非靜脈曲張性上消化道出血治療措施

上消化道出血的

個案查房南十六區(qū)顧虹查房目的1、了解責(zé)任護士對病人的各項護理措施落實的狀況。2、學(xué)習(xí)內(nèi)鏡下止血的相關(guān)學(xué)問查房對象護理問題上消化出血非靜脈曲張性出血食管-胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡下止血；藥物止血；選擇性血管造影及栓塞治療；手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療顯著降低了再出血率、手術(shù)率及死亡率發(fā)展歷程

注射或噴灑藥物治療熱凝固治療機械治療內(nèi)鏡下止血起效快速、療效準(zhǔn)確，應(yīng)作為首選；可依據(jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療（高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等）和止血夾等治療。

內(nèi)鏡治療方法

注射或噴灑藥物治療熱凝固治療機械治療聯(lián)合治療注射治療簡便、平安、經(jīng)濟-----應(yīng)用最廣泛

1:10,000腎上腺素鹽水、生理鹽水、無水酒精、硬化劑、組織粘合劑出血點四周注射1：10000腎上腺素溶液,成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化劑并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位壞死。注射無水乙醇并不優(yōu)于腎上腺素，并有穿孔的危急性。也可以注射干脆刺激血凝塊形成的制劑如纖維蛋白膠和凝血酶。無水酒精、硬化劑注射臨床試驗并無更高的止血率，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，已很少應(yīng)用。

注射治療原理

腎上腺素鹽水----血管收縮、激活血小板及凝血系統(tǒng) 生理鹽水----局部壓迫無水酒精----組織脫水 硬化劑-----組織固定 組織膠 -----形成血凝塊 熱凝固治療

接觸性單極電凝雙極電凝熱探頭（Heaterprobe，HP）非接觸性激光氬氣血漿凝固術(shù)等

熱凝固治療原理

壓迫出血部位凝固出血血管內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖激光及單極電凝:設(shè)備較笨重，有穿孔危急，臨床已很少運用雙極電凝、熱探頭：目前多運用接觸性熱凝固治療方法機械治療機械性閉合出血血管內(nèi)鏡下止血鉗止血治療聯(lián)合治療兩種以上的方法聯(lián)合運用協(xié)同作用隨機比照臨床試驗較少注射+金屬夾----臨床運用最多的聯(lián)合治療方法注射治療:視野清晰，以精確分辨出血血管金屬夾：夾閉出血血管內(nèi)鏡治療方法選擇噴射狀、滲血性活動性出血血管袒露聯(lián)合治療附著血凝塊潰瘍有苔色斑及基底干凈無需內(nèi)鏡治療藥物治療藥物治療局部止血藥全身止血藥去甲腎上腺素孟氏液硫糖鋁凝血酶促凝血藥和抗纖溶藥抑酸藥物氨甲環(huán)酸巴曲酶（立止血）止血芳酸止血敏H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑潘托拉唑

常用藥物療效評價局部止血藥去甲腎上腺素去甲腎上腺素用于胃內(nèi)或腹腔內(nèi)，經(jīng)門脈系統(tǒng)吸取，能使門脈系統(tǒng)收縮，削減血流，達(dá)到削減出血或止血作用。去甲腎上腺素還可使局部胃粘膜血流削減，胃酸分泌削減。由于運用后胃腸道缺血可能引起黏膜壞死，因此，對腹腔有粘連者、高血壓、年老有動脈硬化之患者不宜應(yīng)用。可口服或胃管灌注冰凍去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100～200ml）孟氏液為一種堿式硫酸鐵溶液，它具有強力的收斂作用，在出血創(chuàng)面上能形成一成黑色的堅固附著的收斂膜，使血液凝固，從而達(dá)到止血目的。孟氏液的副作用主要是惡心、嘔吐及痙攣性腹痛，濃度越大，副作用也越明顯，故臨床上已很少應(yīng)用。凝血酶作用于凝血的第三階段,使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白而起到局部止血作用。用藥需同時應(yīng)賜予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等抑酸劑,因為低pH環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效。硫糖鋁：它能與潰瘍面上的滲出蛋白結(jié)合，形成一簿膜覆蓋在潰瘍面上，阻擋胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸的滲透、侵蝕，從而有利于黏膜再生和潰瘍愈合。同時，其還有輕度中和胃酸的作用，適用于應(yīng)急性潰瘍及胃粘膜出血。口服或經(jīng)胃管賜予胃酸中和劑并不抑制胃酸分泌，止血效果不志向，在胃內(nèi)有積血的狀況下氫氧化鋁還可形成凝塊不宜運用。全身止血藥促凝血藥和抗纖溶藥：臨床上常用的安絡(luò)血、維生素K、氨基己酸等藥對潰瘍出血的準(zhǔn)確療效均未得到確定，且有相對較高的并發(fā)癥，如血栓性靜脈炎等。故對一般出血的病例，無須運用上述止血劑，除非合并梗阻性黃疸、肝病、出血性疾病、DIC、凝血機制障礙等疾病。氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）：

是一種纖維蛋白溶解酶原抑制劑。可抑制纖維蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶的纖維素溶解作用，因此被用于治療上消化道出血。隨機雙盲勸慰劑比照薈萃分析表明氨甲環(huán)酸可使再出血率下降20%-30%，手術(shù)治療率下降30%-40%，死亡率削減40%。但因其引起腦梗死、心肌梗死、肺梗死、深靜脈血栓和淺表性血栓靜脈炎等幾率較勸慰劑高，且療效不顯著，限制了其臨床應(yīng)用。巴曲酶（立止血）可干脆作于內(nèi)外援凝血系統(tǒng)，在出血部位產(chǎn)生止血作用，而在血管內(nèi)只有確定程度的去纖維蛋白原作用，但不會引起血栓及彌散性血管內(nèi)凝血。接受小劑量立止血治療時，可發(fā)揮凝血活酶樣作用，且能增加出血部位血小板的黏附力和凝合力，具有促進凝血和止血作用。在酸性環(huán)境中不利于血小板的聚集，從而影響血凝塊的形成而阻礙正常的止血作用，與抑制胃酸分泌的藥物同時應(yīng)用具有協(xié)同止血作用。止血芳酸（氨甲苯酸，對羧基芐胺）：

適用于纖維蛋白溶解過程亢進所致出血。對一般慢性滲血效果較顯著，但對癌癥出血以及創(chuàng)傷出血無止血作用。1.用量過大可能促進血栓形成。對有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。2.腎功能不全者慎用。

止血敏（止血定，酚磺乙胺）：適用于預(yù)防和治療外科手術(shù)出血過多，血小板削減性紫癜或過敏性紫癜以及其他緣由引起的出血，如腦出血、胃腸道出血、泌尿道出血、眼底出血、牙齦出血、鼻衄等?？膳c其他止血藥如氨甲苯酸，維生素Ｋ并用。毒性低，但有報道靜注時可發(fā)生休克。抑酸藥物提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避開血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍；H2受體拮抗劑：包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替丁等。適用于低危、經(jīng)濟困難者。洛賽克：80mg＋8mg/h可以上升并維持24h胃內(nèi)pH>6的時間達(dá)到20h左右洛賽克比國產(chǎn)仿制品能更好的限制胃內(nèi)pH值

泮托拉唑：80mg靜脈推注后,以8mg/h靜脈輸注，pH>6時間>20hr。15-30分鐘起效，60分鐘抑制86%胃酸分泌。生長抑素及其類似物奧曲肽適應(yīng)癥：食管靜脈曲張裂開出血下消化道出血消化性潰瘍出血、急性糜爛性和出血性胃炎所致嚴(yán)峻出血。血管造影及栓塞選擇性血管造影及栓塞治療：選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑