兒童預(yù)防接種情況查驗(yàn)反饋登記表_第1頁(yè)
兒童預(yù)防接種情況查驗(yàn)反饋登記表_第2頁(yè)
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兒童預(yù)防接種情況查驗(yàn)反饋登記表[復(fù)制]請(qǐng)各位家長(zhǎng)檢查學(xué)生的接種證，如完成全程接種，則無(wú)需填報(bào)信息；如未完成全程接種，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫對(duì)應(yīng)信息，并帶孩子在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成接種、補(bǔ)接。1.學(xué)生姓名[填空題]*_________________________________2.班級(jí)[單選題]*○一年級(jí)一班○一年級(jí)二班○一年級(jí)三班○二年級(jí)一班○二年級(jí)二班○三年級(jí)一班○四年級(jí)一班3.性別[單選題]*○男○女4.出生日期[填空題]*_________________________________5.父親姓名[填空題]_________________________________6.聯(lián)系電話[填空題]_________________________________7.母親姓名[填空題]_________________________________8.聯(lián)系電話[填空題]_________________________________9.是否需要補(bǔ)接卡介菌[單選題]○是○否10.需補(bǔ)接第幾針乙肝疫苗[單選題]○1○2○311.需補(bǔ)接第幾針脊灰疫苗[單選題]○1○2○312.需補(bǔ)接第幾針百白破疫苗[單選題]○1○2○313.是否需要補(bǔ)接白破疫菌[單選題]○是○否14.需補(bǔ)接第幾針A群流腦疫苗[單選題]○1○215.需補(bǔ)接第幾針A+C流腦疫苗[單選題]○1○216.需補(bǔ)接第幾針乙腦疫藍(lán)[單選題]○1○217.是否需要補(bǔ)接甲肝疫菌[單選題]○是○否18.需補(bǔ)接第幾針?biāo)灰咚{(lán)[單選題]○1○2完成疫苗補(bǔ)種的，請(qǐng)

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