八妊娠期高血壓疾病演示文稿

八版妊娠期高血壓疾病演示文稿當前1頁，總共54頁。優(yōu)選八版妊娠期高血壓疾病當前2頁，總共54頁。概述妊娠與高血壓并存，嚴重威脅母嬰健康?；静±砩碜兓喝硇⊙墀d攣，內皮損傷及局部缺血。主要臨床表現(xiàn)：高血壓、較嚴重時出現(xiàn)蛋白尿，嚴重時發(fā)生抽搐?；局委熢瓌t：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。當前3頁，總共54頁。高危因素孕婦年齡≥40歲子癇前期病史抗磷脂抗體陽性慢性高血壓、慢性腎炎、DM多胎妊娠、首次妊娠初次產(chǎn)檢時BMI≥35kg/m2妊娠間隔時間≥10年妊娠早期SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg當前4頁，總共54頁。病因子宮螺旋小動脈重鑄不足炎癥免疫過度激活血管內皮細胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗當前5頁，總共54頁。Abnormaltrophoblasticinvasion當前6頁，總共54頁。發(fā)病機制尚未完全闡明兩階段學說：臨床前期：子宮螺旋動脈滋養(yǎng)細胞重鑄障礙致胎盤缺血、缺氧、釋放胎盤因子臨床癥狀期：胎盤因子進入母血循環(huán)促進系統(tǒng)炎癥反應激活、血管內皮損傷，引起臨床癥狀。當前7頁，總共54頁。腦腎子宮胎盤全身小血管痙攣內皮損傷局部缺血肝臟心血管血液病理生理變化及對母兒影響當前8頁，總共54頁。腦主要變化：腦血管痙攣，通透性增加，導致腦缺血、水腫、充血、血栓形成、出血腦梗死—昏迷、視力下降、失明腦水腫--感覺遲鈍、混亂、昏迷，甚至腦疝子癇前期腦血管阻力和灌注壓增加，子癇可能與腦血管自身調節(jié)功能喪失有關。當前9頁，總共54頁。腎臟病理：腎小球擴張，內皮細胞腫脹，纖維素沉積于內皮細胞下。嚴重者腎皮質壞死，腎功能將無法逆轉。蛋白尿的量標志疾病的嚴重程度；腎功能損害引起B(yǎng)UN↑，Cr↑，UA↑，少尿等；少數(shù)嚴重者可導致腎功能衰竭。當前10頁，總共54頁。肝臟肝功能異常門靜脈周圍出血、壞死，肝包膜下血腫形成，肝破裂（表現(xiàn)：持續(xù)右上腹疼痛）當前11頁，總共54頁。心血管心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能處于高動力狀態(tài)內皮細胞損傷，血管通透性增高，血管內液進入細胞間質，導致心肌缺血、間質水腫、心肌點狀出血或壞死；嚴重時心力衰竭當前12頁，總共54頁。血液容量：患者血液濃縮，血容量增加不足，表現(xiàn)為紅細胞比容上升。凝血：廣泛的血管內皮損傷觸發(fā)凝血機制，引起凝血因子缺乏或變異所致的高凝血狀態(tài)。重癥者可出現(xiàn)微血管病性溶血（HELLP綜合征）。當前13頁，總共54頁。子宮胎盤血流灌注子宮螺旋小動脈重鑄不足導致胎盤灌注下降，螺旋動脈平均直徑小于正常1/2，可導致：胎盤梗死、胎兒生長受限、胎兒窘迫、羊水過少、胎盤早剝，嚴重時母胎死亡。當前14頁，總共54頁。內分泌及代謝水鈉潴留：孕激素轉換酶、鹽皮質激素、去氧皮質酮增加，膠體滲透壓降低酸中毒當前15頁，總共54頁。分類妊娠期高血壓輕度子癇前期、重度子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓合并妊娠當前16頁，總共54頁。臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓（gestationalhypertension）：妊娠期出現(xiàn)SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復正常；尿Pro（－）；產(chǎn)后方可確診。少數(shù)可伴有上腹部不適或Plt減少。輕度子癇前期（preeclampsia）：妊娠20周以后出現(xiàn)SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg伴尿Pro≥0.3g/24h或隨機尿Pro（+）。當前17頁，總共54頁。重度子癇前期：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。①SBp≥160和（或）DBp≥110mmHg；②尿Pro≥5.0g/24h或（+++）；③持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；④持續(xù)性上腹疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂；⑤肝功異常；⑥腎功異常；⑦低蛋白血癥或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：Plt＜100×109/L；血管內溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心衰、肺水腫⑩FGR或羊水過少⑾34周以前發(fā)病—早發(fā)型當前18頁，總共54頁。子癇（eclampsia）：子癇前期基礎上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐典型癥狀：前驅癥狀：短暫，抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；全身高張陣攣驚厥：肌肉僵硬、有節(jié)律的肌肉收縮，瞳孔散大、呼吸暫停；抽搐停止，呼吸恢復，患者仍昏迷，最后意識恢復,易激惹、煩躁.

眼、頭、牙、口、面、全身

持續(xù)時間：約1～1.5分鐘當前19頁，總共54頁。子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇25%產(chǎn)時子癇當前20頁，總共54頁。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠以前無尿Pro，妊娠后出現(xiàn)尿Pro≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿Pro增加，或血壓進一步升高或Plt＜100×109/L。當前21頁，總共54頁。慢性高血壓合并妊娠（chronichypertensioncomplicatingpregnancy）：妊娠前或妊娠20周以前SBp≥140mmHg和（或）DBp≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾病），妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。當前22頁，總共54頁。

分類臨床表現(xiàn)

妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復正常；尿Pro（－）；產(chǎn)后方可確診。少數(shù)可伴有上腹部不適或Plt減少。

輕度妊娠20周以后出現(xiàn)SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg伴尿Pro≥0.3g/24h或隨機尿Pro（+）。

重度血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。①血壓持續(xù)升高：SBp≥160和（或）DBp≥110mmHg；②尿Pro≥5.0g/24h或（+++）；③持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；④持續(xù)性上腹疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂；⑤肝功異常：ALT或AST升高；⑥腎功異常：少尿或血Cr＞106μmol/L；⑦低蛋白血癥或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：Plt＜100×109/L；血管內溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心衰、肺水腫⑩FGR或羊水過少⑾34周以前發(fā)病—早發(fā)型

子癇子癇前期基礎上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠以前無尿Pro，妊娠后出現(xiàn)尿Pro≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿Pro增加，或血壓進一步升高或Plt＜100×109/L。妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周以前SBp≥140和（或）DBp≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾病），妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。妊娠期高血壓疾病子癇前期當前23頁，總共54頁。診斷（Dignosis）一、病史：有高危因素、臨床表現(xiàn)，特別詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。二、高血壓：持續(xù)血壓升高至SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，同一手臂兩次，間隔≥4小時應選擇合適的袖帶：長度為上臂圍1.5倍當前24頁，總共54頁。三、尿蛋白高危孕婦每次產(chǎn)檢均應檢測尿蛋白取中段尿可疑子癇前期孕婦應測24小時尿蛋白定量蛋白尿：尿蛋白≥300mg／24h，或隨機尿蛋白≥3.0g或尿蛋白定性（+）應避免污染當前25頁，總共54頁。四、輔助檢查常規(guī)檢查血液檢查：肝功能測定：腎功能測定、尿酸：尿液檢查：凝血功能：心電圖：B超：胎心監(jiān)測：當前26頁，總共54頁。子癇前期、子癇增加眼底檢查凝血功能系列：PT、TT、APTT、FIB、INR、FDP、D-二聚體、3P試驗、AT-Ⅲ肝、膽、胰、脾、腎B超電解質動脈血氣分析心臟彩超臍血流、子宮動脈血流、頭顱CT、MRI當前27頁，總共54頁。鑒別診斷子癇前期與慢性腎炎合并妊娠子癇與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高慘性昏迷、低血糖昏迷當前28頁，總共54頁。預測

尚無有效、可靠、經(jīng)濟的預測方法首次產(chǎn)檢應進行風險評估主張聯(lián)合多項指標綜合評估預測

1、高危因素：較強的預測指標2、生化指標：sFlt-1、PLGF、PP13、sEng3、物理指標：子宮動脈血流波動指數(shù)4、聯(lián)合預測：當前29頁，總共54頁。預防適度鍛煉合理飲食補鈣：每日補鈣1g阿司匹林抗凝治療：25~75mg/d

當前30頁，總共54頁。治療目的：控制病情、延長孕周、確保母兒安全基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠當前31頁，總共54頁。根據(jù)病情輕重分類個體化治療妊娠期高血壓—休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療子癇前期--休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠子癇—控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠當前32頁，總共54頁。治療--評估和監(jiān)測1、基本檢查：了解有無自覺癥狀，檢查血壓、尿常規(guī)，注意體重指數(shù)、尿量、胎動、胎心監(jiān)護2、孕婦特殊檢查3、胎兒特殊檢查根據(jù)病情決定檢查頻度和內容當前33頁，總共54頁。治療—一般治療1、重度子癇前期及子癇患者應住院治療2、注意休息并取側臥位，保證充足的蛋白質和熱量，不限鹽3、保證充足睡眠，必要時口服地西泮2.5~5mg當前34頁，總共54頁。治療—降壓目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥用藥指征：SBp≥160mmHg和（或）DBp≥110mmHg必須降壓，妊娠前已用者應繼續(xù)降壓治療當前35頁，總共54頁。目標血壓：無并發(fā)臟器功能損傷SBp130~155mmHg，DBp80~105mmHg并發(fā)臟器功能損傷SBp130~139mmHg，DBp80~89mmHg當前36頁，總共54頁。注意事項一般不使用利尿劑降壓不推薦使用阿替洛爾、哌唑嗪禁止使用ACEI和ARB藥物力求平穩(wěn)下降血壓不可低于130/80mmHg當前37頁，總共54頁。藥物拉貝洛爾α、β腎上腺素受體阻滯劑優(yōu)點：不影響腎臟、胎盤血供，對抗血小板聚集，促胎肺成熟，顯效快，不引起血壓過低、反射性心動過速當前38頁，總共54頁。硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、甲基多巴硝酸甘油：用于合并心衰、急性冠脈綜合征時高血壓急癥硝普鈉：其他藥物無效的高血壓危象孕婦，警惕胎兒氰化物中毒當前39頁，總共54頁。1、作用機制：2、用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐②預防重度子癇前期發(fā)展為子癇③子癇前期臨產(chǎn)前預防抽搐治療—硫酸鎂防治子癇當前40頁，總共54頁。3、用藥方案：靜脈給藥結合肌內注射，控制子癇：負荷量2.5~5g，維持量1~2g/h，24h總量為25-30g，療程24~48h預防子癇發(fā)作：負荷量+維持量，用藥時間長短依病情決定，一般每日靜滴6~12h，24h總量≤25g，每日評估病情變化當前41頁，總共54頁。4、硫酸鎂毒性反應表現(xiàn)：膝反射減弱或消失→全身肌張力減退→呼吸困難、復視、語言不清→嚴重者呼吸肌麻痹→呼吸、心跳停止血清鎂離子濃度：

治療有效1.8～3.0mmol//L

中毒濃度>3.5mmol/L當前42頁，總共54頁。5、應用硫酸鎂注意事項：膝腱反射存在呼吸≥16次/分尿量≥17ml/h或≥400ml/24h備鈣劑：中毒--停用，緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣10ml、另：合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力應該減量或停用。有條件醫(yī)院，應監(jiān)測血清鎂離子濃度當前43頁，總共54頁。治療—鎮(zhèn)靜1、地西泮：2.5~5mg，tid或睡前口服，24h總量≤100mg2、冬眠藥物：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg，1/3或1/2量im或加入250mlGS靜注3、苯巴比妥鈉：預防子癇30mg口服，tid，分娩前6h慎用當前44頁，總共54頁。治療—有指征利尿不主張常規(guī)應用，僅用于全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心衰者，常用：呋噻米甘露醇用于腦水腫甘油果糖：腎功能損傷者白蛋白+利尿劑：低蛋白、腹水當前45頁，總共54頁。治療—促胎肺成熟孕周＜34周、預計一周內可能分娩者，使用糖皮質激素當前46頁，總共54頁。治療—分娩時機和方式1、終止妊娠時機（1）妊娠期高血壓及輕度可期待至足月（2）子癇控制后2小時可考慮終止妊娠當前47頁，總共54頁。（3）重度子癇前期：＜26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定26~28周根據(jù)母胎情況及當?shù)卦\治能力決定是否期待治療28~34周積極救治24~48h病情仍加重，促胎肺后終止妊娠，病情穩(wěn)定可期待治療并產(chǎn)前轉運≥34周胎兒已成熟者可終止妊娠37周后重度子癇前期應終止妊娠當前48頁，總共54頁。2、終止妊娠的方式：無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試