《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識》要點(diǎn)

《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識》要點(diǎn)一、概述原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一，肺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位之一是腦部。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差，自然平均生存1～2放療及化療等治療手段的綜合應(yīng)用在一定程度上延長了肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的熱點(diǎn)之一。二、流行病學(xué)腦轉(zhuǎn)移性腫瘤包括腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移（brainmetastasis,BM）和腦膜轉(zhuǎn)移（leptomeningealmetastasis,LM。腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤最常見的發(fā)生部位為近年來，隨著肺癌發(fā)病率上升，診療技術(shù)不斷發(fā)展，使患者生存期延長，肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生和診斷率也逐年升高。肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于黑色～65%的肺癌患者在病程中會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，是腦轉(zhuǎn)移性腫瘤中最常見的類型。三、臨床表現(xiàn)（一）腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移性癥狀和體征。顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。局灶性癥狀和體征大腦半球功能區(qū)附近的轉(zhuǎn)移瘤早期可出現(xiàn)局部刺激癥狀，晚期則出現(xiàn)神經(jīng)功能破壞性癥狀，且不同部位腫瘤可產(chǎn)生不同的定位癥狀和體征，包癥：⑥視野損害：丘腦轉(zhuǎn)移瘤可產(chǎn)生丘腦綜合征，主要表現(xiàn)為：小腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)：腦干轉(zhuǎn)移瘤大都出現(xiàn)交叉性癱瘓（二）腦膜轉(zhuǎn)移特異性。腦膜轉(zhuǎn)移的主要臨床表現(xiàn)有：①腦實(shí)質(zhì)受累及腦膜刺激表現(xiàn)：②顱神經(jīng)受累表現(xiàn)：③顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和腦積水壓迫腦組織引起的進(jìn)行性腦功能障礙表現(xiàn)等；④如同時(shí)伴有脊膜播散則還可出現(xiàn)脊髓和脊神經(jīng)根刺激表現(xiàn)。四、輔助檢查（I：頭顱I平掃典型腦轉(zhuǎn)移瘤可見1中T2CT療效評價(jià)及隨訪中均具有重要作用，應(yīng)作為首選的影像學(xué)檢查方法。頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（：TMRICT查。（T：T能夠評價(jià)腫瘤及正常組織的代謝差異，有助于腫瘤的定性診斷，同時(shí)可尋找原發(fā)腫瘤。腰椎穿刺及腦脊液檢查：腰椎穿刺可行腦脊液壓力檢測，收集腦細(xì)胞可明確診斷。血清腫瘤標(biāo)志物： 肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原A、細(xì)胞角蛋白片段（1、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原）等C具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征，可有促胃泌素釋放肽前體（、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（E、肌酸激酶B（B）以及嗜鉻蛋白A（CgA）和病情變化的輔助指標(biāo)。分子病理檢測：五、治療（一）治療原則治療，包括手術(shù)、全腦放療（、立體定向放射治療（和者癥狀、提高生活質(zhì)量，最大程度地延長患者生存時(shí)間。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）腦轉(zhuǎn)移的治療EGFR存在耐藥基因突變的晚期NSCLC患者推薦表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）一線治療，ALK融合基因陽性患者推薦克唑替尼EGFRALK表達(dá)狀況未知并伴有腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者，應(yīng)行全身化療。對于有癥狀腦轉(zhuǎn)移而顱外病灶穩(wěn)定的患者，應(yīng)積極行局部治療。如腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目3（詳見“手術(shù)治療”；②；③T聯(lián)合。如腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目多于3個(gè)，可行WBRT。小細(xì)胞肺癌（SCLC）腦轉(zhuǎn)移的治療SCLCWBRT；SCLCWBRTWBRT（二）手術(shù)治療較化療、放療等其他治療方法，手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①全部切除轉(zhuǎn)移瘤可以迅速緩解顱內(nèi)高壓癥狀，消除轉(zhuǎn)移灶對周圍腦組織的刺激；②獲得腫瘤組織，從而明確病理診斷；③手術(shù)能通過切除全部腫瘤而達(dá)到局部治愈。手術(shù)適應(yīng)證（1）活檢術(shù)：明確病理、分子或基因類型，指導(dǎo)下一步治療。肺原發(fā)灶隱匿或雖原發(fā)灶明確但取材困難；肺原發(fā)灶病理明確，但腦部病變不典型或難于鑒別；明確是腫瘤壞死抑或復(fù)發(fā)，評估前期放、化療效果。期，手術(shù)選擇應(yīng)該謹(jǐn)慎。SCLC/化療爭取時(shí)間和空間。33WBRT3cm選手術(shù)；腫瘤最大徑小于5mm，尤其位于腦深部（丘腦、腦干等）宜首生可以到達(dá)顱內(nèi)任何一個(gè)部位，但腦深部或功能區(qū)轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的致殘率總體上仍較淺表或非功能區(qū)的手術(shù)致殘率為高。因此，對位于腦干、丘腦、基底節(jié)的腦轉(zhuǎn)移瘤原則上不首選手術(shù)。手術(shù)方法手術(shù)輔助技術(shù)手術(shù)入路Ommaya復(fù)發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的再次手術(shù)（三）放射治療WBRTWBRTWBRT①NSCLC（SRS）失敗后的挽救治療；②多于3個(gè)病灶的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的初始治療，聯(lián)合SRS局部加量；③NSCLCWBRTSCLCWBRTSCLCPCI）者，之后出現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移時(shí)，可慎重再次選擇。SRTT在腦轉(zhuǎn)移的治療包括：立體定向放射外科治療（S體定向放射治療（）和大分割立體定向放射治療（T。目前SRT/FSRT4cm～5cm（SCLC）的初程治療；②≤4WBRTSRS6SRSWBRT（通常為>3S。由于顱內(nèi)腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術(shù)治療后患者極易復(fù)發(fā)，（對術(shù)區(qū)較大者FSRT尤其對于一般狀況良好和顱外疾病控制的預(yù)后較好的患者。（四）內(nèi)科治療NSCLCNSCLCNSCLCNSCLCSCLCSCLCSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，環(huán)磷酰胺/依托泊苷/長春新堿、順鉑/依托泊苷/長春新堿、環(huán)磷酰胺/阿霉素/依托泊苷三個(gè)化療方案均具有一定療效，腦轉(zhuǎn)移病灶的有效率（ORR）27%～85%。鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射化療是將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，提高腦脊液內(nèi)藥物濃OmmayaOmmaya分子靶向治療盡管目前尚沒有批準(zhǔn)專門用于NSCLC腦轉(zhuǎn)移的分子靶向治療藥物，但是近年來大量臨床研究結(jié)果顯示，分子靶向藥物為NSCLC腦轉(zhuǎn)移提供了新的治療選擇。（1）EGFR-TKIs越來越多學(xué)者關(guān)注EGFR-TKIs在NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中的治療作用。（2）ALK抑制劑ALK融合基因是NSCLC另一個(gè)明確的治療靶點(diǎn)。NSCLC患者ALK融合基因陽性率約為5%。中國NSCLC患者ALK融合基因的陽性率約為3%～11%?？诉蛱婺崾且环N口服的ALK酪氨酸激酶受體抑制劑?？寡苌伤幬镓惙ブ閱慰故且环N抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的重組人源化單克隆抗體。貝伐珠單抗聯(lián)合化療對于非鱗NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者是安全、有效的。（五）對癥治療肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常伴有顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，顱內(nèi)高壓的患者屬于腫瘤急癥，首先是積極給予脫水和利尿治療以降低顱壓，可選擇的藥物包括：甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松可減輕腦水腫、改善腦轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量，但不改善預(yù)后。其次是控制癥狀，包括抗癲癇和鎮(zhèn)痛治療，由于抗癲癇藥物不能減少NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的癲癇發(fā)作次數(shù)，因此一般僅用于有發(fā)作癥狀的患者，不預(yù)防性應(yīng)用。頭痛明顯患者可予止痛對癥治療。甘露醇糖皮質(zhì)激素利尿劑抗癲癇治療六、預(yù)后在分級預(yù)后系統(tǒng)基