全膝置換術患者術后疼痛管理

全膝置換術患者圍手術期疼痛管理當前1頁，總共40頁。背景知識全膝關節(jié)置換術（TotalKneeAnhmplasty，TKA）是治療膝關節(jié)嚴重疾患、解除膝關節(jié)疼痛、重建膝關節(jié)功能的主要手段，經過30多年的臨床實踐，全膝關節(jié)置換術已成為一種成熟的技術。當前2頁，總共40頁。背景知識據不完全統(tǒng)計，TKA術后，75％的患者會出現中至重度的疼痛，一般持續(xù)數天至數月，是困擾患者的一個突出問題?；颊咦畈粷M意的是在手術后關節(jié)依然疼痛，這通常宣告手術失敗當前3頁，總共40頁。疼痛的危害患者因疼痛不敢進行功能鍛煉。容易出現深靜脈血栓、肺栓塞、感染、術后關節(jié)強硬等并發(fā)癥。當前4頁，總共40頁。疼痛的危害

其他：焦慮、失眠、血壓升高、免疫力下降等一系列病理、生理和心理的變化。已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。當前5頁，總共40頁。疼痛常見原因一.關節(jié)內因素1.感染：感染有急性感染和慢性感染兩種，其中以慢性感染較為常見。急性感染具有典型“紅、腫、熱、痛”的癥狀，通過實驗室檢查較容易診斷。慢性感染患者癥狀不易發(fā)現，通?？赡苤挥徐o息時疼痛或者關節(jié)的不適感。當前6頁，總共40頁。疼痛常見原因2.關節(jié)的不穩(wěn)定：關節(jié)不穩(wěn)定的種類可分為屈曲不穩(wěn)定與軸向不穩(wěn)定。其中屈曲不穩(wěn)定較難診斷。屈曲不穩(wěn)定患者的常見癥狀為關節(jié)疼痛、腫脹、膝關節(jié)感覺不穩(wěn)定等。而導致屈曲不穩(wěn)定的常見原因通常有股骨后髁部的截骨太多或者脛骨平臺的后傾角度太大。軸向不穩(wěn)定的原因通常是腘肌腱的功能不全或者側副韌帶功能不全，其診斷也較為容易。當前7頁，總共40頁。疼痛常見原因3.對線不良：對線不良的患者在術后會感覺膝前部疼痛以及屈曲的不穩(wěn)定，其原因主要是由于股骨和脛骨的假體內旋放置不佳。因此應該要注意在TKA手術中的假體旋轉對線和軸向對線。4.關節(jié)線異常：患者若感覺疼痛與出現髕骨半脫位情況，應考慮是關節(jié)線抬高所致。有研究認為，若關節(jié)線上移超過8mm則更可能出現上述情況。當前8頁，總共40頁。疼痛常見原因5.假體失敗：類型包括假體松動、斷裂、骨溶解等，患者可感覺突發(fā)疼痛或者慢性遲發(fā)性疼痛，當關節(jié)活動時加劇。常見原因可由于手術異物、假體選擇不當和假體自身設計存在缺陷等。6.膝關節(jié)粘連和僵硬：TKA術后早期由于功能鍛煉不足，導致膝關節(jié)粘連，使關節(jié)屈曲受限，長期關節(jié)受限又導致關節(jié)內纖維增生和關節(jié)僵硬。此情況通過影像學分析也較容易診斷。當前9頁，總共40頁。疼痛常見原因二、關節(jié)外因素1.神經問題：包括椎間盤突出壓迫神經根、腰神經根病變、椎管狹窄等都是關節(jié)外因素所導致的TKA術后疼痛的常見原因，通過問診和體格檢查（Tinel征呈陽性）容易發(fā)現。2.髖關節(jié)病變：包括滑膜病變和髖關節(jié)退行性關節(jié)炎。通過對髖關節(jié)使用局麻藥物可以有效發(fā)現。當前10頁，總共40頁。疼痛常見原因3.交感神經反射性營養(yǎng)不良（RSD）又稱為I型局限性復雜疼痛綜合征。當患者表現腫脹、疼痛、關節(jié)僵硬與局部皮膚改變時，可考慮為是RSD的典型表現，其中以疼痛最為明顯，以局部灼燒樣和深部疼痛為主，當關節(jié)活動和遇冷時更重。4.其他因素：髕腱炎、下肢血管病、股四頭肌肌腱炎和脛骨應力骨折等疾病都可以引起膝關節(jié)疼痛。當前11頁，總共40頁。如何處理？一、鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展1.傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念2.術后鎮(zhèn)痛3.超前鎮(zhèn)痛模式4.多模式鎮(zhèn)痛當前12頁，總共40頁。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛理念術后疼痛難以避免，只在患者不可忍受疼痛時才給予止痛處理缺點：術后疼痛阻止患者的早期康復，延緩關節(jié)功能的恢復，增加術后并發(fā)癥，降低患者對手術的滿意度。已落伍當前13頁，總共40頁。術后鎮(zhèn)痛包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、股神經阻滯鎮(zhèn)痛當前14頁，總共40頁。超前鎮(zhèn)痛

定義：減少傷害性刺激傳入所導致的外周和中樞敏感化從而減輕術后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量。

機理：COX-2抑制劑通過抑制外周環(huán)氧化酶(C0X)來抑制前列腺素合成,抑制外周炎癥反應,減弱疼痛信號,

防止中樞超敏,亦可通過血腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)直接抑制炎癥反應。當前15頁，總共40頁。多模式鎮(zhèn)痛定義：應用2種或2種以上不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥或方法，減少單藥用量，避免單藥過量所致不良反應。舉例：洛索洛芬聯合阿片類藥物。意義：術后鎮(zhèn)痛技術的主要發(fā)展方向當前16頁，總共40頁。鎮(zhèn)痛方法1.術前2.術中3.術后當前17頁，總共40頁。術前一、心理輔導和應用COX-2抑制劑超前鎮(zhèn)痛1.術前有效溝通通過圖片介紹讓患者了解什么是關節(jié)置換手術并告知手術的流程和術后的處理方法，通過交流增強患者對醫(yī)師的信任感和手術的信心，能有效緩解患者的恐懼和焦慮，提高了患者的心理承受閾，可有效地減少因焦慮而產生對術后疼痛的放大效應，有利于術后疼痛控制。

心理負擔較重的患者，還可適當應用鎮(zhèn)靜藥物當前18頁，總共40頁。術前2.超前鎮(zhèn)痛的理念

術前應用COX-2抑制劑

能有效緩解術后疼痛當前19頁，總共40頁。術中一、手術綜合處理1.盡可能減少手術創(chuàng)傷經股內側肌入路，正中切口，切口足夠長，電刀電燙髕骨周圍軟組織去神經化當前20頁，總共40頁。術中2.盡量減少止血帶的使用時間僅在截骨和安裝假體時應用,待骨水泥硬化后即松開止血帶，冷鹽水脈沖沖洗當前21頁，總共40頁。術中二、關節(jié)周圍多模式藥物注射

優(yōu)點：發(fā)揮了不同鎮(zhèn)痛藥物的協同作用和多環(huán)節(jié)作用，提高鎮(zhèn)痛特異性，減少藥物的劑量和副作用，有效地緩解術后疼痛當前22頁，總共40頁。術中雞尾酒療法

注射藥物：包括鹽酸羅哌卡因、鹽酸嗎啡、得寶松、慶大霉素和腎上腺素當前23頁，總共40頁。術中注射范圍：包括后內外關節(jié)囊、內外側副韌帶、髕上囊、髕骨周圍、股四頭肌和切口皮下周圍軟組織。注射劑量分配：后關節(jié)囊和內外側副韌帶20ml，股四頭肌20ml，髕上囊和髕骨周圍10ml，脂肪和皮下組織50ml。

注射的時機：止血帶釋放后10min左右當前24頁，總共40頁。術后1.硬膜外自控鎮(zhèn)痛2.靜脈自控鎮(zhèn)痛3.股神經阻滯鎮(zhèn)痛4.口服/肌注止痛藥5.其他：耳針鎮(zhèn)痛，護理，心理干預等當前25頁，總共40頁。硬膜外自控鎮(zhèn)痛方法：

術后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵

(0.2%羅哌卡因、2mg/L芬太尼)止痛，至全膝關節(jié)置換后第5天予以拔除。當前26頁，總共40頁。硬膜外自控鎮(zhèn)痛優(yōu)點：1.減少術后出血2.減少血栓相關性并發(fā)癥當前27頁，總共40頁。硬膜外自控鎮(zhèn)痛缺點：1.低血壓2.尿潴留3.皮膚瘙癢4.增加了嚴重中樞神經并發(fā)癥的風險（術后抗凝治療和脊柱退行性變的老年患者）當前28頁，總共40頁。靜脈自控鎮(zhèn)痛1.鎮(zhèn)痛劑量不夠2.效果不佳3.惡心嘔吐發(fā)生率高4.呼吸抑制當前29頁，總共40頁。股神經阻滯鎮(zhèn)痛

原理：使股四頭肌處于放松狀態(tài)，在被動功能鍛煉時操作者感到膝關節(jié)活動度較好，股四頭肌的阻力較小，能提供更滿意的鎮(zhèn)痛效果。方法:TKA術后留置股神經阻滯導管，從第2天開始每天在進行功能鍛煉前注射配置液(0.2%羅派卡因4mL、復方倍他米松注射液1mL、生理鹽水5mL)1次，至全膝關節(jié)置換后第5天予以拔除。當前30頁，總共40頁?？诜?肌注止痛藥

輕度疼痛：

術前2天開始口服塞來昔布(西樂葆，0.2g，bid)，手術當天停用，全膝關節(jié)置換后第1天起恢復使用，至全膝關節(jié)置換后2周。當前31頁，總共40頁?？诜?肌注止痛藥重度疼痛：口服氨酚曲馬多37.5mg或肌注哌替啶50mg鎮(zhèn)痛。當前32頁，總共40頁。耳針鎮(zhèn)痛取術側神門、肺、皮質下及膝關節(jié)4處耳穴，耳部皮膚嚴密消毒后用無菌止血鉗將4枚撳釘狀皮內針依次刺入相應的位并用肉色無菌膠布貼牢。當前33頁，總共40頁。全息耳穴圖當前34頁，總共40頁。護理措施1.術前

盡量保持病房的空氣流通和室內溫度適宜，手術當天采用紫外線照射病房1h。觀察皮膚四周狀況，確保皮膚無破損的情況下方可進行手術。同時加強患者的營養(yǎng)，盡量進食高蛋白、高維生素易消化的食物。當前35頁，總共40頁。護理措施2.術后

密切觀察身體各項技能指標，每30min對血壓、呼吸和脈搏測量一次。同時觀察患者患側肢體血液循環(huán)狀況。對引流管采取嚴格的無菌操作，并注意保持其通暢，當引流液低于50ml/d時便可拔管。同時運用抗生素和低分子肝素進行常規(guī)治療一星期，并觀察相關的凝血指標（D-二聚體）和發(fā)生感染情況，若發(fā)現異常，應立即告知醫(yī)生。當前36頁，總共40頁。護理措施3.功能鍛煉

在術后早期（術后當天）即可進行康復鍛煉，指導患者進行患肢踝關節(jié)的屈伸。在術后3天后可使用連續(xù)被動運動裝置（CPM）對患肢進行被動運動。術后一周左右便可鼓勵患者下床并用助行器進行活動。同時CPM要求中止角度增加到100°，最后再循序漸進地對患者步態(tài)和平衡能力進行訓練，并且恢復其日常生活能力的鍛煉。當前37頁，總共40頁。心理干預1.向患者