icu病人監(jiān)測(cè)及評(píng)分系統(tǒng)

icu病人監(jiān)測(cè)及評(píng)分系統(tǒng)第1頁(yè)/共111頁(yè)危重病人護(hù)理特點(diǎn)病人病情重------治療護(hù)理任務(wù)重病情變化快------觀察必須仔細(xì)搶救頻率高------各種急救物品、器械準(zhǔn)備齊全管道線路多------了解管道位置、作用、維持功能狀態(tài)寫的多------做所寫的，寫所做的，真實(shí)、全面

第2頁(yè)/共111頁(yè)危重病人監(jiān)護(hù)的兩個(gè)核心問題What------監(jiān)測(cè)和護(hù)理什么？How-------怎樣監(jiān)護(hù)？第3頁(yè)/共111頁(yè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容及觀察方法監(jiān)測(cè)內(nèi)容：循環(huán)------心呼吸------肺代謝-----肝、腎中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----腦觀察方法：聽、望、觸、問第4頁(yè)/共111頁(yè)觀察方法

聽診：用聽診器（不是醫(yī)生專用的）聽：心率心音血壓呼吸音腸鳴音第5頁(yè)/共111頁(yè)望診

指、趾甲床顏色皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔變化第6頁(yè)/共111頁(yè)觸診

足背動(dòng)脈搏動(dòng)肢體溫度痰液振動(dòng)位置第7頁(yè)/共111頁(yè)問診

病人不適感疼痛部位了解意識(shí)狀態(tài)病史相關(guān)因素等第8頁(yè)/共111頁(yè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第9頁(yè)/共111頁(yè)心電圖監(jiān)測(cè)意義：發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、起搏器的功能第10頁(yè)/共111頁(yè)心電圖監(jiān)測(cè)應(yīng)用范圍：診斷心肌梗塞；供血不足、藥物及電解質(zhì)改變各類心律失常和傳導(dǎo)障礙大手術(shù)時(shí)的監(jiān)測(cè)第11頁(yè)/共111頁(yè)心電圖監(jiān)測(cè)臨床意義：

及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常； 心肌缺血或心肌梗塞 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變； 觀察起搏器械功能第12頁(yè)/共111頁(yè)心電信號(hào)通過導(dǎo)聯(lián)線上的電極獲取。

第13頁(yè)/共111頁(yè)ECG監(jiān)測(cè)目的：休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧量識(shí)別異常心律判斷心肌缺血與心梗（特征性心電圖改變和演變是診斷心肌梗死最可靠和最實(shí)用的方法）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（如鉀紊亂）第14頁(yè)/共111頁(yè)ECG監(jiān)測(cè)皮膚準(zhǔn)備（洗凈皮膚沙輪干擦）第15頁(yè)/共111頁(yè)ECG調(diào)整

電極放置位置（1）5導(dǎo)聯(lián)電極的安放：紅－右臂黃－左臂白－胸黑－右腿綠－左下（2）V導(dǎo)聯(lián)的放置：常規(guī)置V5

（3）V導(dǎo)聯(lián)位置：V1：胸骨右緣第4肋間

V2：胸骨左緣第4肋間

V3：在V2-V3連線中點(diǎn)

V4：第5肋間鎖骨中線

V5：左腋前線與V4同一水平

ECG通道1：通常設(shè)定II導(dǎo)聯(lián)以顯示良好的心率,P波清楚。

ECG通道2：常根據(jù)需要選擇導(dǎo)聯(lián)avF顯示良好的ST水平,房顫-V1,一般-V5。第16頁(yè)/共111頁(yè)電極安放3導(dǎo)聯(lián)裝置（標(biāo)準(zhǔn)配置）紅色（右上）電極——放右鎖骨下第二肋間，靠右肩；黃色（左上）電極——放左鎖骨下第二肋間，靠左肩；綠色（左下）電極——放在左下腹，或左鎖骨下第六、第七肋間。

第17頁(yè)/共111頁(yè)胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極主要作用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間無(wú)干電極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間無(wú)干電極反映右心室壁改變V3V2與V4連線的中點(diǎn)無(wú)干電極反映左、右心室移行變化V4左鎖骨中線與第5肋間相交處無(wú)干電極反映左、右心室壁改變V5左腋前線V4水平處無(wú)干電極反映左心室移行變化V6左腋中線V4水平處無(wú)干電極反映左心室壁改變選用導(dǎo)聯(lián)V7左腋后線V4水平處無(wú)干電極反映左心室壁改變V8左肩胛骨線V4水平處無(wú)干電極診斷后壁心肌梗塞V9左脊柱旁線V4水平處無(wú)干電極診斷后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部與V3~V8對(duì)稱處無(wú)干電極診斷右心室病變第18頁(yè)/共111頁(yè)五導(dǎo)聯(lián)裝置（標(biāo)準(zhǔn)配置）的電極安放

5個(gè)導(dǎo)聯(lián)裝置的監(jiān)護(hù)儀可同時(shí)監(jiān)測(cè)兩通道ECG標(biāo)名AAMI彩色碼IEC彩色碼RA（右上）LA（左上）C（V）（胸）RL（右下）LL（左下）白（紅）緊挨鎖骨下方，靠近右肩黑（黃）緊挨鎖骨下方，靠近左肩棕（白）放在胸前導(dǎo)聯(lián)某一位置綠（黑）放右下腹紅（綠）放左下腹第19頁(yè)/共111頁(yè)12導(dǎo)心電圖EASI12導(dǎo)3導(dǎo)和5導(dǎo)心電圖第20頁(yè)/共111頁(yè)導(dǎo)聯(lián)選擇既往無(wú)器質(zhì)性心臟病的應(yīng)選擇P波明顯的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ?qū)?lián)、V1導(dǎo)聯(lián)等既往有或疑有心臟器質(zhì)性損害者，應(yīng)以全導(dǎo)聯(lián)（12導(dǎo)聯(lián)）心電圖為基礎(chǔ)選擇最佳監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)任何導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅應(yīng)足以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)必須留有并暴露病人的心前區(qū)？？第21頁(yè)/共111頁(yè)心率監(jiān)測(cè)正常值：60~100次/分臨床意義：判斷心輸出量進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏計(jì)算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧量第22頁(yè)/共111頁(yè)S-T段監(jiān)護(hù)

可以進(jìn)行S-T段分析第23頁(yè)/共111頁(yè)調(diào)整報(bào)警調(diào)整報(bào)警上下限監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能根據(jù)報(bào)警時(shí)的不同狀況發(fā)出不同的報(bào)警信號(hào)。注意:心率報(bào)警識(shí)別，分級(jí)警報(bào)。

紅色***（緊急報(bào)警）黃色**（提示注意）白色*(干擾)***:心博停止QRS間隔>4秒室顫心動(dòng)過緩<60**:心率>上下限第24頁(yè)/共111頁(yè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)ABP測(cè)量：監(jiān)護(hù)儀、手動(dòng)、電子有創(chuàng)ABP測(cè)量：動(dòng)脈內(nèi)置管第25頁(yè)/共111頁(yè)橈動(dòng)脈置管

第26頁(yè)/共111頁(yè)血壓直接測(cè)定

將測(cè)血壓裝置直接插入動(dòng)脈血管內(nèi)，可較精確地測(cè)定血壓。血壓換能器第27頁(yè)/共111頁(yè)血壓直接測(cè)定插管部位1.撓動(dòng)脈2.肱動(dòng)脈3.股動(dòng)脈第28頁(yè)/共111頁(yè)中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)正常值5~12cmH2O

第29頁(yè)/共111頁(yè)呼吸監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸頻率、呼吸類型呼吸頻率：成人10~18/分，小兒25次/分新生兒：40次/分。增快或減慢均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙第30頁(yè)/共111頁(yè)常見的異常呼吸類型 ⑴哮喘性呼吸⑵緊促式呼吸 ⑶深淺不規(guī)則呼吸⑷嘆息式呼吸 ⑸蟬鳴性呼吸⑹鼾音呼吸 ⑺點(diǎn)頭式呼吸⑻潮式呼吸第31頁(yè)/共111頁(yè)呼吸功能測(cè)定內(nèi)容通氣功能監(jiān)測(cè)氧合及換氣功能監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸肌肉功能測(cè)定第32頁(yè)/共111頁(yè)呼吸功能肺容量的監(jiān)測(cè)潮氣量（VT）：增大見于CNS疾病、酸血癥；減少見于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞，肺瘀血。肺活量（VC）：30~70ml/Kg，小于15ml/Kg需氣管插管或切開，降低見于肺實(shí)質(zhì)病變、胸廓（膈肌、肺）活動(dòng) 受限。肺通氣量和功能殘氣量第33頁(yè)/共111頁(yè)肺通氣功能測(cè)定——肺通氣量每分通氣量（VE）：是靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量VE=VT×R男6.6L/min，女4.2L/min最大通氣量（MVV）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量第34頁(yè)/共111頁(yè)通氣功能監(jiān)測(cè)潮氣量: 8～12ml/kg每分通氣量: 6~8L/min呼吸頻率: 12~20次/min呼氣末CO2分壓: 35~45mmHg動(dòng)脈血CO2分壓: 35~45mmHg第35頁(yè)/共111頁(yè)氧合及換氣功能監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓: >80mmHg經(jīng)皮血氧飽和度: >96%吸入氧濃度第36頁(yè)/共111頁(yè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道壓力:峰值壓力 <35~40cmH2O氣道阻力: 3~7cmH2O肺順應(yīng)性: 0.2L/cmH2O第37頁(yè)/共111頁(yè)常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)參數(shù) 正常值機(jī)械通氣指征潮氣量(ml/kg)5~7 -呼吸頻率(BPM) 12~20>35死腔量/潮氣量 0.25~0.40 >0.6二氧化碳分壓(mmHg) 35~45 >55氧分壓(mmHg) 80~100 <70血氧飽和度(%) 96~100-肺內(nèi)分流量(%) 3~5>20肺活量(ml/kg) 65~75<15最大吸氣負(fù)壓(cmH2O) 75~100 <25第38頁(yè)/共111頁(yè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸頻率與節(jié)律：監(jiān)測(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)字，常見異常呼吸：呼吸功能測(cè)定：肺功能儀監(jiān)測(cè)肺容量和肺通氣功能監(jiān)測(cè)SpO2監(jiān)測(cè)：SpO2與SaO2，

SpO2：96~100%第39頁(yè)/共111頁(yè)應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的觀察觀察自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，所設(shè)參數(shù)是否合適，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整。聽雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無(wú)痰鳴音、哮鳴音等。氣管內(nèi)吸痰，了解痰液性狀和量。記錄輔助呼吸方式、吸氧濃度、呼吸頻率、潮氣量、吸呼比等。第40頁(yè)/共111頁(yè)應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的觀察保持呼吸道通暢2小時(shí)翻身、拍背一次每小時(shí)聽診肺部，有痰鳴音及時(shí)吸痰，按需吸痰如有呼吸困難、口唇紫紺、血氧飽和度快速下降至90%，立刻報(bào)告、采取有效措施第41頁(yè)/共111頁(yè)報(bào)警處置明確呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)處理？呼吸機(jī)報(bào)警，如有疑問及時(shí)匯報(bào)怎樣處理呼吸機(jī)報(bào)警？第42頁(yè)/共111頁(yè)SpO2監(jiān)測(cè)正常值：96~100%第43頁(yè)/共111頁(yè)臨床意義SpO2與PaO2的對(duì)應(yīng)關(guān)系曲線（氧離曲線）呈“S”形，在一定范圍內(nèi)呈線性相關(guān)；PaO2

＞100mmHg時(shí)SpO2不再升高；PaO2

＜90mmHg時(shí)，SpO2較敏感PaO2＜60mmHg時(shí)SpO2下降更為迅速。第44頁(yè)/共111頁(yè)影響SpO2的因素溫度、血液PH值及PaCO2氧和血紅蛋白變化貧血高膽紅素血癥靜脈內(nèi)顏料第45頁(yè)/共111頁(yè)注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)SpO2時(shí)，應(yīng)注意手指末梢血液循環(huán)狀態(tài)，若休克、低溫、應(yīng)用了血管收縮藥物、貧血等，均可使末梢血流減低，使SpO2數(shù)值降低，甚至測(cè)不出。必要時(shí)血?dú)夥治?。?6頁(yè)/共111頁(yè)影響SpO2測(cè)量的因素藍(lán)色指甲油外部光干擾低溫和血壓肺泡彌散功能、心輸出量和通氣血流比傳感器松動(dòng)患者活動(dòng)第47頁(yè)/共111頁(yè)呼吸功能監(jiān)測(cè)的其它方面體格檢查痰液微生物監(jiān)測(cè)X線攝片纖維支氣管鏡檢查B超檢查胸腔穿刺檢查第48頁(yè)/共111頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅淖饔茫河兄趯?duì)呼吸狀態(tài)的全面而又精確的分析判斷評(píng)價(jià)呼吸器治療效果調(diào)整呼吸器參數(shù)第49頁(yè)/共111頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅膮?shù)pH值動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧含量AB(實(shí)際HCO3-)SB(標(biāo)準(zhǔn)HCO3-）BE（堿剩余）BBAGpTCO2第50頁(yè)/共111頁(yè)腎功能監(jiān)測(cè)排尿情況觀察和尿液分析與測(cè)試：尿量、尿比重血實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐、血尿素氮尿、血滲透壓比值第51頁(yè)/共111頁(yè)腎功能監(jiān)測(cè)1、尿量：腎功能改變的最直接指標(biāo)尿量＜30ml/h→腎血流灌注不足→間接提示全身血容量不足；尿量＜400ml/24h→少尿→腎功能損害尿量＜100ml/24h→尿閉→腎衰；第52頁(yè)/共111頁(yè)尿濃縮-稀釋功能

監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能改良法：保持原有生活習(xí)慣，晨8點(diǎn)排尿棄去后至晚8點(diǎn)每2小時(shí)留尿一次，晚8點(diǎn)至晨8點(diǎn)留尿一次，分別測(cè)定各次尿量和比重正常值：量晝：夜3~4：1，夜總量小于750ml比重最高一次大于1.020，高低之差大于0.009第53頁(yè)/共111頁(yè)尿濃縮-稀釋功能意義夜尿尿量超過750ml，--可能腎功能不全早期表現(xiàn)最高尿比重低于1.018，--濃縮功能不全尿比重固定在1.010，--腎功能損害嚴(yán)重第54頁(yè)/共111頁(yè)血尿素氮血尿素氮（BUN）：反映腎小球?yàn)V過功能；體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，正常情況下經(jīng)腎小球?yàn)V過，隨尿排出。正常值：2.9~6.4mmol/L第55頁(yè)/共111頁(yè)血尿素氮臨床意義：進(jìn)行性升高難度腎功能進(jìn)行性加重的重要指標(biāo)之一尿路梗阻、體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾病時(shí)↑高于正常時(shí)，腎臟的有效腎單位已有60%~70%的損害—不是敏感指標(biāo)高于正常見于： ⑴腎臟本身疾?。翰幻舾?；但對(duì)尿毒癥診斷有特殊價(jià)值； ⑵腎前后或腎后因素引起尿量↓ ⑶體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾?。坏?6頁(yè)/共111頁(yè)血肌酐（Cr）肌肉代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過，隨尿排出正常值：83~177μmol/L(1~2mg/d)意義：各種類型腎功能不全，均會(huì)升高升高反映腎小球?yàn)V過功能減退尿/血滲透壓比值

第57頁(yè)/共111頁(yè)尿/血滲透壓比值：反映腎小管濃縮功能正常值：2.50±0.8意義：反映腎小管濃縮功能的指標(biāo)；酚紅排泄率：（PSP）正常值：15′＞25%，2h＞55%意義：反映腎臟排泄功能的指標(biāo)；第58頁(yè)/共111頁(yè)中樞神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)㈠顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：是觀察危重病人的一項(xiàng)重要 指標(biāo)，它的改變可能顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀 前出現(xiàn)。

1、測(cè)壓方法：

⑴腦室內(nèi)：顱骨鉆孔、硅膠管置入側(cè)腦室⑵硬膜外：壓力換能器置于硬膜外

⑶腰部蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓：顱內(nèi)高壓時(shí)不能用 ⑷纖維光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)第59頁(yè)/共111頁(yè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)正常成人顱內(nèi)壓：10~15mmHg（1.33~2kPa）輕度增高：15~20mmHg(2~2.7kPa)

中度增高：20~40mmHg(2.7~5.3kPa)

重度增高：＞40mmHg(＞5.3kPa)適應(yīng)癥：進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高者，顱腦手術(shù)后，使用PEEP的病人。第60頁(yè)/共111頁(yè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)影響顱內(nèi)壓因素⑴PaCO2

：PaCO2↓時(shí)pH↑→腦血流↓ 顱內(nèi)壓↓；但若過低則可引起腦缺氧 ⑵PaO2

：PaO2↑→腦血流和顱內(nèi)壓↓

PaO2

＜50mmHg→腦血流顱內(nèi)壓↑⑶其它因素：氣管插管、咳嗽、噴涕均可顱內(nèi)壓↑；體溫↓→顱內(nèi)壓↓；

BP↑→顱內(nèi)壓↑；第61頁(yè)/共111頁(yè)腦電圖監(jiān)測(cè)

通過腦電活動(dòng)的頻率、振幅、波形變化，了解大腦功能狀態(tài)；腦血流圖監(jiān)測(cè)其它：腦誘發(fā)電位及CT、MRI第62頁(yè)/共111頁(yè)腦功能監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)與瞳孔昏迷指數(shù)評(píng)分（Glasgow評(píng)分）肢體活動(dòng)、肌張力、各種反射顱內(nèi)壓腦電圖、腦血流圖、視聽覺誘發(fā)電位腦地形圖、CT/MRI/BIS第63頁(yè)/共111頁(yè)昏迷指數(shù)評(píng)分（Glasgow評(píng)分）GCS—GlasgowComaScore1977年有蘇格蘭Glasgow醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)院Heasdate和Jennett醫(yī)生提出評(píng)價(jià)顱腦損傷程度睜眼（E）語(yǔ)言（V）運(yùn)動(dòng)（S）第64頁(yè)/共111頁(yè)意識(shí)與GCS的相關(guān)性9~15分意識(shí)處于嗜睡或清醒狀態(tài)4~8分意識(shí)處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)〈3分意識(shí)處于深昏迷狀態(tài)評(píng)分時(shí)間安排動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第一個(gè)24小時(shí)，1次/6小時(shí)>24小時(shí)，1次/天>1周，1次/隔日>半月，1次/周第65頁(yè)/共111頁(yè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(M)6能根據(jù)醫(yī)生吩咐而做各種動(dòng)作

5刺激病人肢體不同部位,病人能試圖去除刺激

4肢體呈屈曲狀,特別是上肢不易拉直

3刺激病人肢體,病人迅速將肢體拉回躲避

2刺激肢體,軀干四肢過伸,上肢有呈屈曲性強(qiáng)直,伴肩內(nèi)收,內(nèi)旋和前臂內(nèi)收

1對(duì)各種刺激無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)第66頁(yè)/共111頁(yè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)消除鎮(zhèn)靜劑、肢體肌力降低、癱瘓等因素的影響，疼痛刺激范圍一般限于胸部以上，刺激部位常選擇耳垂、上臂內(nèi)側(cè)、眼瞼等部位，可讓患者做伸舌、閉合眼瞼等動(dòng)作。第67頁(yè)/共111頁(yè)語(yǔ)言反應(yīng)(V)5能理解自己和周圍環(huán)境,可辨認(rèn)任務(wù),時(shí)間等

4談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯(cuò)亂

3病人無(wú)意識(shí)的喊叫或隨便亂說

2病人呻吟\嗚咽\不能辨認(rèn)其說出的語(yǔ)句

1不能言語(yǔ)消除鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、口腔腫脹等因素影響第68頁(yè)/共111頁(yè)第69頁(yè)/共111頁(yè)體溫監(jiān)測(cè)1、正常體溫：口溫36.3~37.2℃， 腋溫36~37℃，肛溫36~37.5℃2、測(cè)溫部位：⑴直腸溫度； ⑵食管溫度：⑶鼻咽溫度 ⑷耳膜溫度 ⑸口腔和腋下溫度 ⑹皮膚與中心溫度差

第70頁(yè)/共111頁(yè)體溫監(jiān)測(cè)臨床意義3、臨床意義：正常情況下溫差應(yīng)小于2℃。 連續(xù)監(jiān)測(cè)是了解外周循環(huán)灌注的指標(biāo)。溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善發(fā)熱程度分類（口溫） 低熱：37.4~38℃，中等發(fā)熱38~39℃

高熱39~40（41）℃超高熱＞40（41）℃第71頁(yè)/共111頁(yè)肝功能監(jiān)測(cè)癥狀與體征的改變白蛋白、球蛋白、白球比值血糖血清膽紅素第72頁(yè)/共111頁(yè)病人凝血功能血常規(guī)病人凝血功能重要器官系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)第73頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。為此他們對(duì)APACHE-Ⅰ刪繁就簡(jiǎn)，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。第74頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。為此他們對(duì)APACHE-Ⅰ刪繁就簡(jiǎn)，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。第75頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。

A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評(píng)分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0~6分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。第76頁(yè)/共111頁(yè)A前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1~4分，正常為0分。在評(píng)價(jià)肺氧合功能時(shí)，如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動(dòng)脈氧分壓（PaO2）作為評(píng)分指標(biāo)；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動(dòng)脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評(píng)分指標(biāo)。第77頁(yè)/共111頁(yè)A對(duì)血液酸堿度的測(cè)定仍以動(dòng)脈血PH值最好，如無(wú)血?dú)夥治鰟t以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項(xiàng)的記分加倍。第12項(xiàng)為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評(píng)分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而APACHE－Ⅱ評(píng)分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入APS，以符合APACHE－Ⅱ評(píng)分越高病情越重的原則。注意：12項(xiàng)參數(shù)必須全部獲得，否則會(huì)產(chǎn)生誤差！第78頁(yè)/共111頁(yè)參數(shù)取得時(shí)間問題

如果APACHE－Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時(shí)進(jìn)行評(píng)定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對(duì)評(píng)分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時(shí)的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時(shí)內(nèi)最差的APS更有價(jià)值，有待更多的臨床研究證實(shí)。

第79頁(yè)/共111頁(yè)BB項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0~6分。第80頁(yè)/共111頁(yè)B*指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。第81頁(yè)/共111頁(yè)CC項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心功能Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。第82頁(yè)/共111頁(yè)呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機(jī)支持。肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。第83頁(yè)/共111頁(yè)腎臟：接受長(zhǎng)期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長(zhǎng)期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。第84頁(yè)/共111頁(yè)Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計(jì)分。

以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE－Ⅱ評(píng)分。

第85頁(yè)/共111頁(yè)CASE1

男，71歲，因意識(shí)障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒?dòng)明顯受限。入院時(shí)各項(xiàng)檢查如下：

T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1μmol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L。血?dú)夥治觯篜h值7.25，氧分壓67mmHg.

神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常。第86頁(yè)/共111頁(yè)A

T:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=2

紅細(xì)胞比積：26.7%=2

白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L=1Glasgow:15-12=3合計(jì)得分11第87頁(yè)/共111頁(yè)B年齡的分：

71歲=5合計(jì)得分：5分第88頁(yè)/共111頁(yè)C慢性健康計(jì)分：

COPD=5合計(jì)得分：5分A+B+C=21分第89頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用評(píng)估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、治療水平與APACHE－Ⅱ評(píng)分有密切關(guān)系，評(píng)分越高，所需的監(jiān)測(cè)治療密度越大，而對(duì)于評(píng)分較低的所謂“低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)護(hù)收容”（low-riskmonitoredadmission）成員，預(yù)測(cè)和實(shí)際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。第90頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)：某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術(shù)？選擇何時(shí)手術(shù)？

第91頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果：用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施的效果不僅適合，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)，利用不同的評(píng)分方法從任何一個(gè)角度來進(jìn)行評(píng)價(jià)。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報(bào)告，此療法的臨床效果與APACHEⅡ分值明顯相關(guān)。APACHEⅡ分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。第92頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制：病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢(shì)。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的。APACHE－Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。

第93頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用危重疾病評(píng)價(jià)與入住ICU時(shí)間：許多研究顯示，危重疾病計(jì)分與入住ICU（或特護(hù)）時(shí)間及住院時(shí)間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進(jìn)行MODS評(píng)分，有助于預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)，預(yù)防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對(duì)于減少住院時(shí)間是非常重要的。對(duì)于危重患者來說，無(wú)論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生強(qiáng)烈預(yù)示著入住ICU時(shí)間的增加。還有研究也表明住院時(shí)間與危重疾病評(píng)分的高低有關(guān)。

第94頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用危重疾病的評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用：一份報(bào)告指出，美國(guó)醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用等于其余85％患者的醫(yī)療費(fèi)用。危重患者對(duì)醫(yī)療資源的利用無(wú)疑是增加的，病情越重，動(dòng)用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。

第95頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用用危重疾病評(píng)分控制組間的可比性：在臨床研究中，無(wú)論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個(gè)患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。

第96頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用科研需要：

1，用評(píng)分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系；

2，用評(píng)分作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；

3，危重疾病評(píng)分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會(huì)診、病例討論、匯報(bào)和統(tǒng)計(jì)等方面，用評(píng)分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡(jiǎn)意賅。在學(xué)術(shù)交流時(shí)，用評(píng)分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。第97頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用通過APACHE－Ⅱ評(píng)分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測(cè)、治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人。已有報(bào)告將APACHE－Ⅱ評(píng)分作為指導(dǎo)第二個(gè)24小時(shí)操作的依據(jù)。第98頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用預(yù)測(cè)預(yù)后：許多研究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個(gè)部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動(dòng)態(tài)地進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。

第99頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用可對(duì)個(gè)體（individual）和群體（group）死亡風(fēng)險(xiǎn)（R）進(jìn)行預(yù)測(cè)。

公式為L(zhǎng)n(1/R－R)=－3.517+(APACHE－Ⅱ總分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）。其中Ln表示自然對(duì)數(shù)，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。第100頁(yè)/共111頁(yè)APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià)判斷一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人全體或群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)率。Knaus等將APACHE－Ⅱ用于美國(guó)13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE－Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測(cè)正確率達(dá)86%，表明APACHE－Ⅱ是一種較好的疾病嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)。第101頁(yè)/共111頁(yè)

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)定，未采用傳統(tǒng)的