中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心悸

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心悸第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日

一、定義

指病人自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。輕者——驚悸重者——怔忡，可呈持續(xù)性【概

述】第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、文獻(xiàn)摘要

1、病名：

《內(nèi)經(jīng)》無心悸或驚悸、怔忡之病名。

心悸之病名首見于漢?張仲景《金匱要略》和《傷寒論》，稱之“心動(dòng)悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”。

【概

述】第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日

2．病因：

《內(nèi)經(jīng)》雖無病名，但已認(rèn)識到心悸的病因。如《素問?平人氣象論》：“……左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”?！端貑?舉痛論》：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”?！端貑?痹論》：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”?！督饏T要略》和《傷寒論》則認(rèn)為其病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等?！兜は姆ā氛J(rèn)為心悸的發(fā)病應(yīng)責(zé)之虛與痰。《景岳全書》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致?！夺t(yī)林改錯(cuò)》重視瘀血內(nèi)阻所致的心悸怔忡。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日3．治療：

《金貴要略》提出了基本治則，并以炙甘草湯治療“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”，為后世醫(yī)家所沿用。

《丹溪心法》：“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)，從朱砂安神丸”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》：從瘀血論治，方用血府逐瘀湯。第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、范圍

【概

述】各種原因所致之心律失常：早搏，房顫，室顫，房室傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征等心功能不全心肌炎心臟神經(jīng)官能癥以心悸為主要臨床表現(xiàn)第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、病因l．體虛勞倦2．七情所傷3．感受外邪4．藥食不當(dāng)【病因病機(jī)】第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日病因①稟賦不足，素質(zhì)虛弱,或久病傷正，耗損心之氣陰；②或勞倦太過傷脾，生化之源不足，氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)，心神失養(yǎng)，心悸?！靖?/p>

述】1、體虛勞倦第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日2、七情所傷①平素心虛膽怯，突遇驚恐，觸犯心神，心神動(dòng)搖，不能自主而心悸；或長期憂思不解，心氣郁結(jié)，陰血暗耗，不能養(yǎng)心而心悸②或化火生痰，痰火擾心，心神失寧而心悸；③或大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，動(dòng)憾心神而心悸。第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日①風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血運(yùn)行不暢，心悸；

②或風(fēng)、濕、熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰，引起心悸；

③溫病、瘟毒均可灼傷營陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內(nèi)繞心神，如春溫、風(fēng)溫、暑溫、白喉、梅毒等，伴見心悸。3、感受外邪第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日4、藥食不當(dāng)①嗜食肥甘厚味、煎炸炙博，蘊(yùn)熱化火生痰，痰火上擾心神，心悸；②或藥物過量或毒性較劇，耗傷心氣，損傷心陰，引起心悸；③或補(bǔ)液過多、過快。第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、病機(jī)

病位及涉及臟腑病理因素病機(jī)關(guān)鍵病性及轉(zhuǎn)歸【病因病機(jī)】病位主要在心，涉及肝、脾、腎、肺痰火瘀虛可見實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證氣血陰陽虧虛→心失所養(yǎng)，邪擾心神→心神不寧第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、診斷依據(jù)

【診查要點(diǎn)】覺心中悸動(dòng)不安，心搏異常，或快速，或緩慢，或心跳過重，或忽跳忽止，，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，神情緊張，心慌不安，不能自主。胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩，少寐多汗，顫動(dòng)，頭暈乏力。中老年發(fā)作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，肢冷汗出，或見暈厥。情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過度、寒冷刺激、飲酒飽食等。數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等。1．主證：2．兼證：3．誘因：4．脈象：第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷：

1、驚悸與怔忡驚悸

怔忡

病因病機(jī)

多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張誘發(fā)多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)作癥狀

呈陣發(fā)性，時(shí)作時(shí)止持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控病性

實(shí)證居多虛證居多，或虛中挾實(shí)病勢

病情較輕病情較重第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日2．心悸與奔豚

相同點(diǎn)——奔豚發(fā)作時(shí)，也有心胸躁動(dòng)不安

奔豚——上下沖逆，發(fā)自少腹心悸——心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心不同點(diǎn)第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、

相關(guān)檢查

【診查要點(diǎn)】１．心電圖：是檢測心律失常有效、可靠、方便的手段，它可以區(qū)分是快速性心律失?；蚴蔷徛孕穆墒С?；識別過早搏動(dòng)的性質(zhì)，如房性早搏、結(jié)性早搏、室性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速，判斷房室傳導(dǎo)阻滯，房撲與房顫，心撲與心顫動(dòng)及病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。２．２４小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢測，也是心律失常診斷的重要方法。３．食道心房調(diào)搏，阿托品試驗(yàn)：對評價(jià)竇房結(jié)功能，診斷病竇也有重要意義。４．其它檢查：測血壓、Ｘ線胸部攝片、心臟超聲檢查有助于明確診斷。第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日1．辨虛實(shí)虛——?dú)庋庩柼澨?；?shí)——痰飲、瘀血、火邪上擾

2．辯病位

病位在心，但也可導(dǎo)致其它臟腑功能失調(diào)或虧損；其它臟腑的病變也可直接或間接影響到心

一、辨證要點(diǎn)

【辨證論治】第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日3．辨脈象變化（1）脈率快速型心悸：一息六至—數(shù)脈；一息七至—疾脈；一息八至—極脈；一息九至—脫脈；一息十至以上—浮合脈。（2）脈率過緩型心悸：一息四至—緩脈；一息三至—遲脈；一息二至—損脈；一息一至—敗脈；二息一至—奇精脈（3）脈率不整型心悸：促脈—數(shù)時(shí)一止，止無定數(shù)；結(jié)脈—緩時(shí)一止，止無定數(shù)；代脈—脈來更代，幾至一止，止有定數(shù)。

一、辨證要點(diǎn)

【辨證論治】第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、

治療原則【辨證論治】虛證——補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽＋養(yǎng)心安神實(shí)證——祛痰、化飲、清火、行瘀＋重鎮(zhèn)安神虛實(shí)錯(cuò)雜——扶正祛邪兼顧

注意事項(xiàng)：①急性發(fā)作者應(yīng)以西藥為主，對于慢性相對平穩(wěn)者可以西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合；②出血性心悸慎用活血化瘀藥物，以活血止血藥物為好。③對抗心律失常的藥物可能會引起心律失常也要注意向患者交代清楚第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、證治分類

（一）、心虛膽怯證

（二）、心血不足證

（三）、陰虛火旺證

（四）、心陽不振證

（五）、水飲凌心證

（六）、瘀阻心脈證

（七）、痰火擾心證

【辨證論治】第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日1、心虛膽怯證主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：

心悸不寧，善驚易恐，多夢易醒，惡聞聲響坐臥不安，食少納呆苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神

安神定志丸加減【辨證論治】第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日心虛膽怯證常用藥及加減：常用藥：龍齒、琥珀—鎮(zhèn)靜安神酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神—養(yǎng)心安神；人參、茯苓、山藥—益氣壯膽；天冬、生地黃、熟地黃—滋陰養(yǎng)血；五味子—收斂心氣肉桂—（少許）鼓舞氣血生長加減：兼心陽不振—肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足—阿膠、首烏、龍眼肉；心氣郁結(jié)，心悸煩悶，精神抑郁—柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅；氣虛夾濕—加澤瀉，重用術(shù)、苓；氣虛夾瘀—丹參、桃仁、紅花、川芎；自汗—麻黃根、浮小麥、山萸肉、烏梅第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日2、心血不足證主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：

心悸氣短，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，腹脹便溏，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘舌淡紅，脈細(xì)弱心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧

補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神歸脾湯加減【辨證論治】第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日心血不足證常用藥及加減：常用藥：

人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草—益氣健脾當(dāng)歸、熟地、龍眼肉—補(bǔ)養(yǎng)心血；人參、茯苓、山藥—益氣壯膽；茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁—寧心安神；木香—理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯加減：

兼陽虛（汗出肢冷）—加附子、煅龍牡、浮小麥、山萸肉；兼陰虛—加沙參、玉竹、石斛；納呆腹脹—陳皮、谷麥芽、神曲、山查、雞內(nèi)金；失眠多夢—加合歡皮、夜交藤、蓮子心；熱病后期損及心陰—合生脈散第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日3、陰虛火旺證主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：

心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，盜汗，急躁易怒，耳鳴腰酸。頭暈?zāi)垦?，耳鳴、口燥咽干舌紅少津，苔少或無，脈細(xì)數(shù)肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神滋陰降火，養(yǎng)心安神天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸【辨證論治】第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日陰虛火旺證常用藥及加減：常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬—滋陰清熱；當(dāng)歸、丹參—補(bǔ)血養(yǎng)心；人參、茯苓—益氣補(bǔ)血；朱砂、柏子仁、炒棗仁、遠(yuǎn)志—安神定志；五味子—斂心氣；桔?！d藥上浮；朱砂—重鎮(zhèn)安神，清心；黃連—清心火，除煩熱；當(dāng)歸、生地—補(bǔ)血養(yǎng)陰加減：腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)遺精腰酸—加知母、黃柏、龜板、熟地陰虛兼瘀熱—赤勺、丹皮、桃仁、紅花、郁金第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日4、心陽不振證主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：

心悸不安，胸悶氣短，形寒肢冷，動(dòng)則尤甚，面色蒼白舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無力心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神溫補(bǔ)心陽，安神定悸桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯【辨證論治】第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日心陽不振證常用藥及加減：常用藥：桂枝、附子—溫補(bǔ)心陽；人參、黃芪—益氣助陽；麥冬、枸杞子—滋陰（陽得陰助則生化無窮）；炙甘草—益氣養(yǎng)心；龍骨、牡蠣—重鎮(zhèn)安神定悸加減：形寒肢冷—重用人參、黃芪、附子、肉桂（溫陽散寒）大汗出—黃芪、煅龍牡、山萸肉、浮小麥；或用獨(dú)參湯水飲內(nèi)停—葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉夾淤血—桃仁、紅花、赤勺、川芎陰傷—麥冬、玉竹、枸杞子、五味子心陽不振，心動(dòng)過緩（竇房結(jié)功能低下）—炙麻黃、補(bǔ)骨脂及細(xì)辛第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日5、水飲凌心證主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：

心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，下肢浮腫，形寒肢冷惡心嘔吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神振奮心陽，化氣行水，寧心安神苓桂術(shù)甘湯加減【辨證論治】第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日陰虛火旺證常用藥及加減：常用藥：茯苓、豬苓、澤瀉、車前子—淡滲利水；桂枝、炙甘草—通陽化氣；人參、白術(shù)、黃芪—健脾益氣助陽；遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁—養(yǎng)心安神加減：惡心嘔吐—加半夏、陳皮、生姜肺氣不宣，肺有水濕：咳喘、胸悶—杏仁、前胡、桔梗葶藶子、五加皮、防己兼淤血—當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭、益母草腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心（心悸、喘咳、不能平臥，尿少浮腫）—用真武湯加豬苓、澤瀉、五加皮第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日6、瘀阻心脈證主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：

心悸不安，心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲青紫舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈澀，或結(jié)或代血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)活血化瘀，理氣通絡(luò)桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯【辨證論治】胸悶不舒第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日瘀阻心脈證常用藥及加減：常用藥：

桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎—活血化瘀；桃仁香附、延胡索、青皮—行氣和血，通脈止痛；紅花煎當(dāng)歸、生地—養(yǎng)血滋陰；桂枝、甘草—以通心陽；龍骨、牡蠣—重鎮(zhèn)安神—琥珀粉、磁石加減：

因虛致瘀—?dú)馓摗S芪、黨參、黃精血虛—何首烏、枸杞子、熟地黃陰虛—麥冬、玉竹、女貞子陽虛—附子、肉桂、淫羊藿絡(luò)脈痹阻，胸部窒悶—沉香、檀香、降香胸痛甚—乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂、三七粉夾痰濁（胸滿悶痛，苔濁膩）—栝樓、薤白、半夏、陳皮第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日7、痰火擾心證主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：

心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，胸悶煩躁，口干口苦，受驚易作，大便秘結(jié)，小便短赤受驚易作，失眠多夢，舌紅，苔黃膩，脈弦滑痰濁停聚，郁久化火，