SARS防護與救治相關(guān)題

SARS防護與救治相關(guān)題第1頁/共40頁1.2

傳播途徑：

呼吸道：飛沫傳播，近距離；

消化道：密切接觸；糞－口？

其他：血液

1.3

潛伏期：ＳＡＲＳ的潛伏期通常為２～７天，但可以長達１０～14天。住院周期：平均一個月到一個半月，最長的四個多月；醫(yī)務人員感染后的潛伏期1～4天，病情重、進展快！此部分內(nèi)容僅作參考！第2頁/共40頁2臨床表現(xiàn)、胸部Ｘ線、

實驗室檢查和治療

2.1

前驅(qū)癥狀：該病開始時一般先出現(xiàn)發(fā)熱（＞３８℃）前驅(qū)癥狀，發(fā)熱通常為高熱，有時伴有畏寒和寒顫，有時還伴有其他癥狀包括頭痛、疲乏和肌痛。發(fā)病期間，一些病人有輕度的呼吸系統(tǒng)癥狀。典型病例通常沒有皮疹和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或胃腸道表現(xiàn)，但有一些病人報告，在出現(xiàn)發(fā)熱前驅(qū)癥狀期間發(fā)生了腹瀉。

此部分內(nèi)容僅作參考！第3頁/共40頁第4頁/共40頁

2.2

呼吸道癥狀：３～７天后，病人開始進入下呼吸道受累期，開始出現(xiàn)干咳或呼吸困難，可能伴有或發(fā)展為低氧血癥。

10％～20％病人的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)非常嚴重，需要插管和機械通氣。病情符合ＷＨＯ有關(guān)可能或可疑ＳＡＲＳ病例定義者的病死率為３％左右。此部分內(nèi)容僅作參考！第5頁/共40頁2.3

胸部Ｘ線表現(xiàn)：

在出現(xiàn)發(fā)熱前驅(qū)癥狀期間和整個病程中，胸部Ｘ線檢查可能正常。但是，大量病人在呼吸系統(tǒng)受累期間出現(xiàn)下列特征性表現(xiàn)：早期局灶性滲出，發(fā)展為更彌漫的斑片狀間質(zhì)性滲出。一些晚期ＳＡＲＳ病人的胸部Ｘ線檢查也顯示有實變表現(xiàn)。此部分內(nèi)容僅作參考！第6頁/共40頁SARS患者X片－初期第7頁/共40頁SARS患者X片－高峰期第8頁/共40頁SARS患者CT掃描初期恢復期第9頁/共40頁2.4

實驗室檢查：

在發(fā)病初期，絕對淋巴細胞計數(shù)經(jīng)常下降。總白細胞計數(shù)通常正?；蛳陆担坏悄瓴』颊叩膚bc計數(shù)普遍升高。在高峰期，高達半數(shù)病人有白細胞減少和血小板減少或血小板計數(shù)為正常低值50000～150000／μl。

在呼吸系統(tǒng)受累早期，可有肌酸磷酸激酶水平升最高達3000ＩＵ／Ｌ、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高可達正常值上限的２～６倍。大多數(shù)病人的腎功能保持正常。此部分內(nèi)容僅作參考！第10頁/共40頁2.5

治療：

早期治療方案包括采用各種抗生素來試驗性治療。有些醫(yī)院治療還包括抗病毒藥物如奧司他韋或利巴韋林。有些病人在使用利巴韋林和其他抗微生物劑的同時還聯(lián)合使用類固醇。目前，臨床觀察最有效的治療方案就是以抗病毒為主的綜合性治療方案（利巴韋林、免疫支持、營養(yǎng)支持＋激素＋中藥＋對癥處置）。第11頁/共40頁治療----一般性治療住院隔離：就地治療，絕對臥床休息；注意水電解質(zhì)平衡，適當補充液體和維生素；避免用力或劇烈咳嗽定期復查胸片（病情未穩(wěn)定時1~2天1次，穩(wěn)定后勤部2~4天1次）、心、肝、腎功能等；第12頁/共40頁治療----對癥治療體溫>38.5℃，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥等咳嗽病人在干咳頻繁情況下，可給予可待因或復方桔梗片，兩者可交替使用腹瀉為水瀉時，可給予思密達口服，1包，3/日，首劑加倍防真菌及二重感染定期監(jiān)測尿常規(guī)和痰、糞培養(yǎng)及真菌涂片口腔護理：5%碳酸氫鈉+朵貝爾液，漱口，4/日；必要時可用制霉菌素或二性霉素B或大扶康霧化吸入第13頁/共40頁治療----氧療早期吸氧有利于阻止病情進展一般給予持續(xù)鼻導管或面罩吸氧，流量為3~5升/分鐘；對伴有胸悶、呼吸困難或達到重癥診斷標準者，應進行末梢血SaO2的監(jiān)測治療----抗生素治療目的：治療合并有細菌感染、預防細菌感染、鑒別診斷大環(huán)內(nèi)脂類、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素類等，如果痰培養(yǎng)或臨床上提示有耐藥球菌感染，可選用(去甲)萬古霉素等第14頁/共40頁治療----抗病毒治療抗病毒藥物：利巴韋林注射液600mg靜滴，2/日，療程7~14天；或干擾素500萬單位肌注，1/日，療程5~7天達菲膠囊75mg口服，2/日，療程5~7天。第15頁/共40頁治療----激素治療體溫>39℃,胸部未見片狀陰影，可酌情使用甲強龍40~80mg/次，靜滴，1~2次/日，療程2~3天；有發(fā)展為重癥傾向或達到重癥診斷標準者使用方法：80~160mg，2/日減量指征：體溫正常3天以上、胸片肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)減量方法：每日減40~80mg，每2~3天減1次，當減至40mg/日以下時改每日1次，使用2~3天停藥第16頁/共40頁治療----呼吸機的應用無創(chuàng)正壓通氣呼吸機的應用指征：呼吸頻率>30次/分鐘吸氧3~5升/分鐘條件下，SaO2<93%有明顯胸悶及呼吸困難有創(chuàng)呼吸機的應用指征：嚴重呼吸困難和低氧血癥，吸氧化5升/分條件下SaO2<90%或氧合指數(shù)<200mmHg，經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療后無改善，或不能耐受無創(chuàng)正壓通氣者。氣管插管或切開，需?？迫藛T第17頁/共40頁第18頁/共40頁3SARS患者的急診手術(shù)與麻醉

3.1

麻醉選擇

鑒于SARS病人主要是肺功能受損，麻醉方法的選擇上一定要考慮對病人手術(shù)恢復的影響，一定要注意對病人呼吸功能的維護，完善吸氧措施和手段，確保病人機體有好的氧合。有人認為氣管內(nèi)麻醉可能加重病人肺功能的損害，因此，除非不得已，應盡量選擇非氣管插管麻醉，如椎管內(nèi)麻醉。第19頁/共40頁但在下列情況下，建議選擇氣管內(nèi)麻醉：(1)病人肺功能衰竭達到如下標準：SpO2≤93%，使用各種無創(chuàng)通氣手段持續(xù)應用不能緩解;(2)手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)后可能影響病人通氣功能，并預計需要接受有創(chuàng)呼吸治療的病人;(3)其它需要肌肉松弛或需要消除病人自主呼吸的手術(shù)的麻醉;(4)氣管內(nèi)麻醉的拔管問題要嚴格掌握，既要考慮手術(shù)中麻醉藥物的作用，也要考慮病人手術(shù)前的病情，考慮手術(shù)本身對病人呼吸功能的影響。第20頁/共40頁

為了防止在手術(shù)過程中，病人呼出氣對手術(shù)室環(huán)境的污染，因此，不論哪種麻醉方法，都必須考慮加強對病人呼出氣的控制和有效管理。一定要做好手術(shù)相關(guān)人員的自我防護，在完善治療的同時，盡量減少醫(yī)護人員的損傷。

3.2手術(shù)室環(huán)境的污染的控制

與工作人員的自我防護

第21頁/共40頁(1)對任何SARS患者包括疑似病例，均應絕對控制咳嗽（排除病毒濃度是正常呼吸時的30～40倍?。?(2)盡量減少與患者的直接接觸，接觸后必須當即對接觸部位進行碘弗消毒?。ㄊ窒究捎?.3—0.5%碘伏消毒液浸泡或擦拭手部1—3分鐘，洗手應采用非接觸式的洗手裝置）;第22頁/共40頁(3)行全麻氣管插管時，麻醉醫(yī)師可在常規(guī)隔離服外加穿防化服（一定防水！頭盔式防護裝置）；可打破常規(guī)先用肌松劑控制呼吸，減輕患者肺內(nèi)壓；同時準備好吸引器，如有必要可先置于氣管導管內(nèi)，插管的同時對氣管分泌物進行吸引，從而降低肺內(nèi)容物噴溢的可能性，降低污染的機會;第23頁/共40頁(4)

盡可能避免與患者面對面談話或操作,盡量縮短同SARS患者的接觸時間。對于超過兩小時的手術(shù)，應及時更換麻醉醫(yī)師以及手術(shù)護士，以保證工作人員有良好的體力和精力！因此建議值班人員至少應配備一組以上副班人員；同時必須保障值班人員次日能夠充分休息，并得到充分的營養(yǎng)保障;第24頁/共40頁插管時機問題,終末期呼吸干預不具有臨床意義，結(jié)果只能增加相關(guān)搶救人員的感染機率！

在支氣管鏡檢查和胃鏡檢查,任何可能破壞呼吸道的操作或干預。

如果覺得病人必須接受這種干預治療，那么必須采用合適的預防措施。(5)

緊急會診、搶救插管：第25頁/共40頁患者所有分泌物、體液、血液、沖洗消毒液，以及各種排泄物均應密閉消毒、專門處置銷毀；呼出氣體應該過濾密閉消毒并通過專用管道排到手術(shù)室外。穿脫隔離衣以及進出手術(shù)室規(guī)則（簡略）傳染病手術(shù)室設(shè)計要求（略）(6)清潔、消毒第26頁/共40頁3.3呼吸機使用與消毒

使用后即刻進行消毒處理！

呼吸治療裝置在使用前應進行滅菌或高水平消毒。建議盡量使用一次性管道，重復使用的各種管道應在使用后立即用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘再清洗，然后進行滅菌消毒處理。

在呼吸機、麻醉機的連接管道應加用過濾器，目的在于減少機器內(nèi)部污染的可能。第27頁/共40頁醫(yī)務人員在醫(yī)療機構(gòu)中暴露

于SARS之后的處理

醫(yī)務人員暴露并接觸或可能與SARS病毒接觸后應作如下處理:第28頁/共40頁(1)醫(yī)務人員，如果在無保護暴露于SARS病人后１０天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸系統(tǒng)癥狀，則最好不要上班。在發(fā)熱和呼吸系統(tǒng)癥狀消失后１０天內(nèi)都不要上班，即必須進行醫(yī)學觀察;(2)曾經(jīng)暴露于病人的醫(yī)務人員，如果沒有發(fā)熱或呼吸系統(tǒng)癥狀，則不必不上班。但醫(yī)務人員必須立即向有關(guān)領(lǐng)導報告所有無保護暴露于SARS病人的事件;醫(yī)務人員在醫(yī)療機構(gòu)中暴露于SARS之后的處理第29頁/共40頁(3)必須對發(fā)生了無保護暴露的醫(yī)務人員積極進行有關(guān)發(fā)熱和呼吸癥狀的監(jiān)測（即每日進行篩查），醫(yī)務人員必須對發(fā)病保持警惕。在無保護暴露后發(fā)生了相關(guān)癥狀的醫(yī)務人員不要上班，進行醫(yī)學觀察;(4)在發(fā)生了SARS病例醫(yī)院中工作的所有醫(yī)務人員都必須接受被動監(jiān)測（審查職業(yè)保健記錄和其他病假記錄），所有醫(yī)務人員都要接受有關(guān)SARS癥狀的教育;醫(yī)務人員在醫(yī)療機構(gòu)中暴露于SARS之后的處理第30頁/共40頁(5)SARS病人的密切接觸者（如家庭成員）具有發(fā)生感染的高度危險。與發(fā)熱者或出現(xiàn)呼吸道癥狀者曾有密切接觸的個人不準進入醫(yī)院探視病人，應對其進行該政策教育。應建立一種篩查制度，對在醫(yī)院中與SARS發(fā)生密切接觸的個人進行發(fā)熱和呼吸系統(tǒng)癥狀的篩查。醫(yī)療機構(gòu)必須教育所有探視者在探視SARS病人時必須采用控制感染的預防措施，探視者有責任遵守這些規(guī)定。醫(yī)務人員在醫(yī)療機構(gòu)中暴露于SARS之后的處理本節(jié)內(nèi)容節(jié)自衛(wèi)生部關(guān)于非典相關(guān)規(guī)定！第31頁/共40頁時間進展個體應急工作適應心理狀態(tài)分析第一階段緊張適應期第二階段過度適應期第三階段正常運作期第32頁/共40頁

5綜合性防范措施

所有醫(yī)務人員都應該接受有關(guān)ＳＡＲＳ防護知識與技能的教育第33頁/共40頁5.1

建立良好的心理素質(zhì)

和健康的體魄

過渡緊張，甚至害怕退縮情緒不可取。只能造成個體的驚慌失措，甚至是免疫力下降，增加感染機率！無所謂的態(tài)度是另外一種逃避情緒表現(xiàn)，結(jié)果只能是防護不周，措施不嚴密，處置不及時，同樣增加了自己和同伴的感染機會！健康的身體

第34頁/共40頁5.2從嚴把關(guān)，嚴格管理！

5.2.1領(lǐng)導關(guān)：強有力的領(lǐng)導、協(xié)調(diào)、控制機制，對于戰(zhàn)勝SARS具有絕對重要作用！5.2.2