高糖患者健康管理學習培訓課件ppt(醫(yī)院慢病科)

高糖患者健康管理慢病科目錄一、考核情況二、高糖患者健康管理注意事項三、報表四、考核方式、迎檢技巧一、考核情況（一）簡陽市年終考核情況

高血壓任務(wù)完成率<60%有6個單位糖尿病任務(wù)完成率<60%有16個單位高血壓檔案規(guī)范率糖尿病檔案規(guī)范率平均分村站平均分慢病總分45.7%32.3%9.731.8920（二）簡陽市慢病日常考核

報表慢病檔案50%高血壓檔案25%糖尿病檔案25%管理率規(guī)范性管理率規(guī)范性（高血壓、糖尿病各抽取4份檔案查看規(guī)范性）（三）成都市基公考核慢病情況1、日常督導(dǎo)

糖尿病健康管理（90分）管理率30分真實率30分規(guī)范率30分（1份真實規(guī)范檔案12分，其中真實性6分，規(guī)范性6分。）一、考核情況成都日常督導(dǎo)抽取我市城東社區(qū)管理率：≤15%未得分真實性：抽取5份糖尿病檔案電話核實，真實性100%。規(guī)范性：60%電話填寫率：100%電話有效率：100%內(nèi)部質(zhì)控：有2、成都市年度考核分值分布（21.5）（1）高血壓管理率10分

管理率7分得分=（高血壓患者管理率-20%）/（40%-20%）×7（管理率≥40%，得滿分；≤20%，得0分）

報表復(fù)核率3分誤差≤3%得3分；＞3%，得分=3%/復(fù)核管理率誤差×3分（2）高血壓健康管理情況10.5分1份真實規(guī)范檔案3.5分，其中真實性2分，規(guī)范性1.5分（檔案電話填寫率≥60%，電話填寫率校正系數(shù)=1；<60%，校正系數(shù)=實際值/指標值；）得分=現(xiàn)場得分×電話填寫率校正系數(shù)×電話有效率校正系數(shù)（3）服務(wù)滿意率1分成都年終考核抽取我市江源鎮(zhèn)衛(wèi)生院總分20.5（滿意度1分未計算在內(nèi)），我市得分19.25分，全市平均分16.84分一、考核情況3、今年核查重點真實性：（1）個人基本信息

（2）雙測血壓、心肺聽診、口腔視力、生活方式（吸煙）、藥物使用。兩項不符為不真實。規(guī)范性：同往年。一、考核情況4、存在問題：（1）基本信息不一致，既往史尤為嚴重。（2）隨訪方式記錄與復(fù)核結(jié)果不一致。（3）隨訪血糖/血壓記錄與復(fù)核結(jié)果不一致。（4）未完成年度體檢工作。（5）未按要求轉(zhuǎn)診。（6）現(xiàn)存健康問題和評價遺漏或錯誤。此次成都市考計算管理率的公式：

1、糖尿病健康管理率=2、高血壓健康管理率=注：81.57%為四川省18歲以上人口比率

9.7%為四川省糖尿病患病率

25.2%為四川省高血壓患病率二、高糖患者健康管理管理注意事項（一）工作要求變化對于慢病患者如果血壓、血糖控制不滿意，要增加2次面對面隨訪。第一次常規(guī)季度面對面隨訪不滿意，2周后開展1次面對面隨訪，如果這次隨訪病情仍未控制，建議其轉(zhuǎn)診，要填寫轉(zhuǎn)診原因和轉(zhuǎn)診醫(yī)院及科室。2周后電話隨訪情況即可，這次隨訪不管病情控制情況如何，本次季度隨訪工作結(jié)束。等待下季度常規(guī)隨訪繼續(xù)患者管理。（二）高糖患者健康管理中應(yīng)特別注意：1、高糖患者體檢時必須雙測血壓。2、同一時間隨訪表需與體檢表值一致。3、血壓計、血糖儀請定期校對，保證準確性，據(jù)說2020年取消水銀血壓計。4、體檢時請合理安排流程，空腹采血以確保結(jié)果真實性。體檢結(jié)果必須反饋。提高依從性。5、健康評價——牙齒有脫落、義齒、缺齒要評價。下一步需要改進的：1、定期培訓：定期學習，全員覆蓋2、多渠道信息搜集，做好數(shù)據(jù)交換：利用醫(yī)療信息平臺、慢病監(jiān)測系統(tǒng)、做好高危人群篩查工作等，搜集數(shù)據(jù)，提高管理率。3、內(nèi)部質(zhì)控：

需建立內(nèi)部質(zhì)控制度，可擬定獎懲制度，制作表格，嚴格遵照執(zhí)行，提高慢病管理質(zhì)量。三、報表（一）統(tǒng)計健康管理人數(shù)：從年初時間點接受過一次及以上隨訪的高/糖患者的人數(shù)。問題：做了服務(wù)，但是還沒有錄入系統(tǒng)，那報表數(shù)據(jù)是否包含未錄

入數(shù)據(jù)？回答：只要接受了服務(wù)的，雖然未錄入，但應(yīng)統(tǒng)計在內(nèi)，并及時錄入。國網(wǎng)高糖報表中“最近一次隨訪血糖/血壓達標人數(shù)”1、最后一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)：是指按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖達標的人數(shù)，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖＜7mmol/L。2、最后一次隨訪血壓達標人數(shù)：按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg(65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg),即收縮壓和舒張壓同時達標。四、考核方式考核會隨成都考核方式的改變而進行調(diào)整比如：是否面訪？

真實性和規(guī)范性分開考核？考核側(cè)重點年年變化，萬變不離其中的是按照規(guī)范執(zhí)行。四、迎檢技巧