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文檔簡介

藥品零售企業(yè)籌建申請申請人：年 月 日附件 受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請審查表擬辦企業(yè)名稱:申請人:填報(bào)日期: 年 月 日受理部門:受理日期: 年 月 日填表說明1、申報(bào)人完成企業(yè)籌建工作后 ,填寫封面和表 1，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請書及其他申報(bào)資料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、申請書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用 A4紙，表明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍倉庫地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系人職人 工員 總情 數(shù)況

經(jīng)營方式職務(wù)技術(shù)職稱職務(wù)技術(shù)職稱職務(wù)技術(shù)職稱從事藥品養(yǎng)執(zhí)業(yè)藥師/技護(hù)質(zhì)量管理術(shù)職稱工作年限電 話 郵政編碼從事質(zhì)量管 藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)理、驗(yàn)收、養(yǎng) 執(zhí)業(yè) 副主任 藥師 其主任藥師 主管藥師護(hù)人員總數(shù) 藥師 藥師 藥士 他設(shè)施

倉儲設(shè)施設(shè)備（包括常溫庫、陰涼庫面積、冷 驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備 計(jì)算機(jī)（臺）庫面積）設(shè)備

配備總量購進(jìn)記錄入庫記錄銷售記錄現(xiàn)場驗(yàn)收記錄檢 成員所在單位 姓名（簽字） 檢查項(xiàng)目查組成員檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見:年 月 日審批意見公公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果示自：年月日情至：年月日況審查意見發(fā)經(jīng)辦人：年月日證部審門核審意批見意負(fù)責(zé)人：年月日見審批意見審批人：年月日企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人質(zhì)量負(fù)責(zé)人（負(fù)責(zé)人）許可經(jīng)營方式的內(nèi)經(jīng)營范

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