全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點

全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點當前1頁，總共153頁。適應證各種原因所致的膝關節(jié)疼痛，畸形導致膝關節(jié)功能受限，經(jīng)保守治療無效是主要的適應癥。包括膝關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、血友性關節(jié)炎、膝關節(jié)感染治愈后的骨關節(jié)炎、膝關節(jié)融合術后而軟組織及伸膝裝置完好的病例。當前2頁，總共153頁。禁忌證膝關節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶膝關節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關節(jié)病變，膝關節(jié)不能活動膝關節(jié)周圍軟組織及皮膚嚴重瘢痕或沒有足夠健康軟組織覆蓋當前3頁，總共153頁。單純的畸形和功能障礙一般不作為手術指征疼痛和畸形應同時存在單側間室的病變應行脛骨高位截骨或單髁置換病人要有現(xiàn)實的目標，人工關節(jié)達不到正常關節(jié)的功能當前4頁，總共153頁。術前準備站立前后位X線片、側位片、髕骨軸位片術前常規(guī)檢查術前切口入路的選擇，神經(jīng)血管的檢查當前5頁，總共153頁。膝關節(jié)置換術原則建立下肢力線正確關節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)當前6頁，總共153頁。1、正確的下肢力線下肢力線：三關節(jié)中心假體置換后正確力線：經(jīng)膝關節(jié)

均勻的應力分布平衡的韌帶張力降低磨損當前7頁，總共153頁。當前8頁，總共153頁。當前9頁，總共153頁。標準的骨性對線股骨的解剖軸——應力軸=5～7°脛骨的解剖軸——應力軸=0°當前10頁，總共153頁。假體對線股骨遠端切骨垂直于力學軸線脛骨切骨垂直于脛骨力學軸線當前11頁，總共153頁。當前12頁，總共153頁。前正中入路：髕骨上極上方7cm，下極5cm達脛骨結節(jié)內側髕旁入路。沿股四頭肌腱內側緣切開股四頭肌腱，向下沿髕骨內側緣切開，保留髕骨邊緣4mm的支持帶，便于縫合，達髕韌帶內側止于脛骨結節(jié)內下方。當前13頁，總共153頁。當前14頁，總共153頁。當前15頁，總共153頁。髖、膝關節(jié)同時病變時應先做髖，確定髖關節(jié)旋轉中心股骨、脛骨（關節(jié)外）畸形影響力線應同時矯正股骨畸形踝關節(jié)內外翻畸形

應矯正下肢力線矯正順序當前16頁，總共153頁。截骨基本原則垂直于脛骨軸線的平臺截骨股骨遠端外翻4-6°截骨股骨遠端前后截骨，決定了股骨側假體的大小及外旋的度數(shù)股骨前后的斜面截骨股骨開槽，脛骨開槽，保留或不保留后叉韌帶髕骨截骨當前17頁，總共153頁。2、正確關節(jié)線和脛骨切骨量關節(jié)線升高或降低將影響髕骨和滑車的位置脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測內翻膝測外側平臺后緣當前18頁，總共153頁。關節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，74%的病人難以屈膝超過100°關節(jié)線上升≤10mm，32%屈膝超過120°關節(jié)線上升＞10mm，7%能屈膝超過120°Shojietal:Orthopedics,1990當前19頁，總共153頁。3、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間隙當前20頁，總共153頁。股骨側截骨當前21頁，總共153頁。當前22頁，總共153頁。髓內與髓外定位股骨——髓內定位脛骨——髓外定位（特別脛骨弓形明顯）髓內定位（壓配型髓內延長柄）當前23頁，總共153頁。切骨順序和切骨量先做股骨通過股骨假體相對于脛骨髓外對位裝置的旋轉建立屈曲間隙。先做脛骨用關節(jié)間隔墊來獲得對稱的平衡伸直間隙。

股骨遠端切骨量少于9mm避免關節(jié)線上升或伸膝間隙大當前24頁，總共153頁。當前25頁，總共153頁。股骨前方截骨：股骨前后方的截骨決定了假體的大小、旋轉方向。切忌發(fā)生內旋切骨，否則易導致髕骨外翻或脫位。股骨前方截骨時不能傷及股骨前方的骨皮質，否則術后易發(fā)生股骨遠端骨折當前26頁，總共153頁。股骨髓內定位進化PCL止點上方約1cm處，常偏內幾mm當前27頁，總共153頁。股骨側測量后參照系統(tǒng)（最可靠）恢復屈曲位的關節(jié)線平衡后交叉韌帶減少中度屈曲時的松弛當前28頁，總共153頁。股骨遠端截骨：髓內定位桿的插入點位于后叉韌帶止點的前外方，設置4-6°外翻，一般選擇5°；切骨厚度8-12mm通常股骨遠端的切面應呈“8”字形，或位于股骨髁間溝的最低點，如為卵園刮說明切少了，如果兩個面連在一起說明切多了，有硬化骨時小心截骨平面發(fā)生偏斜。當前29頁，總共153頁。股骨遠端外翻角外翻角的確定：是髖關節(jié)中心與膝關節(jié)中心連線的垂直線髖關節(jié)內外翻會影響股骨遠端外翻角髖關節(jié)外翻型5°，內翻型7°當前30頁，總共153頁。當前31頁，總共153頁。當前32頁，總共153頁。當前33頁，總共153頁。當前34頁，總共153頁。當前35頁，總共153頁。當前36頁，總共153頁。當前37頁，總共153頁。當前38頁，總共153頁。股骨側假體旋轉對線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸線）2、經(jīng)內外上髁連線3、后髁連線3°外旋4、通過外旋對線獲得屈曲間隙對稱的方法當前39頁，總共153頁。當前40頁，總共153頁。當前41頁，總共153頁。當前42頁，總共153頁。當前43頁，總共153頁。外旋截骨后股骨內側髁后方應比外側髁后方多切2-3mm當前44頁，總共153頁。當前45頁，總共153頁。當前46頁，總共153頁。矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側副韌帶松弛韌帶對稱當前47頁，總共153頁。當前48頁，總共153頁。股骨假體旋轉軸對膝關節(jié)的影響膝關節(jié)負重下從0°至90°屈曲時

股骨假體內旋髕骨半脫位增加內側脛股關節(jié)壓力增加后交叉韌帶張力

股骨假體外旋恢復髕骨軌跡減少內側脛股關節(jié)應力減少后交叉韌帶張力當前49頁，總共153頁。脛骨側截骨當前50頁，總共153頁。脛骨平臺截骨：髓外定位，截骨量與置入墊片厚度基本一致。截骨平面應垂直于脛骨軸線，后傾3°。截骨時應注意保護后方的血管神經(jīng)及內外側副韌帶當前51頁，總共153頁。髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內外側皮質的中心易出現(xiàn)的錯誤是偏內遠端：踝穴中心點內外踝間距離偏內側3mm

脛骨力線正確才能避免脛骨切骨內外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。當前52頁，總共153頁。當前53頁，總共153頁。當前54頁，總共153頁。當前55頁，總共153頁。當前56頁，總共153頁。脛骨后傾文獻報道：脛骨后傾0°-15°的差異一般3°-5°假體后傾角度與術前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點：打開屈曲間隙屈曲時脛骰關節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點：伸直膝時，脛股關節(jié)面過伸屈膝時，股骨相對于脛骨的過多后滾當前57頁，總共153頁。當前58頁，總共153頁。當前59頁，總共153頁。脛骨假體旋轉對位的確定1、脛骨結節(jié)為基準，中心點在脛骨結節(jié)中內1/3交界處：固定平臺忽略了膝關節(jié)站立伸直或負重時，股骨與脛骨關節(jié)匹配形合度；旋轉平臺假體時有效。2、固定平臺假體時，建立股骨的合適旋轉在膝關節(jié)伸直位時確定脛骨側旋轉。當前60頁，總共153頁。試模的安裝及測試軟組織平衡：輕度的畸形經(jīng)過正確的截骨后多數(shù)能完全糾正；內側軟組織的松解應在脛骨內側緣，鵝足腱止點上方，緊貼脛骨，用骨刀分離直至脛骨平臺后內側角；髕旁外側支持帶的松解當前61頁，總共153頁。當前62頁，總共153頁。當前63頁，總共153頁。當前64頁，總共153頁。切骨后伸屈間隙不等的調整（包括屈曲畸形）伸直間隙屈曲間隙合適緊松合適OK松解后方股骨遠端切骨后髁切骨，墊片加厚緊內外側松解后髁切骨減型號平臺后傾加大

平臺切骨后髁切骨，減型號松高度屈曲假體或股骨遠端切骨墊片加厚高度屈曲假體或股骨遠端切骨

墊片加厚當前65頁，總共153頁。伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會導致早期撞擊，影響膝關節(jié)屈曲當前66頁，總共153頁。輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅股骨后方關節(jié)囊松解股骨后側隱窩松解當前67頁，總共153頁。嚴重屈曲畸形處理程序

1、適當截骨；2、松解后關節(jié)囊，（腘斜肌韌帶與半膜肌反折部與后關節(jié)囊相融合3、再次截骨4、再次松解當前68頁，總共153頁。4、切骨后伸屈梯形間隙內翻畸形外翻畸形當前69頁，總共153頁。

軟組織平衡的設計韌帶松解或緊縮恢復骨性對線伸屈間隙對稱選擇合適假體恢復正常的髕骨軌跡當前70頁，總共153頁。膝內翻先做伸直位平衡松解內側關節(jié)囊MCL截骨切除內側骨贅，內后角骨贅平衡內外側間隙當前71頁，總共153頁。當前72頁，總共153頁。膝外翻病因源自股骨，外側髁的遠端和后側發(fā)育不良股骨遠端截骨角度≤5°屈曲位時內側松弛外側緊張確定股骨外旋、適當松解外側副韌帶當前73頁，總共153頁。膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側骨缺損，外側軟組織攣縮，內側有完整的軟組織穩(wěn)定結構(90-95%)當前74頁，總共153頁。當前75頁，總共153頁。當前76頁，總共153頁。膝外側松解的軟組織：

后外側關節(jié)囊髂脛束外側副韌帶腓腸肌外側頭股二頭肌腱腘肌腱當前77頁，總共153頁。髕骨截骨當前78頁，總共153頁。髕骨截骨：髕骨平均厚度25mm，多數(shù)髕骨假體厚度10mm，切除厚度應為10mm，髕骨截骨保留厚度15mm，髕骨保留太多易導致支持帶緊張，髕骨脫位；保留太少易骨折；髕骨假體應盡量靠內置入。當前79頁，總共153頁。當前80頁，總共153頁。下肢殘留外翻畸形股骨假體外翻放置髕骨高位假體幾何形狀不良，解剖型滑車翼易與髕骨匹配髕骨軌跡不良當前81頁，總共153頁。當前82頁，總共153頁。當前83頁，總共153頁。假體的安裝：先髕骨、脛骨然后股骨髁，要按已截骨的軸線及開槽安裝，避免股骨假體后傾及擊入假體時發(fā)生骨折及塌陷。當前84頁，總共153頁。膝關節(jié)置換術原則建立下肢力線正確關節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)當前85頁，總共153頁。術后康復1、術前超前鎮(zhèn)痛2、術后膝關節(jié)支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉等長收縮，第二天拔引流管后開始屈伸練習3、術后1周屈膝達90°，2周達100°-120°4、術后加強股四頭肌訓練5、術后第2天支具保護下下地行走當前86頁，總共153頁。謝謝！當前87頁，總共153頁。當前88頁，總共153頁。當前89頁，總共153頁。當前90頁，總共153頁。手術技術及要點當前91頁，總共153頁。當前92頁，總共153頁。脛骨內側軟組織的分離當前93頁，總共153頁。當前94頁，總共153頁。當前95頁，總共153頁。脛骨平臺的顯露及脫位髕前脂肪墊部分切除，股骨近端前方髕上囊脂肪組織切除，去除骨贅及增生的滑膜，切除殘余的半月板，切除交叉韌帶。當前96頁，總共153頁。當前97頁，總共153頁。當前98頁，總共153頁。當前99頁，總共153頁。當前100頁，總共153頁。當前101頁，總共153頁。當前102頁，總共153頁。當前103頁，總共153頁。當前104頁，總共153頁。當前105頁，總共153頁。當前106頁，總共153頁。當前107頁，總共153頁。決定股骨外旋3°截骨的方法：器械設定預置3°截骨屈膝測定內外側等張的情況下截出一個矩形間隙通過內外上髁的連線決定垂直于滑車切跡的中心連線的白線當前108頁，總共153頁。當前109頁，總共153頁。股骨前后方截骨完成后再截股骨前后方的斜面當前110頁，總共153頁。當前111頁，總共153頁。當前112頁，總共1