復(fù)雜性斜視的手術(shù)設(shè)計(jì)月講課

復(fù)雜性斜視的手術(shù)設(shè)計(jì)月講課第1頁/共37頁復(fù)雜性斜視的手術(shù)設(shè)計(jì)不同類型斜視的手術(shù)處理水平斜視垂直斜視水平合并垂直特殊病例討論第2頁/共37頁斜視手術(shù)的若干問題手術(shù)目標(biāo)恢復(fù)雙眼視覺美容一人做桌，要省木，匠迎其意曰：“只做二腳，倚楹而用，可也。”一夕月明，欲移放庭中，難放安頓，召匠責(zé)問。匠曰：“你在家里，可以省得，若在外邊，卻如何省得？”

——《笑得好》第3頁/共37頁斜視手術(shù)的若干問題術(shù)前檢查感覺功能：視力屈光雙眼視覺狀態(tài)網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)融合范圍立體視覺有無抑制運(yùn)動(dòng)功能：斜視角測(cè)定兩眼分別注視、檢查裸眼戴鏡、遠(yuǎn)近單眼運(yùn)動(dòng)雙眼運(yùn)動(dòng)牽拉試驗(yàn)有無眼震有無分離運(yùn)動(dòng)徹底的了解，充分的理解第4頁/共37頁斜視手術(shù)的若干問題手術(shù)起點(diǎn)水平斜視≥15△，垂直斜視≥10△垂直斜視<10△，下斜視亢進(jìn)明顯，也可以行下斜肌減弱術(shù)旋轉(zhuǎn)偏斜超過10

o，提示存在旋轉(zhuǎn)斜視。常見外旋斜視，可以考慮上斜肌Harada-Ito手術(shù)第5頁/共37頁斜視手術(shù)的若干問題一般原則加強(qiáng)受累肌減弱配偶肌減弱拮抗肌加強(qiáng)間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌保護(hù)主要視野第6頁/共37頁斜視手術(shù)的若干問題對(duì)稱手術(shù)適應(yīng)癥：分開過強(qiáng)型和基本型的間歇性外斜視，斜視角≤40△高AC/A比率內(nèi)斜視，斜視角不超過40△超過40△，而小于60△者適于單眼一退一截手術(shù)；超過60△者需做三條肌肉。此時(shí)，則無法安排對(duì)稱性手術(shù)第7頁/共37頁斜視手術(shù)的若干問題超常量手術(shù)直肌常規(guī)后徙手術(shù)量最大為：內(nèi)、上、下直肌均是5毫米，外直肌為7毫米。超過即為超常量

“功能性赤道”內(nèi)直肌：vonNoorden先天性內(nèi)斜內(nèi)直肌后徙8毫米下直?。阂话闱闆r,下直肌后徙不超過5毫米上直肌對(duì)DVD病人，后徙起點(diǎn)應(yīng)為7毫米，甚至達(dá)12-14毫米。但是對(duì)一般垂直斜視，上直肌不宜選超常量后徙。否則在雙眼共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，上直肌方向會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)落后外直肌把外直肌后徙常規(guī)從5毫米改為7毫米，減少了內(nèi)直肌的截除量，增加了外斜視矯正術(shù)一次成功率，術(shù)后外觀也好。第8頁/共37頁斜視手術(shù)的若干問題超常量手術(shù)超常量后徙對(duì)≤40△的間歇性外斜視，特別是分開過強(qiáng)型者，收到了滿意的效果。后徙量一般不超過9毫米對(duì)單眼視力差，大斜視角的外斜病人要求手術(shù)只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌截除可以收到良好的效果對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使這一最為困難的外斜視矯正成為可能第9頁/共37頁斜視手術(shù)的若干問題外直肌超常量后徙手術(shù)面臨的問題集合不足型外斜視，選擇雙眼外直肌超常量后徙導(dǎo)致術(shù)后視近欠矯，而視遠(yuǎn)明顯過矯正，視遠(yuǎn)復(fù)視干擾視近外斜視30△—40△，視遠(yuǎn)只有15△—20△，應(yīng)考慮雙內(nèi)直肌截除術(shù)術(shù)前檢查向兩側(cè)注視斜視角小于正前方者，雙眼外直肌超常量后徙術(shù)會(huì)出現(xiàn)過矯有屈光調(diào)節(jié)因素的間歇性外斜視，超常量后徙術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜第10頁/共37頁斜視手術(shù)的若干問題再次手術(shù)影響眼位穩(wěn)定的因素：術(shù)后組織水腫、局部疼痛、有弱視、沒有融合能力等等再次手術(shù)目的:解決欠矯或過矯問題垂直斜視與水平斜視需分期手術(shù)避免眼前節(jié)缺血需分期手術(shù)第11頁/共37頁斜視手術(shù)的若干問題再次手術(shù)術(shù)后繼發(fā)性斜視的再次手術(shù)：內(nèi)斜矯正術(shù)后繼發(fā)外斜視，看近>看遠(yuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)有一定程度限制，首選內(nèi)直肌復(fù)位看遠(yuǎn)>看近，首選外直肌后徙外斜視術(shù)后繼發(fā)性內(nèi)斜視看遠(yuǎn)>看近，外轉(zhuǎn)有某種程度限制，首選外直肌復(fù)位看近>看遠(yuǎn)，選擇內(nèi)直肌后徙術(shù)繼發(fā)性斜視，遠(yuǎn)近斜視角相同者，均首選原后徙的直肌復(fù)位術(shù)再次手術(shù)的時(shí)機(jī)欠矯：post-op2-6w過矯：post-op6m第12頁/共37頁水平斜視水平肌肉手術(shù)視遠(yuǎn)視近效果雙眼內(nèi)直肌的手術(shù)效果，視近比視遠(yuǎn)多10△左右雙眼外直肌的手術(shù)效果，視遠(yuǎn)比視近多10△左右無論是減弱術(shù)還是加強(qiáng)術(shù)都符合此規(guī)律間歇性外斜視術(shù)前訓(xùn)練術(shù)前做集合訓(xùn)練者，術(shù)后容易過矯正調(diào)節(jié)性斜視完全性屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不能手術(shù)治療部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視第13頁/共37頁水平斜視A.V征的處理水平斜視A.V征，是指水平斜視在垂直注視方向上存在非共同性斜肌學(xué)說：

V征：一定要做雙下斜肌減弱術(shù)，而不能用水平肌肉移位代替A征：以下兩種情況可用水平肌肉移位代替上斜肌亢進(jìn)程度輕者，雙眼視功能好，又未能查到內(nèi)旋者上斜肌明顯亢進(jìn)者，行雙側(cè)上斜肌減弱術(shù)第14頁/共37頁水平斜視A.V征的處理水平肌學(xué)說：?jiǎn)渭兺庵奔『筢慵∪庖莆唬簝?nèi)直肌向尖端移位，外直肌向開口移位混合學(xué)說：手術(shù)方法以處理斜肌為主第15頁/共37頁垂直斜視先天性垂直麻痹性斜視

代償頭位為主要特征盡早手術(shù)后天性垂直麻痹性斜視

復(fù)視為主要特征病因清楚，病情穩(wěn)定6個(gè)月,手術(shù)第16頁/共37頁垂直斜視術(shù)前必要檢查：三棱鏡中和/同視機(jī)診斷眼位定量檢查分析非共同性，找出主要矛盾牽拉試驗(yàn)分期手術(shù)由于垂直斜視的復(fù)雜性及受累肌肉常為不全麻痹，為了恢復(fù)主要視野的功能，手術(shù)要從肌肉運(yùn)動(dòng)功能平衡考慮，分期進(jìn)行。對(duì)有功能的垂直斜視，一般不在同眼同期行上、下直肌一退一截手術(shù)第17頁/共37頁垂直斜視上斜肌減弱術(shù)適應(yīng)證：任何明顯的繼發(fā)性或原發(fā)性上斜肌亢進(jìn)禁忌證：有雙眼視功能，甚至有正常立體視者禁忌第18頁/共37頁垂直斜視上斜肌減弱術(shù)上斜肌亢進(jìn)達(dá)到或超過++者，均可選擇上斜肌斷腱術(shù)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，主覺檢查（用雙馬氏桿和同視機(jī)檢查）和客觀檢查（眼底攝影）均能證實(shí)有內(nèi)旋偏斜者，也可選擇上斜肌減弱術(shù)第19頁/共37頁水平斜視合并垂直斜視異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，無融合能力，以水平斜視為主，垂直斜視度較小，可以只矯正水平斜視不處理垂直斜視正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，有融合能力，垂直斜視需手術(shù)或用三棱鏡處理沒有潛在的雙眼視功能，但是存在下斜肌亢進(jìn)，應(yīng)在水平斜視矯正術(shù)中，先做下斜肌減弱，再做水平肌肉第20頁/共37頁鄧睿楠（繼發(fā)性上斜視，術(shù)前）第21頁/共37頁鄧睿楠（繼發(fā)性上斜視，術(shù)后）第22頁/共37頁丁金榮（TAO，術(shù)前）第23頁/共37頁丁金榮（TAO，術(shù)后）第24頁/共37頁林琳（第一次術(shù)前）第25頁/共37頁林琳（第二次術(shù)前）第26頁/共37頁林琳（第二次術(shù)后）第27頁/共37頁旋轉(zhuǎn)性斜視病例1

張連越，女，40歲，河南鄭州人，病室6-8，住院號(hào)97015“視物重影半年余”2005年1月車禍，昏迷1天，當(dāng)?shù)卦\為“顱內(nèi)出血，脊髓壓縮性骨折”治療15天后視物重影，不能克服。入院PE：映光：正位，交替遮蓋：右上-〉中眼球運(yùn)動(dòng)：雙上斜肌落后三棱鏡+遮蓋：5m33cmREFФR/L4Δ

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R/L4Δ第28頁/共37頁旋轉(zhuǎn)性斜視病例1雙馬氏桿：上轉(zhuǎn)25：ex8o

正前方：ex8o

下轉(zhuǎn)25：ex12o+3?R/L2?ex5?+2?R/L21/2?ex5?+2?R/L3?ex11?+5?R/L6?ex18?REF+5?R/L3?ex20?+1?R/L2?ex4?+3?R/L2?ex1?+2?R/L2?ex8?+3?R/L5?ex15?LEF+4?R/L3?ex15?第29頁/共37頁旋轉(zhuǎn)性斜視病例1（術(shù)前）第30頁/共37頁旋轉(zhuǎn)性斜視病例1（術(shù)前）ODOS第31頁/共37頁旋轉(zhuǎn)性斜視病例1手術(shù)：Harada-Ito右上斜肌前1/2肌腱矢狀前移于右外直肌附著點(diǎn)上緣

術(shù)畢查雙馬氏桿：上轉(zhuǎn)25：0?

正前方：ex4?

下轉(zhuǎn)25：ex7?第32頁/共37頁旋轉(zhuǎn)性斜視病例1（術(shù)后）雙馬氏桿：上轉(zhuǎn)25：in1o

正前方：ex2o

下轉(zhuǎn)25：ex5o+3?θin4?+5?R/L4?in9?+5?θex1?+6?R/L2?ex8?REF+6?R/L1?ex3?+4?R/L1?in4?+6?R