（resting

energy

expenditure）

3、熱量簡易估計法：機體每天需1800-2000kcal。15%來自氨基酸，85%來自碳水化合物及脂肪。

4、非蛋白質熱量（kcal）與氮(g)量比為

100-150：1

第6頁/共38頁營養(yǎng)狀態(tài)的評定人體測定：

1、體重低于標準的15%，營養(yǎng)不良。

2、三頭肌皮皺厚度及上臂周徑測定值低于標準值的10%，營養(yǎng)不良。

三甲基組氨酸測定：值越大，分解代謝亢進，負氮平衡明顯。

內臟蛋白測定：白蛋白、轉鐵蛋白及前白蛋白。

淋巴細胞計數：計數小于1500提示營養(yǎng)不良。

氮平衡試驗：測定尿中尿素氮含量，加常數2-3g

第7頁/共38頁二、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化

饑餓時的代謝變化：調節(jié)能量需要，維持生存。

1、內分泌及代謝變化：內分泌物質參與。

a、初期：血糖下降，胰島素減少，胰高血糖素等增加，糖原分解，血糖增加。

b、中期：氨基酸動員，肝糖異生增加。

c、后期：利用脂肪能源，盡量減少糖異生。

2、機體組成的改變：發(fā)生顯著變化，包括水分丟失，大量脂肪分解，蛋白質分解，器官功能下降。第8頁/共38頁創(chuàng)傷、感染后的代謝變化：

1、神經、內分泌反應：交感神經興奮，胰島素分泌減少，胰高糖素、兒茶酚胺、腎上腺皮質激素及抗利尿激素分泌增加。

2、機體代謝變化：抗利尿激素及醛固酮作用下，水鈉潴留，以保存血容量。靜息能量消耗（REE）增加。創(chuàng)傷時糖利用下降，發(fā)生高血糖、尿糖。蛋白質分解增加，糖異生增加，脂肪分解增加。第9頁/共38頁3、兒茶酚胺直接抑制胰島細胞以及腎清除增加，體內出現胰島素抵抗現象，葡萄糖利用障礙。4、分解代謝難以被外源性營養(yǎng)所糾正，稱之為自身相食現象。第10頁/共38頁營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)支持分為腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。選擇的依據1、病人情況是否允許經腸道進食。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸道功能是否紊亂。4、病人有無腸外營養(yǎng)的禁忌，心衰、腎功能障礙等。第11頁/共38頁營養(yǎng)支持選擇的原則1、腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)兩者之間優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)優(yōu)先選擇周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)補足。4、營養(yǎng)需要量較高或短期內營養(yǎng)狀況可以改善的可用腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持的時間較長時設法應用腸內營養(yǎng)。第12頁/共38頁三、腸內營養(yǎng)（Enteral

nutrition)腸內營養(yǎng)制劑：1、要素制劑。2、非要素制劑。3、組件制劑。4、特殊治療制劑。第13頁/共38頁腸內營養(yǎng)的輸入途徑1、口服2、咽造口3、胃造口4、鼻胃插管5、空腸造口6、經內鏡胃（腸）造口第14頁/共38頁鼻胃插管途徑1、優(yōu)點：容量大、滲透濃度不敏感、適用各種營養(yǎng)液補入。2、缺點：有反流或吸入氣管危險，對鼻咽部部刺激，長期不耐受。第15頁/共38頁空腸造口途徑優(yōu)點：1、較少引起嘔吐和誤吸；2、腸內營養(yǎng)和胃腸減壓可以同時進行；3、喂養(yǎng)管可以長期放置；4、可以同期經口進食；5、無明顯不適，心理負擔小，活動方便。第16頁/共38頁第17頁/共38頁第18頁/共38頁第19頁/共38頁第20頁/共38頁第21頁/共38頁第22頁/共38頁腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥防治：不多，不嚴重。

1、誤吸：年老體弱及昏迷，可至吸入性肺炎。取30°半臥位。

2、腹脹、腹瀉：輸注太快。應緩慢輸入。第23頁/共38頁腸內營養(yǎng)適應癥

1、胃腸功能正常但營養(yǎng)物質不能攝入或不足者。

2、胃腸道功能不良者。

3、胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者。第24頁/共38頁腸內營養(yǎng)的優(yōu)點1、改善和維持腸粘膜細胞結構和功能的完整性。2、維護腸道粘膜的生物及免疫屏障，減少腸道細菌移位及腸源性感染的發(fā)生。3、刺激消化液和胃腸道激素的分泌（化學屏障），促進膽囊收縮、胃腸道蠕動，增加血流，減少肝膽并發(fā)癥的出現。第25頁/共38頁四、腸外營養(yǎng)（Parenteral

Nutrition）

第26頁/共38頁第27頁/共38頁第28頁/共38頁第29頁/共38頁PN的適應癥：凡不能或不宜經口攝食超過5-7天的病人。

腸外營養(yǎng)制劑：葡萄糖、脂肪乳劑、復方氨基酸溶液、電解質、維生素、微量元素及生長激素。

全營養(yǎng)混合液：將各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內再輸入的方法最合理。第30頁/共38頁腸外營養(yǎng)的輸入途徑：

1、周圍靜脈輸注：適宜于用量小、PN支持不超

過2周者。

2、中心靜脈輸注：適宜于需長期PN支持者。

腸外營養(yǎng)的輸注時間：全營養(yǎng)混和液常需12-16h輸完，也可24h連續(xù)輸完。

第31頁/共38頁腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥：1、技術性并發(fā)癥：氣胸、血胸、胸導管損傷及空氣栓塞。

2、代謝性并發(fā)癥：3、感染性并發(fā)癥

第32頁/共38頁2、代謝性并發(fā)癥：

（1）補充不足：

a、電解質紊亂。

b、微量元素缺乏。

c、必需脂肪酸缺乏。第33頁/共38頁（2）糖代謝紊亂所致的并發(fā)癥：

a、低血糖及高血糖。

b、肝功能損害。第34頁/共38頁（3）腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥：

a、膽囊內膽泥和結石形成。

b、膽汁淤積及肝酶譜升高。

c、腸屏障功能減退。

第35頁/共38頁3、感染性并發(fā)癥：主要為導管性膿毒癥。表現

為突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱、重者可致休克。第36頁/共38頁腸外營養(yǎng)的監(jiān)測：

1、全身情況