第14章 全身期間麻醉并發(fā)癥的防治-臨床麻醉

十四章全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥的防治P169Thepreventionandtreatmentofseverecomplicationsduringgeneralanesthesia目錄1教學(xué)大綱目錄2引言目錄3授課內(nèi)容目錄4小結(jié)目錄5復(fù)習(xí)題or練習(xí)題目錄6參考書籍、文獻(xiàn)或網(wǎng)站14章教學(xué)大綱要求要求內(nèi)容學(xué)時(shí)掌握1、掌握常見呼吸道梗阻、呼吸抑制的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；2、全身麻醉期間發(fā)生低血壓和高血壓的常見原因及其防治。1學(xué)時(shí)1學(xué)時(shí)1學(xué)時(shí)熟悉1、熟悉全身麻醉期間心肌缺血的原因、診斷方法及防治；2、全身麻醉期間術(shù)中知曉和蘇醒延遲的預(yù)防和處理；了解：惡性高熱1學(xué)時(shí)引言（課堂導(dǎo)入）全身麻醉并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)：

呼吸道梗阻，通氣不足，嘔吐與反流循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，高血壓，心律失常，心肌缺血，心跳驟停中樞神經(jīng)系統(tǒng)：蘇醒延遲，術(shù)中知曉概述麻醉工作的危險(xiǎn)性是不言而喻的麻醉狀態(tài)本身就是介于生與死之間的一種中間狀態(tài)在麻醉狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)外界的反應(yīng)呈過度增強(qiáng)或顯著抑制，自主調(diào)節(jié)機(jī)制部分或全部喪失，自我保護(hù)功能嚴(yán)重受損，很容易因各種原因而導(dǎo)致死亡或傷殘麻醉并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生完全避免麻醉并發(fā)癥發(fā)生是困難的70%的是責(zé)任性的!!!!!概念麻醉并發(fā)癥是麻醉過程中麻醉者完全按照操作規(guī)范工作，仍可因病人本身的病理因素、麻醉方法、藥物的直接作用而引起某些疾病和綜合癥。麻醉意外是麻醉過程中麻醉者完全按照操作規(guī)范工作，發(fā)生了麻醉前沒有估計(jì)到的非正常醫(yī)療現(xiàn)象。醫(yī)療責(zé)任事故：沒有按照操作規(guī)范工作，發(fā)生的非正常醫(yī)療現(xiàn)象，嚴(yán)重的需負(fù)法律責(zé)任。全身麻醉（70%）是應(yīng)用廣泛的麻醉方法，但對(duì)病人的影響大如準(zhǔn)備不充分或技術(shù)掌握不好，會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥但這些并發(fā)癥并不是說一定會(huì)發(fā)生，是可以防范的我們要對(duì)這些并發(fā)癥有所了解掌握，重點(diǎn)是如何防治麻醉并發(fā)癥涉及四方面因素

1、病人因素2、麻醉因素

麻醉醫(yī)師素質(zhì)及技術(shù)水平；麻醉藥、麻醉器械等的影響和故障

3、手術(shù)因素4、環(huán)境因數(shù)若麻醉醫(yī)師能意識(shí)到在圍麻醉期各階段都有可能發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并制定出必要的防范措施，則可減少并發(fā)癥的發(fā)生

（一）病人因素

病人是麻醉風(fēng)險(xiǎn)的承受者

病人的年齡、病情的嚴(yán)重程度、病變性質(zhì)、主要臟器功能狀態(tài)、潛在疾病以及病人對(duì)治療、操作和各種處理措施的反應(yīng)等均可影響麻醉的安全性

1、年齡：

小兒機(jī)體尚未發(fā)育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有報(bào)道，4歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發(fā)生率為12歲以上小兒的3倍另有報(bào)道，1歲以下者發(fā)生率比年長(zhǎng)兒大10倍

老年人器官功能衰退，臟器貯備與代償能力顯著降低且并存疾病較多，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)亦增大，有報(bào)道，70歲以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英國(guó)對(duì)50萬例手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)的死亡率為0.7%，65歲以上者占79%。就術(shù)后死亡率而言，40歲為2.3%，60歲為6.8%、80歲為8%，隨年齡增長(zhǎng)而增加許多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病為多，若為如此危重病人實(shí)施麻醉，其風(fēng)險(xiǎn)性不言而喻2、疾病

心梗是圍術(shù)期死亡的主要原因，占院內(nèi)死亡的15%～30%無冠心病史者心梗率為0.13%有冠心病史者心梗率為5%心梗后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)再梗率為20%～35%3～6個(gè)月后手術(shù)再梗率為10%～16%6個(gè)月后手術(shù)再梗率降至3%～5%此外：休克心衰嚴(yán)重心律失常內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡嗜鉻細(xì)胞瘤動(dòng)脈瘤腦疝等均可增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)

3、體質(zhì)狀態(tài)

ASA分級(jí)對(duì)評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)意義重大級(jí)別死亡率Ⅰ級(jí)0.1%Ⅱ級(jí)0.2%Ⅲ級(jí)1.8%Ⅳ級(jí)7.8%Ⅴ級(jí)9.4%

（二）麻醉因素

麻醉醫(yī)師在意外和并發(fā)癥的預(yù)防和處理中起著決定性作用

理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、操作技巧、工作作風(fēng)和態(tài)度、精神與情緒、應(yīng)變能力等均能明顯影響對(duì)病情的觀察、判斷水平和處理措施的及時(shí)與準(zhǔn)確

1、麻醉選擇不當(dāng)

包括麻醉方法與藥物如：

-休克或低血容量未糾正而行椎管內(nèi)麻醉-氣道不暢未作氣管插管而行全麻

-高血壓患者用氯胺酮

-凝血障礙者行硬膜外麻醉

-截癱、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或高鉀血癥者應(yīng)用琥珀酰膽堿等

2、麻醉準(zhǔn)備不足

未全面了解病情，在無充分準(zhǔn)備的情況下貿(mào)然手術(shù)，或?qū)πg(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)心中無數(shù)也未考慮相應(yīng)對(duì)策，臨危時(shí)慌張失措或用錯(cuò)藥物因此強(qiáng)調(diào)切忌倉促上陣

3、麻醉操作失誤硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊麻損傷脊髓局麻藥大量入血引起中毒神經(jīng)阻滯或深靜脈置管導(dǎo)致氣胸氣管插管誤入食道等4、麻醉管理不當(dāng)椎管內(nèi)麻醉平面過高鈉石灰失效氣管導(dǎo)管或呼吸管路扭折、滑脫或漏氣通氣不足或過度輸液輸血不足或過量嘔吐誤吸空氣栓塞等基本生命指征監(jiān)測(cè)條件

5、機(jī)械故障麻醉呼吸機(jī)失?；畎晔ъ`呼吸容量計(jì)不準(zhǔn)氣體流量計(jì)不準(zhǔn)揮發(fā)罐刻度不準(zhǔn)監(jiān)測(cè)儀參數(shù)錯(cuò)誤電器設(shè)備漏電等6、其它錯(cuò)用藥物氧源錯(cuò)誤藥物逾量、過敏誤輸異型血等（三）手術(shù)因素

1、手術(shù)危險(xiǎn)性

麻醉風(fēng)險(xiǎn)程度同樣取決于手術(shù)種類和創(chuàng)傷大小依心因性并發(fā)癥和死亡率、將手術(shù)危險(xiǎn)性分為三類：①高危手術(shù)：急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、周圍血管手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，心臟意外發(fā)生率>5%②中危手術(shù)：頭頸部手術(shù)、胸腹腔手術(shù)、骨科手術(shù)及前列腺手術(shù)，心臟意外發(fā)生率<5%③低危手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、乳房手術(shù)、體表手術(shù)、心臟意外發(fā)生率<1%

2、手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)嚴(yán)重貧血、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病、嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂等未糾正或改善上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血癥未予治療心梗未超過6個(gè)月即行擇期手術(shù)等3、手術(shù)操作

出血不能及時(shí)控制用力牽拉胃腸或膽囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫重要臟器翻動(dòng)或探查心臟阻斷與開放循環(huán)誤傷大血管或心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)等4、不良習(xí)慣未插管前進(jìn)行腹部觸診致反流誤吸助手以肘部或器械壓迫病人胸部而影響呼吸與循環(huán)功能等

（四）環(huán)境因素通風(fēng)不良、濕熱流汗、燈光刺眼、聲音嘈雜、談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)事宜等，致使醫(yī)護(hù)人員精力分散

在以上諸多風(fēng)險(xiǎn)原因中：病人因素占83%手術(shù)因素占10%麻醉因素占4%術(shù)后處理不當(dāng)占3%而麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素的排位應(yīng)為：準(zhǔn)備不足→選擇不當(dāng)→救治不力→藥物過量第一節(jié)呼吸道梗阻P169

Respiratoryobstruction

呼吸道梗阻分類:（按發(fā)生部位）上梗(upperairwayobstruction)下梗(lowerairwayobstruction)

（按阻塞程度）完全性梗阻(completelyobstruction)

部分性梗阻(partiallyobstruction)

臨床表現(xiàn):胸部和腹部呼吸運(yùn)動(dòng)反常，吸氣性喘鳴，呼吸音低或無,三凹征、呼吸困難，呼吸動(dòng)作劇烈，但無通氣或通氣量低

常見的呼吸道梗阻有幾種？原因舌后墜分泌物、膿痰、血液、異物阻塞氣道反流、誤吸氣管導(dǎo)管位置異常、堵塞、麻醉機(jī)故障氣管受壓口咽腔炎性病變、喉腫物、過敏性喉水腫喉痙攣、支氣管痙攣舌后墜（上梗）-最常見

一(Tonguefallingafterward)

原因：催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥→下頜及舌肌松馳→舌墜向咽部阻塞上呼吸道不完全性:鼾聲(Snore)舌后墜阻塞咽部(pharynx)

完全性:只有呼吸動(dòng)作,無呼吸交換,SpO2↓

舌后墜——最常見處理

頭后仰抬下頦托下頜無枕側(cè)臥口/鼻咽通氣道二、分泌物、膿痰、血液、異物阻塞氣道▲對(duì)氣道有刺激性的麻醉藥→分泌物↑（術(shù)前給足量抗膽堿藥）▲支擴(kuò)、濕肺等→大量膿痰、血液堵塞氣道（雙腔插管，術(shù)中吸引）▲鼻咽、口腔等手術(shù)→積血、敷料阻塞（氣管插管）▲脫落牙或義齒阻塞氣道（麻醉前拔除或取出）

三、反流與誤吸

(Regurgitationandaspiration)

原因（Aetiology）:賁門括約肌松弛，致胃內(nèi)容反流

易發(fā)生于飽胃及高位腸梗阻病人、肥胖、產(chǎn)科病人

應(yīng)用抗膽堿類藥、阿片類、全麻藥、肌松藥后→賁門括約肌松馳→胃內(nèi)容物反流→下呼吸道嚴(yán)重阻塞→誤吸死亡率50%～75%誤吸胃液→突發(fā)支氣管痙攣、呼吸急速、困難、肺內(nèi)彌漫性濕羅音，嚴(yán)重缺O(jiān)2

Bronchospasmisthefirstsign.Ifalargequantityofgastricmaterialisaspirated,respiratoryobstruction,V/Qmismatchandintrapulmolaryshuntingmayproduceseverehypoxaemia,withchemicalpneumonitis誤吸的臨床表現(xiàn)1.急性呼吸道梗阻2.Mendelson綜合征（酸性胃液誤吸綜合征）急性支氣管痙攣，哮喘，呼吸困難、HR↑，肺水↑、彌漫性濕羅音,PaO2劇烈↓3.吸入性肺不張4.吸入性肺炎預(yù)防（prevention)◆擇期手術(shù)術(shù)前禁食◆備吸引器、鼻胃管減壓◆飽胃、高位腸梗阻：宜清醒氣管插管(awakeintubation)◆H2-R拮抗劑處理(management)

發(fā)生反流誤吸時(shí)→頭低位(head-downposition)、轉(zhuǎn)向一側(cè)、吸引(suction)、支氣管解痙藥（bronchodilator)、必要時(shí)支氣管鏡檢（bronchoscopy)灌洗四、插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機(jī)故障表現(xiàn)：異常呼吸運(yùn)動(dòng)，難以解釋的低氧血癥處理：調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，聽兩肺呼吸音，查看呼吸環(huán)路、呼吸活瓣五、氣管受壓術(shù)前多有呼吸困難做好各項(xiàng)氣管插管準(zhǔn)備快速誘導(dǎo)氣管插管清醒氣管插管纖支鏡引導(dǎo)氣管插管氣管造口術(shù)

六、口咽腔炎性病變、喉腫物、過敏性喉水腫

上呼吸道已有部分阻塞，有一定程度呼吸困難嚴(yán)重者考慮先行氣管造口術(shù)術(shù)前評(píng)估很重要七喉痙攣與支氣管痙攣

LaryngospasmandBronchospasm

常見于哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、過敏性鼻炎㈠喉痙攣(laryngospasm)：Laryngospasmisareflex,prolongedclosureofthevocalcordsinresponsetoatrigger,usuallyairwaysntimulatioduringlightanesthesia(呼吸道保護(hù)性反射→聲門閉合反射過度亢進(jìn))原因：喉痙攣→支配咽部的迷走神經(jīng)興奮性↑→咽部應(yīng)激性↑→聲門關(guān)閉活動(dòng)↑◆發(fā)生于全麻Ⅰ～Ⅱ期（淺全麻）臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations

輕度喉痙攣：吸氣性呼吸困難、高調(diào)吸氣性哮鳴音（去除局部刺激）中度喉痙攣：吸氣呼氣都出現(xiàn)喉鳴（面罩吸氧）重度喉痙攣：無聲（環(huán)甲膜穿刺、氣管插管）◆低O2血癥(hypoxaemia)、高CO2血癥(hypercapnia)◆口咽部分泌物(secretionsoforopharynx)與反流胃內(nèi)容物(regurgitationofgastriccontents)刺激咽喉部◆口咽通氣道（oropharynxairway)、喉鏡(larynxos-copy)、氣管插管操作(trachealintubation)◆淺麻醉下手術(shù)操作(surgerymanipulationunderlightanesthesia)：擴(kuò)肛、剝離骨膜、牽拉腸系膜及膽囊誘發(fā)原因(aetioloty)：處理(management):輕度：吸氣時(shí)喉鳴去除局部刺激后可自行緩解中度：吸氣、呼氣都出現(xiàn)喉鳴音需面罩加壓給O2重度：聲門緊閉,氣道完全阻塞，粗針環(huán)甲膜穿刺吸O2或使用肌松藥→加壓吸O2

或氣管插管

預(yù)防(prevention)：避免淺全麻下行氣管插管或手術(shù)操作，防缺O(jiān)2與CO2蓄積

誘發(fā)因素(aetiology)：●支氣管平滑肌過度敏感：如哮喘、氣管炎等●氣管插管(trachealintubation)、反流誤吸(regurgitationandaspiration)、吸痰(suctionofsecretions)●手術(shù)刺激(surgicalstimulation)→反射性痙攣(reflexspasm)●硫噴妥鈉、嗎啡等→肥大細(xì)胞釋放組胺(histamine)→誘發(fā)痙攣支氣管痙攣支氣管痙攣表現(xiàn)及處理表現(xiàn)(clinicalmanifestations)：呼氣性呼吸困難、哮鳴音(expiratorywheeze)

呼氣期延長(zhǎng)(aprolongedexpiratoryphase)

費(fèi)力、緩慢、HR↑或心律失常(arrhythmia)

處理(management)●輕度：手控呼吸(artificialventilation)即可改善●嚴(yán)重支氣管痙攣：支氣管擴(kuò)張劑（bronchodilator)

激素(steroids)●缺O(jiān)2、CO2蓄積誘發(fā)者→IPPV●淺全麻下手術(shù)刺激誘發(fā)者→加深麻醉及使用肌松藥(musclerelaxant)

第二節(jié)呼吸抑制呼吸功能通氣與換氣呼吸抑制是指通氣不足，它可表現(xiàn)為呼吸頻率慢及潮氣量減低、PaO2低下、PaCO2升高呼吸抑制分為中樞性（呼吸中樞抑制）和外周性（呼吸肌麻痹）兩種

一、中樞性呼吸抑制原因1、藥物作用：麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥均可抑制呼吸中樞2、過度通氣致低碳酸血癥處理：拮抗藥、加強(qiáng)呼吸管理二、外周性呼吸抑制原因肌松藥是外周性呼吸抑制的常見原因電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥高位硬膜外阻滯處理

三、呼吸抑制時(shí)的呼吸管理對(duì)任何原因造成的呼吸抑制，均應(yīng)立即行有效人工通氣，將Sp02、PetCO2維持于正常范圍通氣方式依呼吸抑制程度選用人工通氣方式輔助呼吸：須與病人呼吸同步，用力一般不超過1.5kPa(15cmH20)控制呼吸：頻率成人為10~15次／分鐘，小兒20~30次／分鐘，嬰兒30~40次／分鐘

潮氣量8～12ml／kg壓力為7～15cmH20

呼：吸比1：1.5或1：2

一、低血壓及其防治

指血壓降低幅度超過麻醉前20%或SBP≤80mmHg

HypotensionduringanesthesiamaybedefinedasMAPlessthan60mmHgorSBP25%lessthanthepatient,spreoperative第三節(jié)低血壓與高血壓

HypotensionandHypertension全麻期間發(fā)生低血壓發(fā)生原因？（一）麻醉因素(factorsofanesthesia)●麻醉藥、麻輔藥→抑制心肌(inhibitionofcardium)，血管擴(kuò)張(vasodilation)●過度通氣→低CO2血癥(hypocapnia)●排尿過多→低血容量(hypovolaemia)、

低K+(hypokalaemia)●缺O(jiān)2→酸中毒(acidosis)●低體溫(hypothermia)（二）手術(shù)因素(Factorsofsurgicaloperation)●術(shù)中失血多未及時(shí)補(bǔ)充(haemorrhage)●副交感N(parasympathetic)分布區(qū)手術(shù)操作→迷走反射(vagalreflex)●手術(shù)操作壓迫心臟、大血管(oppressionoftheheartandmajorvessels)●直視心臟手術(shù)(cardiopulmonarybypass)（三）病人因素(factorsofpatients)●術(shù)前有明顯低血容量(hypovolaemia)未予糾正●腎上腺皮質(zhì)功能衰竭(failureofadrenalcortex,sfunction)●嚴(yán)重低血糖(hypoglycemia)●血漿兒茶酚胺(catecholamine)↓(嗜鉻細(xì)胞瘤切除后)●心律失常(arrhythmia)或心梗(cardiacinfarction)★術(shù)前充分補(bǔ)液，糾正水、電失衡★糾正貧血★嚴(yán)重MS→切忌使用抑制心血管作用的麻醉藥★已有心臟缺血的冠心病病人→BP維持正常，防ST-T進(jìn)一步改變★心梗者→除非急癥，待6個(gè)月后再行擇期手術(shù)★心衰者→心衰控制后2W再手術(shù)★Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征→起搏器★低K+→補(bǔ)K+★房顫→心室率80-120次/分★長(zhǎng)期激素治療者→術(shù)前、術(shù)中加大激素用量預(yù)防(prevention)

減淺麻醉、如CVP不高→加快輸液及膠體，必要時(shí)用升壓藥(vasoconstrictor)嚴(yán)重冠心病者，術(shù)中反復(fù)低血壓→防心梗發(fā)生，支持心泵功能手術(shù)牽拉內(nèi)臟致BP↓→暫停手術(shù)操作，少量麻黃素(ephedrine)等對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全者→大劑量激素術(shù)中一旦測(cè)不出BP→立即CPR處理(management)二、高血壓及其防治(preventionandtreatmentofhypertension)

指BP↑＞麻醉前20%或BP≥160/95mmHg（高血壓）(IntraoperativehypertensionmaybedefinedasSBP25%greaterthanthepatient,spreoperativevalve)血壓過高指BP↑＞麻醉前30mmHg

BP過高→↑左室射血阻力→左室舒張末期壓↑→心內(nèi)膜下缺血→梗死(Hypertensionincreasesmyocardialworkbyincreasingafterloadandleftventricularwalltension)嚴(yán)重高血壓→腦卒中（腦出血、腦梗塞、高血壓腦病)(Hypertensionalsoincreasestheriskofischaemia,haemorrhageandinfarctioninotherorgans,suchasthebrain)影響(effects)麻醉因素:氣管插管操作、KTM、γ-OH、缺O(jiān)2、CO2蓄積早期手術(shù)因素:顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉或刺激Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ腦N→BP↑脾切→擠壓→循環(huán)容量劇增→BP↑↑嗜鉻細(xì)胞瘤→術(shù)中探查→BP↑↑病情因素:甲亢、嗜鉻C瘤→麻醉后出現(xiàn)難以控制BP↑↑→急性心衰、肺水腫精神極度緊張→BP↑↑→腦出血、心衰

麻醉期間發(fā)生高血壓的原因處理(treatment)：對(duì)因治療精神緊張嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢全麻誘導(dǎo)氣管插管麻醉過程避免缺氧和二氧化碳蓄積控制輸血輸液量胸腹手術(shù)EA+GA血管活性藥麻醉期間血壓一旦升高首先考慮麻醉過淺，應(yīng)加深麻醉其次考慮是否有缺氧及二氧化碳蓄積，應(yīng)加大通氣量再考慮是否為應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)給予血管活血藥第四節(jié)心肌缺血Myocardialischaemiaoccurswhenmyocardialoxygendemandexceedssupply

冠脈狹窄或阻塞→冠脈血流不能滿足心肌代謝需O2→心肌缺血（心肌缺血性缺氧）一、有關(guān)生理知識(shí)◆影響心肌耗O2量的三個(gè)主要因素：●心率●心肌收縮力●心室內(nèi)壓◆決定冠脈血流多少的是：●灌注壓:●冠脈阻力

灌注壓=主動(dòng)脈壓-心肌內(nèi)壓

收縮期心室壁內(nèi)壓↑→冠脈血流受阻★左室心肌供血主要在舒張期

HR↑→舒張壓縮短→左室心肌供血↓★右室收縮壓和壁內(nèi)壓較小，收縮期和舒張期心肌供血相同

一、有關(guān)生理知識(shí)

冠脈阻力由冠脈內(nèi)徑及分支內(nèi)徑

冠脈長(zhǎng)度→決定血液粘稠度心肌對(duì)能量的需求高不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間缺O(jiān)2.心肌毛細(xì)血管與心肌纖維的數(shù)量為1:1.心肌肥厚→肌纖維↑，但毛細(xì)血管數(shù)量并不↑→易心肌缺血.冠脈血管間的吻合支細(xì)小，血流量極少→一旦冠狀血管某一支阻塞→不能立即建立有效側(cè)支循環(huán)→心梗冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，但血管截面積大于50%時(shí)心肌供血可不受影響超過50%達(dá)75%時(shí)在劇烈運(yùn)動(dòng)、心臟負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)將產(chǎn)生心肌缺血表現(xiàn)二、心肌缺血的診斷方法

(diagnoseofmyocardialischaemia)ItisdiagnosedbyECGST-segmentchangesTheuseofV5electrodeisrecommendedforECGmonitoringinsusceptiblepatients

心肌缺血的ECG表現(xiàn)出現(xiàn)Q波，R波進(jìn)行性↓

ST段壓低＞1mm或抬高＞2mmT波低平，雙向或倒置心傳導(dǎo)異常心律失常三、麻醉期間引起心肌缺血的原因

冠脈狹窄達(dá)51～75%→心肌缺血ECG表現(xiàn)◆精神緊張、恐懼、疼痛→CA釋放↑→心臟后負(fù)荷↑(myocardialafterload),HR↑→心肌耗O2↑◆BP↓↓或↑↑影響心肌供血供氧.HypotensioncanreduceoxygensupplybyreducingcoronarybloodflowHypertensionincreasesmyocardialafterloadandoxygendemand◆麻醉藥抑制心肌收縮力→CO↓

抑制血管→回心血量↓◆缺O(jiān)2或供O2不足◆HR↑或心律失常(arrhythmia)Tachycardia（心動(dòng)過速）isthemostimportantdeterminantofthemyocardialoxygensupply/demandratio心肌缺血四、心肌缺血的防治

(Preventionandtreatmentof

myocardialischaemia)

原則：使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧◆減輕心臟作功（治療高血壓）◆消除不良血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（糾正心律失常、低血壓）◆提高供氧量（糾正貧血、↑吸入氧濃度）◆適當(dāng)減慢心率◆心梗擇期手術(shù)當(dāng)延遲至4～6個(gè)月后施行◆酌情使用短效β-R阻滯劑或鈣通道阻滯藥心動(dòng)過速是麻醉期間引起心肌缺血、心肌梗死的主要原因避免發(fā)生可充分使用阿片類藥物，GA+EA---HR↓第五節(jié)術(shù)中知嘵、蘇醒延遲和術(shù)后認(rèn)知功能障礙

任何全麻均須做到：

▼使病人意識(shí)消失，不知疼痛，喪失記憶能力

▼消除體動(dòng)，提供安靜術(shù)野

▼降低或消除應(yīng)激反應(yīng)目前推崇淺麻醉：蘇醒迅速(一)術(shù)中知曉知曉相當(dāng)于回憶指病人在術(shù)后能回憶起手術(shù)中所發(fā)生的事，并能告知有無疼痛的情況

(二)術(shù)中知曉的預(yù)防術(shù)中知曉有時(shí)對(duì)病人精神損害較大，已成為全身麻醉的并發(fā)癥之一，應(yīng)努力予以避免為避免發(fā)生術(shù)中知曉，麻醉不宜過淺，麻醉醫(yī)師必須掌握淺麻醉征象監(jiān)測(cè)腦干雙頻指數(shù)（BIS),腦干聽覺誘發(fā)電位變化，有助于預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生二、蘇醒延遲

(PostponedResurgence)▼麻醉蘇醒期始于停止給麻醉藥，止于病人能對(duì)外界言語刺激作出正確反應(yīng)▼是指停止麻醉后30min呼喚不能睜眼和握手、對(duì)痛覺刺激無明顯反應(yīng)，即為蘇醒延遲㈠蘇醒延遲原因(aetiology)◆麻醉藥的影響★術(shù)前用藥：安定類藥★吸入全麻藥：極度肥胖者長(zhǎng)時(shí)間吸入★麻醉性鎮(zhèn)痛藥：★肌松藥:◆呼吸抑制★低CO2血癥：術(shù)中長(zhǎng)期人工過度通氣→CO2排出過多→術(shù)后呼吸中樞長(zhǎng)時(shí)間抑制★高CO2血癥★低K+血癥★輸液逾量：大量晶體→血漿膠滲壓↓→肺間質(zhì)水腫→呼吸功能嚴(yán)重受損→缺O(jiān)2、CO2蓄積★手術(shù)并發(fā)癥:腎、腎上腺、肝、胸手術(shù)→氣胸、肺萎縮→肺通氣功能受損★嚴(yán)重代酸：呼吸中樞明顯抑制◆術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥★大量失血★嚴(yán)重心律失?！锛毙孕墓?、長(zhǎng)時(shí)間低BP★顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、腦出血、腦栓塞→ICP↑◆術(shù)中低體溫、低血糖◆術(shù)前有腦血管疾患:腦栓塞、腦出血（二）治療(Treatment)◆首先考慮麻醉藥的作用:對(duì)因處理◆根據(jù)SpO2、PETCO2、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)及肌松情況分析原因:對(duì)因處理★低O2血癥→改善缺O(jiān)2.★PETCO2、PaCO2↑→加大通氣量★PETCO2、PaCO2↓↓→確保SpO2、PaO2正常情況下:采取窒息治療

(窒息治療時(shí)，PaO2≮70mmHg，SpO2≮93%)★嚴(yán)重低K+：ECG及血K+監(jiān)測(cè)下盡快補(bǔ)K★嚴(yán)重代酸：糾酸：NaHCO3◆腦水腫、顱高壓→呼吸功能不全者：脫水治療，降ICP◆低T者→升高T◆術(shù)中長(zhǎng)期低血壓者→維持良好BP、SpO296%，BS4.5～6.6mmol/L，大劑量皮質(zhì)激素◆原來并存腦疾患者：麻醉藥用量應(yīng)↓術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperativecognitivedysfunction，POCD）定義老年人手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損。根據(jù)表現(xiàn)分為：焦慮型、安靜型和混合型術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生因素多種因素協(xié)同作用。易發(fā)因素：高齡、心腦精神疾患、長(zhǎng)期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良、心理因素；促發(fā)因素：應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、疼痛

（三）預(yù)防術(shù)前介紹術(shù)后認(rèn)知功能障礙可能性；加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（四）治療早期診斷和治療主要病因；加強(qiáng)心理支持

四、術(shù)后躁動(dòng)術(shù)后躁動(dòng)是指患者手術(shù)后由于意識(shí)障礙導(dǎo)致的精神與運(yùn)動(dòng)興奮的一種暫時(shí)狀態(tài)臨床表現(xiàn)：喊叫、掙扎、亂動(dòng)、起床

（一）危害性（二）影響因素（三）預(yù)防（四）處理四、術(shù)后躁動(dòng)第六節(jié)體溫升高或降低

HyperthermiaandHypothermia

體溫是重要的生命體征之一一、機(jī)體產(chǎn)熱和散熱呈動(dòng)態(tài)平衡

機(jī)體散熱方式輻射(radiation):60%；傳導(dǎo)(conduction):＜3%；對(duì)流(convection):12%；蒸發(fā)(evaporation):25%

二、體溫調(diào)節(jié)下丘腦是體溫調(diào)節(jié)中樞，維持中心溫度于36～37.5℃正常人的冷反應(yīng)閾是36.5℃,熱反應(yīng)閾是37℃對(duì)寒冷反應(yīng)是血管收縮，對(duì)熱反應(yīng)是出汗對(duì)正常人來講，無論環(huán)境溫度如何改變，機(jī)體通過增加代謝產(chǎn)熱或向環(huán)境中散熱，使中心溫度維持于37℃

全身麻醉期間冷反應(yīng)閾可降至34.5℃(下降2℃)熱反應(yīng)閾可升至38℃(升高1℃)嬰幼兒因皮下脂肪少，體表面積大，易于散熱，在環(huán)境溫度低的情況下丟失的體熱要比成人為多，容易出現(xiàn)低體溫三、低體溫(Hypothermia)

中心溫度低于36

℃

(一)、誘發(fā)因素(aetiology)Heatlossexceedsproduction(Manyfactorsincreaseheatloss)

1.室溫低(Theambienttemperatureislessthan21℃):體溫下降幅度與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短(prolongedsurgery)、病人體表面積(surfacearea)、體重(weight)有關(guān)

室溫24～26℃，病人能維持體溫穩(wěn)定2.室內(nèi)通風(fēng)(airflow)：對(duì)流散熱(convectiveheatloss)3.手術(shù)中輸入大量冷液體(intravenousinfusionwithcoldfluids)、冷庫血(coldstockblood)4.術(shù)中內(nèi)臟暴露（openbodycavities)時(shí)間長(zhǎng)、用冷溶液沖洗體腔(irrigationofbodycavitieswithcoldfluids)→體溫↓↓5.全麻藥抑制體溫調(diào)節(jié)中樞及肌松藥→產(chǎn)熱↓→體溫↓低體溫（二）低體溫的影響1、藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)2、出血時(shí)間延長(zhǎng)3、血液黏稠性增高，影響組織灌流4、如有寒戰(zhàn)反應(yīng)組織氧耗量明顯增加預(yù)防(Prevention)◆室溫維持于22-24℃(嬰幼兒25℃)◆大量輸血輸液宜加溫◆采用吸入麻醉IPPV時(shí)，宜用循環(huán)緊閉回路◆

嬰幼兒：變溫毯四、體溫升高(Hyperthermia)中心溫度高于37.5℃發(fā)熱：低熱：37.5～38℃(口腔溫度).高熱：38～41℃.超高熱（過高熱):＞41體溫升高原因:室溫＞28℃，且濕度過高無菌單覆蓋過于嚴(yán)密，妨礙散熱開顱手術(shù)在下視丘附近操作阿托品量大，抑制出汗輸液輸血反應(yīng)循環(huán)緊閉法麻醉，鈉石灰產(chǎn)熱→體溫↑體溫升高的危害◆體溫↑1℃→BMR↑10%→oxygenconsumption↑◆Hyperthermiamayleadtometabolicacidosis

hyperkalaemia,hyperglycemia◆體溫＞40℃→驚厥預(yù)防措施：控制手術(shù)室溫不大于26℃◆Exposureofthebodysurface◆Applicationoficepacks◆Administrationofintravenouscoldfluids◆Strengthenmonitoring第七節(jié)

咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺感染

Cough,hiccup,postoperativevomit,postoperativepulmonaryinfection一、咳嗽(cough)

咳嗽是一種防御性反射。目的是將侵入氣管內(nèi)異物咳出★輕度：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣★中度：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣，頸后仰，下頜僵硬，紫紺★重度：腹肌、頸肌、支氣管平滑肌陣發(fā)性強(qiáng)力持續(xù)痙攣不良影響★intra-abdominalpressure(IAP)↑↑★intra-cranialpressure(ICP)↑↑★bloodpressure(BP)↑↑★巴比妥類藥→副交感緊張度↑→誘發(fā)★冷的揮發(fā)性麻醉藥刺激★淺全麻下插管,吸痰時(shí)刺激氣管粘膜★胃內(nèi)容物誤吸→誘發(fā)劇咳防治全麻插管前給足量肌松藥、帶氣囊導(dǎo)管、胃腸減壓等誘發(fā)原因二、呃逆(hiccup)膈肌不自主陣發(fā)性收縮(uncoordinated,spasmodicdiaphragmaticmovements)

原因(Aetiology)★手術(shù)強(qiáng)烈牽拉內(nèi)臟或直接刺激膈肌及膈N★全麻誘導(dǎo)時(shí)將大量氣體壓入胃內(nèi)

術(shù)中呃逆→影響通氣及手術(shù)操作術(shù)后呃逆→影響休息及進(jìn)食水防治(management)★足量肌松藥★術(shù)后地西泮、氟哌利多、哌醋甲酯★針刺內(nèi)關(guān)★一側(cè)膈神經(jīng)阻滯原因(aetiology)★麻醉藥作用:吸入全麻藥：乙醚等. 靜脈麻醉藥：均見嘔吐發(fā)生★手術(shù)種類影響:胃腸道手術(shù)：胃腸粘膜水腫、胃腸蠕動(dòng)↓或消失→胃潴留★病人情況:術(shù)前飽胃、幽門梗阻或高位腸梗阻、外傷焦慮、胃管等三、術(shù)后嘔吐(postoperativevomit)★加劇傷口痛及使縫合傷口裂開★嘔吐誤吸或窒息★水、鹽、酸堿失衡:術(shù)后頻繁嘔吐→大量胃腸液丟失→K+、HCO3－丟失防治(preventionandtreatment)★術(shù)前飽胃及幽門梗阻→麻醉前胃排空(胃腸減壓管等)★適量止嘔藥不良影響(badeffects)

四、術(shù)后肺感染術(shù)后肺感染屬院內(nèi)感染，我國(guó)的院內(nèi)感染病例中肺感染居首位，占23.2％一42％(在美國(guó)為15.8％)，院內(nèi)肺感染死亡率可達(dá)50％，不僅增加了病人痛苦，也加重了病人家屬及醫(yī)院負(fù)擔(dān)(一)病原菌根據(jù)美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染研究的統(tǒng)計(jì)資料，肺感染的致病菌G--占68％，需氧G+占24％，真菌約占5％在G--桿菌中，依次為大腸桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)

(二)感染原因1．霧化器污染經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，80％霧化器有病原菌污染2．氣管插管、氣管切開呼吸道的凈化功能常明顯減低3．反流誤吸肺組織防御機(jī)制受損4．外科手術(shù)呼吸道清除功能受損5．用藥不合理

(三)臨床表現(xiàn)

1．癥狀和體征G--桿菌產(chǎn)生的癥狀常不典型。發(fā)熱或不發(fā)熱，脈率與體溫不相呼應(yīng)，咳嗽咳痰僅占50％在嚴(yán)重肺感染時(shí)，可發(fā)生低血壓、神志異常、呼吸困難病情變化可能迅速惡化，少數(shù)病人可并發(fā)肺膿瘍、胸膜炎、敗血癥或感染性休克2．細(xì)菌學(xué)檢查是診斷肺感染的關(guān)鍵性檢查方法(1)痰涂片和細(xì)菌培養(yǎng)：(2)血培養(yǎng)：因25％～50％的病人皆有菌血癥，故肺感染患者最好進(jìn)行血培養(yǎng)

3．胸部X線檢查多以支氣管肺炎形式表現(xiàn)可形成膿腫(四)診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)后48h出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳嗽的性狀改變，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者：

1．發(fā)熱、肺部羅音，X線檢查呈炎性病變

2．經(jīng)篩選的痰液連續(xù)兩次分離出相同病原

3．血培養(yǎng)陽性，或胸腔滲液分離到病原體

4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物中分離出病原菌5．呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體或有組織病理學(xué)證據(jù)

(五)治療1．抗生素是治療肺感染的主要手段2．免疫治療:是一種比較理想的療法,但目前抗體治療技術(shù)還不成熟3．支持治療:提供足夠的熱量、氨基酸、人體白蛋白及維生素并注意維持體液、電解質(zhì)與酸堿平衡

第八節(jié)惡性高熱

Malignanthyperthermia

即異常高熱：是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強(qiáng)烈收縮,并發(fā)體溫急劇↑及進(jìn)行性循環(huán)衰竭的代謝亢進(jìn)現(xiàn)象發(fā)生率1/1.6萬～10萬,病死率達(dá)73%發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，多有惡性高熱家族史、肌肉細(xì)胞存在遺傳生理缺陷誘因(aetiology):halothane,scoline,enflurane,lidocaine,bupivacaine.臨床表現(xiàn)(clinicalfeatures)◆術(shù)前T正常,用鹵族麻醉藥或scoline

后→T↑↑

(mayreach43℃),皮膚潮紅(mottledskin)、發(fā)熱(hyperthermia)，心動(dòng)過速(tachycardia),氣促(tachypnea).發(fā)紺(cyanosis)◆全身肌肉強(qiáng)烈收縮(musclerigidity),角弓反張,

肌松藥不能使強(qiáng)直減輕，反而使強(qiáng)直加重惡性高熱◆急性循環(huán)衰竭(acutefailureofcirculation)：BP↓↓、室性心律失常(ventriculararrhythmia)、肺水腫(pulmonaryedema)◆血清肌酸磷酸激酶（CPK）↑↑,肌紅蛋白