l臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考前指導(dǎo)

l臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考前指導(dǎo)第1頁/共90頁2屬入門考試（水平考試）以總分60分為合格（與每站是否及格無關(guān)）

考試的基本性質(zhì)擁有：考60分的心理，考100分的努力。第2頁/共90頁3采用三站法考試：

第一站

第二站

第三站

考試的基本內(nèi)容

1.

病史采集

2.

病例分析

3.

體格檢查

4.基本操作

5.多媒體考試

第3頁/共90頁4第一站內(nèi)容：

1.

病史采集——問診方法、內(nèi)容

2.病例分析——診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷、檢查計(jì)劃、治療原則

▲采用筆試的方法。▲共兩題。

考試的基本內(nèi)容第4頁/共90頁5第二站內(nèi)容：

體格檢查——體檢片斷?；静僮鳌Ｓ貌僮??！谀M人身上動(dòng)手演示。

考試的基本內(nèi)容第5頁/共90頁6第三站內(nèi)容：

多媒體考試

考試的基本內(nèi)容（1）心電圖（2）X線片（3）心肺聽診（4）化驗(yàn)單（5）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)第6頁/共90頁7考試流程第一站第二站第三站登記、填表抽題成績(jī)匯總第7頁/共90頁8首先請(qǐng)不要忘了帶上：身份證準(zhǔn)考證工作服、口罩、帽子鋼筆（藍(lán)色或黑色）、圓珠筆第8頁/共90頁9登記、填表抽題1.核對(duì)考生的準(zhǔn)考證、身份證。2.填寫《考生評(píng)分冊(cè)》。登記、填表準(zhǔn)考證身份證考生評(píng)分冊(cè)第9頁/共90頁10評(píng)分冊(cè)評(píng)分冊(cè)首頁2010年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試臨床類考生評(píng)分冊(cè)考試日期：2010年7月____日考試時(shí)間：______－_______姓名：______________準(zhǔn)考證號(hào)：________________單位：___________________________報(bào)考類別：醫(yī)師/助理醫(yī)師注意事項(xiàng)：1.在考試期間，評(píng)分冊(cè)與準(zhǔn)考證由引導(dǎo)員傳遞。2.考試結(jié)束后，準(zhǔn)考證發(fā)還考生，評(píng)分冊(cè)由考試基地保密員收存。3.在相應(yīng)的報(bào)考類別項(xiàng)上劃“√”。國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心2010年4月考生填好第10頁/共90頁11抽題1.用抽簽方法抽得題號(hào)。2.題號(hào)填寫入《考生評(píng)分冊(cè)》。3.裝入保密檔案袋，交引導(dǎo)員。保密檔案袋引導(dǎo)員第11頁/共90頁12考

試流程第一站第二站第三站登記、填表抽題成績(jī)匯總第一站第12頁/共90頁13第一站1.病史采集2.病例分析分值1520共35分答題10分鐘考試時(shí)間共22分鐘答題12分鐘第13頁/共90頁14第一站考生分批集中在第一站考場(chǎng)內(nèi)。根據(jù)你抽的題號(hào)，把病史采集和病例分析的題卡一起放在桌上，計(jì)時(shí)開始，22分鐘后交卷。最后由考官批卷、計(jì)分。由引導(dǎo)員傳遞到下一站。第14頁/共90頁15第一站1.病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間：10分鐘。例題1.

考生用的試題卡：第15頁/共90頁16第一站1.病史采集例題1.

考官的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：診斷：右下肢丹毒評(píng)分要點(diǎn)：（總15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）⑴發(fā)熱誘因，有無足癬，皮膚破損等1分⑵發(fā)熱情況，具體體溫，有無寒戰(zhàn)？2分⑶下肢皮膚發(fā)紅、痛的特點(diǎn)，如范圍、邊界是否清楚，有否腫脹流液，疼痛性質(zhì)，對(duì)步行有否影響？2分⑷伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀2分⑸二便、飲食、睡眠1分第16頁/共90頁17第一站1.病史采集例題1.考官的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：2.診療經(jīng)過（2分）⑴是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？1分⑵治療用藥情況？1分（二）其他有關(guān)病史（3分）1.有否藥物過敏史1分2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無糖尿病、肝病、絲蟲病史。2分二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)－0.5（二）沒有圍繞病情詢問－0.5（二）問診語言不當(dāng)－0.5（四）暗示性問診－0.5第17頁/共90頁18第一站

1.病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，右上腹疼痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、昏迷不醒。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間：10分鐘。例題2.考生用的試題卡：第18頁/共90頁19第一站

1.病史采集例題2.考官的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：診斷：外科感染性休克（化膿性膽囊炎）評(píng)分要點(diǎn)：（總15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）⑴腹痛的部位、性質(zhì)、程度、有無放射性、誘因及緩解疼痛的方式（2分）⑵是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（2分）⑶伴隨癥狀：黃疸、腹瀉、瘙癢、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、少尿（2分）⑷是否測(cè)量過血壓，血壓值多少（1分）⑸二便、飲食、睡眠、體重變化情況（1分）第19頁/共90頁20第一站

1.病史采集例題2.考官的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：2.診療經(jīng)過（2分）⑴是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？1分⑵治療情況如何？1分（二）相關(guān)病史（3分）1.藥物過敏史1分2.與該病有關(guān)的其他病史：有無膽道系統(tǒng)疾病、膽結(jié)石史、有無潰瘍病史2分二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)－0.5（二）沒有圍繞病情詢問－0.5（二）問診語言不當(dāng)－0.5（四）暗示性問診－0.5第20頁/共90頁21第一站

1.病史采集考生答卷：2010年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病史采集答卷紙姓名：?jiǎn)挝唬?/p>

準(zhǔn)考證號(hào)：題組號(hào)：

密封線（以上內(nèi)容請(qǐng)用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆填寫清楚）

得分：考官簽字：答題：（請(qǐng)用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題）第21頁/共90頁22第一站

考試建議

1.病史采集1.內(nèi)容范圍與寫現(xiàn)病史、過去史、家族史一樣。但不是寫病史，不要求寫出病史，寫出你問病史的方法2.不要求寫出診斷，只要寫出應(yīng)當(dāng)問到的內(nèi)容3.平時(shí)的問病史訓(xùn)練和專業(yè)知識(shí)很重要。4.建議用序號(hào)（1、2、3……）第22頁/共90頁23第一站

考試建議

1.病史采集（一）現(xiàn)病史1.誘因。2.圍繞主訴，起病時(shí)間，發(fā)病規(guī)律，相關(guān)癥狀的特點(diǎn)、性質(zhì)，有無遇外界因素的改變，緩解因素3.伴隨癥狀4.飲食、睡眠、兩便、體重5.診療經(jīng)過（二）相關(guān)病史1.既往病史，過敏史2.個(gè)人史3.月經(jīng)生育史一般通用公式第23頁/共90頁241.病史采集①將病史采集部分寫成病例分析；②自己寫下診斷然后圍繞這個(gè)診斷再寫問診；③自己制造內(nèi)容寫成一份病史。第一站

容易犯的錯(cuò)誤

第24頁/共90頁25第一站

2.病例分析×××，女，55歲，己婚，南京市江寧縣農(nóng)民。因多食、多汗、心悸、消瘦6年，發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗜睡10天，昏迷1天于2001年6月29日急診入院。患者于1995年夏季開始漸出現(xiàn)多食善饑、怕熱多汗、體力下降、心悸、煩燥等，伴體重下降、大便次數(shù)增多，在縣醫(yī)院就診作甲狀腺功能等檢查診為“甲亢”，經(jīng)“他巴唑”等藥治療1年后癥狀消失停藥。2000年9月癥狀再發(fā)。因合并白細(xì)胞減少，他巴唑治療不規(guī)則，2001年6月18日前后出現(xiàn)發(fā)熱煩燥、惡心嘔吐，并漸出現(xiàn)嗜睡、昏睡，入院前晚出現(xiàn)昏迷，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急轉(zhuǎn)我院。無結(jié)核病史。例題1.考生用的試題卡：病例摘要：第25頁/共90頁26第一站

2.病例分析

體檢：T39.7℃，P112/分，R44/分,BP146/60mmHg(19.5/8.0Kpa)。發(fā)育正常，大汗，輕度昏迷，躁動(dòng)不安，體形消瘦，雙側(cè)輕度突眼，瞳孔等大，對(duì)光反射存在，甲狀腺不大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心界向左側(cè)擴(kuò)大，心率160次/分，心音強(qiáng)弱不等，律不齊，腹軟，肝脾未捫及，四肢肌肉萎縮，雙側(cè)膝反射活躍，病理反射未引出。輔助檢查：WBC1.33×109/L，N0.88，L0.11，M0.01，RBC3.1×1012/L，Hb105g/L，尿常規(guī)(—)，血鉀、鈉、氯、T-CO2(總二氧化碳)，尿素氮、肌酐正常，ALT160u/L，AST93u/L，γ-GT74u/L，TT38.5nmol/L，TT4241nmol/L，TSH0.01mu/L，EKG示快速房顫伴部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。例題1.考生用的試題卡：第26頁/共90頁27第一站

2.病例分析例題1.考官的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）㈠診斷：（4分）

甲狀腺危象

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲亢性心臟病㈡診斷依據(jù)：（4分）(1)中老年女性，多食、多汗、心悸、消瘦6年；(2)抗甲狀腺藥物治療不規(guī)則；(3)發(fā)熱、煩躁，惡心、嘔吐，嗜睡10天，昏迷1天；(4)體檢：T39.7℃，大汗，消瘦，輕度昏迷，心率160次/分，雙側(cè)輕度突眼；(5)心界擴(kuò)大，心房纖顫，EKG示ST-T改變，符合甲亢性心臟?。?6)實(shí)驗(yàn)室檢查：TT3、TT4增高，TSH降低，肝功能受損。

第27頁/共90頁28第一站

2.病例分析例題1.考官的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：二、鑒別診斷（5分）

1.結(jié)核性腦膜炎

2分

2.急性腦血管病2分

3.感染性休克

1分三、進(jìn)一步檢查（4分）

4．進(jìn)一步檢查項(xiàng)目(1)血游離甲狀腺激素測(cè)定：甲狀腺危象時(shí)FT3、FT4顯著增高；(2)甲狀腺刺激抗體TSAb測(cè)定：Graves病陽性率很高，有助于甲亢診斷和分類。(3)甲狀腺B超：甲狀腺激素測(cè)定需時(shí)較長(zhǎng)，不利于甲狀腺危象的盡快診斷和鑒別，B超檢查可立即進(jìn)行，Graves甲亢常有甲狀腺增大，血流豐富。第28頁/共90頁29第一站

2.病例分析例題1.考官的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：四、治療原則（3分）(1)抑制甲狀腺激素合成，首選丙基硫氧嘧啶(PTU)；(2)抑制甲狀腺激素釋放，給碘劑；(3)抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化，給PTU、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等；(4)阻斷兒茶酚胺對(duì)心臟的作用，給β-受體阻滯劑；(5)支持療法，糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力；(6)降低血甲狀腺激素濃度，可采用透析、血液灌流、血漿置換等；(7)積極治療并祛除誘因，注意抗感染；(8)制訂甲亢長(zhǎng)期治療計(jì)劃，防危象復(fù)發(fā)。第29頁/共90頁302.病例分析男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天。患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，無藥物過敏史，個(gè)人史、家族史無特殊。體檢：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，例題2.考生用的試題卡：病例摘要：第一站第30頁/共90頁31第一站2.病例分析可聞濕性啰音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。化驗(yàn)：Hb130g/L，WBC11.7×109/L，中性79％，嗜酸1％，淋巴20％，plt210×109/L，尿常規(guī)（－），糞便常規(guī)（－）。要求：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在題卡上時(shí)間：12分鐘。例題2.考生用的試題卡：第31頁/共90頁32第一站2.病例分析例題2.考官的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）㈠診斷：左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能大）4分㈡診斷依據(jù)：1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰1分2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性啰音2分3.血象WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

1分二、鑒別診斷（5分）1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭氏陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等3分2.急性肺膿腫1分3.肺癌1分第32頁/共90頁33第一站例題2.考官的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：三、進(jìn)一步檢查（4分）1.X線胸片2分2.痰培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)2分四、治療原則（3分）1.抗感染：抗生素2分2.對(duì)癥治療1分2.病例分析第33頁/共90頁34第一站

考試建議

2.病例分析1.與平常寫病史部分的診斷、診斷依據(jù)、診療計(jì)劃一樣。2.時(shí)間允許情況下盡量寫詳細(xì)。3.治療只需要寫原則，但要主次分明，可以代表性的寫藥物名稱，不要開處方。4.建議用序號(hào)。第34頁/共90頁35①將病例分析部分寫成了病史采集；②漏寫診斷依據(jù)、診療計(jì)劃等；③診療計(jì)劃太簡(jiǎn)單，只有短短1、2條或幾個(gè)字；④診斷或治療主次顛倒，分不清哪些是主要的、次要的。

第一站

容易犯的錯(cuò)誤

2.病例分析第35頁/共90頁36考

試流程第一站第二站第三站登記、填表抽題成績(jī)匯總第二站第36頁/共90頁37第二站

1.基本操作技能182.體格檢查2038分共分值考試時(shí)間11分鐘10分鐘共21分鐘第37頁/共90頁38第二站1.體格檢查1.按所抽考題，考官要求考生在模擬人身上做某一部分體檢，并口述回答問題。2.考官根據(jù)考生完成情況，及回答情況，參照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。第38頁/共90頁39第二站1.體格檢查第39頁/共90頁40第二站

1.體格檢查例題

試題卡：頸部淋巴結(jié)檢查、腋窩淋巴結(jié)檢查鎖骨上淋巴結(jié)檢查（18分）⑴頸部淋巴結(jié)檢查(6分)①告知被檢查者正確體位、姿勢(shì)：頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。（2分）②檢查手勢(shì)正確：手指緊貼檢查部位，由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診（2分）③檢查順序正確：一般順序?yàn)槎啊⒍?、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（2分）⑵腋窩淋巴結(jié)檢查（6分）①告知被檢查者正確體位、姿勢(shì)正確：面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手握住被檢查者手腕，將其前臂稍外展。(3分)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第40頁/共90頁41第二站

1.體格檢查例題

試題卡：②檢查手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。（4分）⑶鎖骨上淋巴結(jié)檢查（4分）①告知被檢查者正確體位、姿勢(shì)正確：取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（2分）②檢查手法正確：左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部（2分）⑷提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)大應(yīng)如何進(jìn)行描述？（1分）②肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（1分）③頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾?。浚?分）第41頁/共90頁42第二站

1.體格檢查體格檢查包含：1.生命體征11.心臟觸診21.椎體束病理反射2.皮膚淺表淋巴結(jié)12.心臟叩診22.脊柱檢查3.眼13.心臟聽診23.四肢關(guān)節(jié)檢查4.口14.外周血管檢查24.肛門檢查5.頸部15.腹部視診25.乳房觸診6.胸部視診16.腹部觸診7.胸部觸診17.腹部叩診8.胸部叩診18.腹部聽診9.胸部聽診19.淺反射、深反射10.心臟視診20.腦膜刺激征第42頁/共90頁43第二站

考試建議1.體格檢查1.別忘先說患者體位、檢查環(huán)境。體檢順序不要亂，不要遺漏，牢記“望、觸、叩、聽”的順序。先觸健側(cè)再觸患側(cè)。2.手法正確、熟練。3.每一個(gè)動(dòng)作要知道正常值和典型的異常表現(xiàn)。第43頁/共90頁44①動(dòng)作不會(huì)，不規(guī)范，不標(biāo)準(zhǔn)；②順序紊亂，體檢遺漏；③不知道正常值、常見的異常表現(xiàn)等臨床意義。第二站

容易犯的錯(cuò)誤1.體格檢查第44頁/共90頁45第二站

1.按所抽考題考官要求考生用實(shí)物做模擬實(shí)際的操作。2.考官根據(jù)考生完成情況，參照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。2.基本操作技能第45頁/共90頁46第二站2.基本操作技能第46頁/共90頁47第二站2.基本操作技能例題1.試題卡：在搶救現(xiàn)場(chǎng)，有男性傷員下頜受刀傷，流血不止?，F(xiàn)請(qǐng)你現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)，作開放性傷口的止血包扎（在人體上操作，提示：注意準(zhǔn)備急救物品）（20分）⑴急救箱準(zhǔn)備物品（2分）消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、外用生理鹽水、75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、三角巾、膠布等。⑵清洗去污，傷口處理（9分）清潔創(chuàng)面：除去下頜傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口及周圍皮膚。（3分）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第47頁/共90頁48第二站2.基本操作技能例題1.試題卡：傷口消毒：用75％酒精棉球，自傷口處向周圍消毒，必要時(shí)還可用雙氧水清洗。（3分）止血：用消毒紗布?jí)浩戎寡儆靡粔K或二塊紗布或棉墊覆蓋傷口。（3分）⑶三角巾包扎（9分）將三角巾疊成3指寬帶狀，放于下頜傷口敷料處。（3分）兩手將帶巾兩底角分別經(jīng)耳部向上提，長(zhǎng)的一端繞頭頂與短的一端在顳部交叉成十字。（3分）（或用繃帶包扎：一手持繃帶放于下頜傷口敷料處托住敷料，一手將繃帶經(jīng)耳部、顳部向上經(jīng)頭頂，環(huán)繞至另一側(cè)經(jīng)顳部、耳部至下頜，如反復(fù)綁扎4至5圈，當(dāng)繃帶繞至顳部時(shí)進(jìn)行反折，使繃帶成水平環(huán)繞，經(jīng)額、顳、耳部、枕部，如此環(huán)繞包扎4至5圈固定。）第48頁/共90頁49第二站2.基本操作技能例題2.試題卡：患者女性，31歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液?，F(xiàn)請(qǐng)你實(shí)施胸膜穿刺術(shù)（在人體上進(jìn)行模擬操作）（20分）⑴患者體位正確（2分）患者半坐位臥位，前臂上舉雙手抱于枕部。⑵穿刺點(diǎn)選擇正確（3分）叩診手法正確。（1分）口述常選的穿刺部位。（1分）穿刺點(diǎn)在右胸部叩診實(shí)音最明顯處，一般選右腋中線第6～7肋間（穿刺點(diǎn)即使已由超聲波定位，但在穿刺前仍應(yīng)叩診，再次確認(rèn)胸腔積液部位）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第49頁/共90頁50第二站2.基本操作技能例題2.試題卡：⑶消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直徑約15厘米。（1分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好；已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）覆蓋消毒洞巾，抽取2％利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下一肋骨上緣自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。（2分）⑷模擬穿刺操作正確（5分）穿刺前先量血壓。（1分）考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺入，進(jìn)行抽液，首次抽液不超過600毫升以后每次不超過1000毫升。（1分）第50頁/共90頁51第二站2.基本操作技能例題2.試題卡：助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。（1分）如用長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進(jìn)胸腔后再接上注射器，松開鉗子，抽液。（1分）抽液結(jié)束，穿刺口消毒，局部消毒紗布覆蓋，按壓后固定。（1分）⑸術(shù)后處理及正確（1分）術(shù)后再次測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸或昏厥等癥狀須立即診治。⑹提問：胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義？（1分）常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥。（注：測(cè)血壓、叩診定位、消毒、鋪洞巾等都應(yīng)在人體上操作，麻醉、穿刺等邊模擬演示邊口述）第51頁/共90頁52第二站基本操作包含：穿刺——胸穿、腹穿、骨穿、腰穿。無菌操作——局部消毒、穿隔離衣、穿手術(shù)衣、戴手套。創(chuàng)傷處理——清潔傷口、創(chuàng)口止血、包扎、縫合傷口、脊柱損傷搬運(yùn)。2.基本操作技能第52頁/共90頁53第二站2.基本操作技能胸穿、腹穿、骨穿、腰穿穿手術(shù)衣、戴手套、手術(shù)區(qū)消毒、傷口換藥、創(chuàng)口止血包扎、縫合、脊柱損傷搬運(yùn)。人工呼吸、胸外心臟按壓、心臟除顫、簡(jiǎn)易呼吸器使用。導(dǎo)尿、吸氧、心電圖、插胃管、電動(dòng)吸痰、穿隔離衣第53頁/共90頁54學(xué)習(xí)方法★有條件者——反復(fù)操作；無條件者——反復(fù)看錄像?！镒⒁獠僮黜樞?，尤其不能遺漏?！镒⒁鉄o菌觀念?！锪粢庖恍白⒁馐马?xiàng)”。第54頁/共90頁55一、四種常用穿刺

二、外科無菌操作

三、人工呼吸、胸外心臟按壓、電

除顫、呼吸器

四、導(dǎo)尿、吸氧、心電圖、插胃

管、電動(dòng)吸痰、穿隔離衣第55頁/共90頁56一、四種常用穿刺

◆胸穿、腹穿、骨穿、腰穿◆都可以分解為3個(gè)步驟

1.術(shù)前

2.術(shù)中

3.術(shù)后第56頁/共90頁57一、四種常用穿刺

術(shù)前——

包括愛傷性言談、病人體位，術(shù)前血壓，穿刺點(diǎn)定位，局部消毒，局麻。第57頁/共90頁58一、四種常用穿刺

術(shù)中——

包括穿刺，進(jìn)針注意方向、突破感、進(jìn)針深度，抽取標(biāo)本方法、量。第58頁/共90頁59一、四種常用穿刺

術(shù)后——

包括拔針，局部消毒，術(shù)后觀察，術(shù)后測(cè)血壓，愛傷性動(dòng)作。第59頁/共90頁60一、四種常用穿刺

每一種穿刺的特殊點(diǎn)：胸穿——進(jìn)針要在下一肋骨的上緣；抽胸水，第一次不要超過600ml，以后每次不要超過1000ml。腹穿——進(jìn)針要斜進(jìn)或S形進(jìn)針；大量放腹水一般不超過3000ml/次。第60頁/共90頁61一、四種常用穿刺

每一種操作的特殊點(diǎn)：腰穿——正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70至180毫米水柱，或40至50滴／分；穿刺完畢后去枕平臥6小時(shí)。骨穿——骨髓液只抽取0.1～0.2毫升。第61頁/共90頁62一、四種常用穿刺

還要注意每一種操作的◆注意事項(xiàng)◆適應(yīng)癥◆禁忌癥◆并發(fā)癥第62頁/共90頁63一、四種常用穿刺

常見錯(cuò)誤：

1.體位忘了交代；缺愛傷性言談和動(dòng)作；

2.忘了術(shù)前測(cè)血壓；

3.定位含糊；

4.操作順序混亂；

5.缺乏無菌觀念；

6.術(shù)后觀察忘了。第63頁/共90頁64二、外科無菌操作

包括：◆穿手術(shù)衣、戴手套◆手術(shù)區(qū)域消毒、清潔傷口、創(chuàng)口止血包扎◆皮膚縫合、脊柱損傷搬運(yùn)第64頁/共90頁65二、外科無菌操作

▲拿取手術(shù)衣、手套過程；▲手可以觸碰什么地方，不可以觸碰什么地方。▲常見錯(cuò)誤。穿手術(shù)衣、戴手套第65頁/共90頁66二、外科無菌操作

▲術(shù)前器具的準(zhǔn)備；▲常用手術(shù)消毒的范圍；▲消毒、清創(chuàng)的先后順序及其原理；▲污染傷口、感染傷口、清潔傷口的區(qū)別；▲清潔物品和污染物品分開處理?！骂M包扎的方法。手術(shù)區(qū)域消毒、清潔傷口、創(chuàng)口止血包扎第66頁/共90頁67二、外科無菌操作

▲打結(jié)的方法和方向?！怪徇\(yùn)的原則。皮膚縫合、脊柱損傷搬運(yùn)第67頁/共90頁68三、人工呼吸、胸外心臟按壓、電除顫、呼吸器

▲人工呼吸注意：保持呼吸道通暢，清理呼吸道；捏住鼻子。▲口對(duì)口呼吸頻率為：約5秒鐘/次；胸外按壓頻率為80至100次/分。▲單人操作時(shí)，呼吸/按壓比例：口對(duì)口呼吸1次，胸外按壓5次；第68頁/共90頁69三、人工呼吸、胸外心臟按壓、電除顫、呼吸器

▲胸外心臟按壓，按壓深度，一般為3～5厘米。

▲電擊除顫，能量選擇：非同步，初次200～250焦耳，如無效，可改用300焦耳，最大不超過360焦耳。同步150～200焦耳，心房撲動(dòng)用100焦耳左右。第69頁/共90頁70三、人工呼吸、胸外心臟按壓、電除顫、呼吸器

▲除顫電極位置：①胸骨右緣第2、3肋間；心尖區(qū)。②心前區(qū)；左背側(cè)肩胛骨下。▲除顫禁忌：洋地黃過量所致心律失常者；心臟嚴(yán)重?cái)U(kuò)大者；高度房室傳導(dǎo)阻滯者。第70頁/共90頁71三、人工呼吸、胸外心臟按壓、電除顫、呼吸器

▲呼吸機(jī)調(diào)節(jié)：潮氣量一般為10至15毫升/公斤體重；頻率16至20次/分。；低濃度給氧時(shí)氧濃度應(yīng)在30％至35％之間；通氣方式選擇輔助呼吸正壓通氣方式?！仨毾日{(diào)節(jié)好呼吸機(jī)以后再給患者接上。

第71頁/共90頁72四、導(dǎo)尿、吸氧、心電圖、插胃管、電