ESC房顫管理指南房顫患者卒中預(yù)防防治

ESC房顫管理指南房顫患者卒中預(yù)防防治第1頁/共49頁中國(guó)房顫患者數(shù)逾500萬，且日趨增加中國(guó)年齡標(biāo)化的房顫患病率為0.77%，基于2010年的人口普查數(shù)據(jù)，中國(guó)房顫患者約526萬1美國(guó)1980-2000年經(jīng)年齡性別校正的AF患病率21年間升高了12.6%，估計(jì)2050年美國(guó)房顫患者將超過1000萬21.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-7162.MiyasakaY,etal.Circulation.2006;114(2):119-125估計(jì)的AF患病數(shù)（百萬）161413108642020002005201020152020202520302035204020452050年美國(guó)流調(diào)數(shù)據(jù)15.9%5.1%基于1980-2000年房顫的持續(xù)增長(zhǎng)率進(jìn)行的估計(jì)第2頁/共49頁房顫是卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Framingham研究共包括5070例患者，經(jīng)過34年的隨訪，評(píng)價(jià)非瓣膜性房顫、高血壓、冠心病和心力衰竭對(duì)卒中發(fā)生率的影響。結(jié)果顯示，房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的近5倍。

WolfPA,

etal.Stroke.1991;22:983–988.兩組間：P<0.001經(jīng)年齡調(diào)整的卒中2年發(fā)生率(‰)伴心血管因素?zé)o心血管因素0102030高血壓冠心病心力衰竭房顫4050風(fēng)險(xiǎn)率(與無疾病個(gè)體相比)：4.8第3頁/共49頁房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)較非房顫患者升高5倍ZhouZ,HuD.

JEpidemiol.2008;18(5):209-16.5倍第4頁/共49頁房顫血栓形成機(jī)制復(fù)雜WatsonTetal.Lancet2009;373:155–66vWF=VonWillebrand血管性血友病因子心房心房壁組織血液粘稠性增高血小板激活β-血小板球蛋白增高血栓形成血栓栓塞和卒中凝固級(jí)聯(lián)激活↑D二聚體↑凝血酶原1和2↑凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物內(nèi)皮受損/功能不全心房壁運(yùn)動(dòng)異常血液淤滯折返病灶形成房顫心房組織變化心肌細(xì)胞肥大硬化心肌彈力纖維增生癥細(xì)胞外基質(zhì)異常變化炎癥↑vWF

和白介素6增高第5頁/共49頁血栓形成與抗栓治療高流速白血栓“動(dòng)脈血栓”低流速紅血栓“靜脈血栓”ACS冠脈血栓AF心房血栓抗血小板+抗凝抗凝第6頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防治療04

01020304050607STEP08

卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)卒中預(yù)防

左心耳封堵或切除卒中二級(jí)預(yù)防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復(fù)律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療第7頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防治療04

01020304050607STEP08

卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)卒中預(yù)防

左心耳封堵或切除卒中二級(jí)預(yù)防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復(fù)律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療第8頁/共49頁0102030405060708卒中和全身性栓塞的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分推薦房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于CHA2DS2-VASc評(píng)分CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心力衰竭congestiveheart-failure心力衰竭的體征/癥狀或具有左心室射血分?jǐn)?shù)下降的客觀證據(jù)+1高血壓hypertension至少連續(xù)2次的靜息血壓>140/90mmHg和正接受降壓治療+1年齡age

75歲+2糖尿病diabetes空腹血糖>125mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖藥物和/或胰島素治療+1卒中stroke

、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史+2血管疾病

vasculardisease心肌梗死，周圍動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈斑塊病史+1年齡介于65–74歲age+1性別

(女性)Sc+19KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第9頁/共49頁08出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分10KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]字母代號(hào)臨床疾病評(píng)分H（Hypertension）高血壓1分A（Abnormal

renal

and

liver

Function肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（Labile

INRs）異常INR值1分E（Elderly）年齡＞65歲1分D（Drugs

or

alcohol）藥物或飲酒各1分HAS-BLED評(píng)分-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)01020304050607第10頁/共49頁出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分多個(gè)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分被研發(fā)?；诔鲅L(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，抗凝治療患者可治療和不可治療的出血危險(xiǎn)因素11a來自HAS-BLED評(píng)分.b來自HEM或R2HAGES評(píng)分.c來自ATRIA評(píng)分.d來自或BIT評(píng)分.e來自ABCbleeding評(píng)分.可糾正的出血危險(xiǎn)因素高血壓(特別是收縮壓>160mmHg)a,b,cINR不穩(wěn)定a或維生素K拮抗劑治療的患者達(dá)到治療范圍的時(shí)間（TTR）<60%藥物誘發(fā)性出血，如抗血小板藥物和非類固醇抗炎藥物a,d過量飲酒（≥8飲品/周）a,b有可能糾正的出血危險(xiǎn)因素貧血b,c,d腎功能受損a,b,c,d肝功能受損a,b血小板計(jì)數(shù)或功能下降b不可糾正的出血危險(xiǎn)因素年齡(年齡>65歲)a（≥75歲）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依賴透析的腎臟疾病或腎移植a,c肝硬化疾病a惡性腫瘤b遺傳因素b基于生物標(biāo)志物的出血危險(xiǎn)因素高敏肌鈣蛋白e生長(zhǎng)分化因子-15e血清肌酐/估計(jì)的肌酐清除率eKirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]0102030405060708第11頁/共49頁卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的推薦推薦等級(jí)水平CHA2DS2-VASc評(píng)分被推薦用于房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)IA對(duì)于接受口服抗凝藥物的房顫患者，應(yīng)考慮進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分以明確可改變的大出血風(fēng)險(xiǎn)因素IIaB高靈敏度肌鈣蛋白和利鈉肽等生物標(biāo)志物，可考慮用于進(jìn)一步確定房顫患者的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)IIbBKirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]01020304050607第12頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防治療04

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卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)卒中預(yù)防

左心耳封堵或切除卒中二級(jí)預(yù)防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復(fù)律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療第13頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者卒中預(yù)防的OAC里程碑研究發(fā)展1995200020052010VKA用于房顫患者的卒中預(yù)防優(yōu)于阿司匹林VKA降低2/3房顫患者的卒中希美加群療效與VKA相當(dāng)在房顫患者中，達(dá)比加群的療效至少與VKA相當(dāng)在房顫患者中，利伐沙班和阿哌沙班的療效至少與VKA相當(dāng)在房顫患者中，依度沙班的療效至少與VKA相當(dāng)2015Meta分析和健康保健數(shù)據(jù)庫顯示：與VKA相比，NOACs更安全，療效稍微更有效0801020304050607第14頁/共49頁新型口服抗凝藥1.TurpieAG.EurHeartJ2008;29:155–65;2.EllisDJetal.Circulation2009;22:120:1029–35;3.BousserMGetal.Lancet2008;371:315–21;4.LopesRDetal.AmHeartJ2010;159:331–9;5.EikelboomJWetal.AmHeartJ2010;159:348–53;6.ROCKET-AFStudyInvestigators.AmHeartJ2010;159:340–47;7.NCT00781391;availableatwww.ClinicalT;accessedSept09;8.ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51;1達(dá)比加群80102030405060708第15頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]0801020304050607新型口服抗凝藥克服了華法林的局限性VKA可能遇到的問題新型抗凝藥物的優(yōu)勢(shì)治療窗窄更寬的治療窗不可預(yù)測(cè)的抗凝效果可預(yù)測(cè)并且更穩(wěn)定的抗凝效果需要頻繁監(jiān)測(cè)無需常規(guī)監(jiān)測(cè)起效/失效慢半衰期更短，失效更快食物相互作用無食物相互作用藥物相互作用無藥物相互作用維生素K拮抗劑(VKA)可能遇到的問題以及新型口服抗凝藥物（NOAC）的潛在優(yōu)勢(shì)第16頁/共49頁華法林需要?jiǎng)┝空{(diào)整和監(jiān)測(cè)INR才能實(shí)現(xiàn)AF患者獲益基于顱內(nèi)出血和缺血卒中風(fēng)險(xiǎn)獲益權(quán)衡推薦INR范圍為2.0－3.0FusterV,etal.Circulation.2006Aug15;114(7):e257-354.治療窗1國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）比值比2158105013456720卒中顱內(nèi)出血華法林的治療窗第17頁/共49頁非維生素K拮抗劑口服抗凝藥在房顫卒中預(yù)防RCT中的結(jié)果達(dá)比加群150mgBID安全性優(yōu)于華法林是指包括ICH的大出血事件，但不包括胃腸道出血;?RRRs用于解釋卒中/SE，ICH和CV死亡率時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎;年齡-治療交互作用可見于大出血和胃腸道出血。利伐沙班與華法林相比安全性相似指總體大出血事件（不包括ICH和GI出血）;*ITT人群;**無年齡-治療交互作用，RRRs應(yīng)謹(jǐn)慎解釋;?計(jì)算的發(fā)生率1.41/年（利伐沙班）,0.94%/年（華法林），P=0.0136;NR,未報(bào)道1.Connollyetal.NEnglJMed2014;2.Connollyetal.NEnglJMed2010;3.

Nesseletal.Chest2012;2.Pateletal.NEnglJMed2011;4.Halperinetal.Circulation20145.Grangeretal.NEnglJMed2011;35%59%48%達(dá)比加群

150mg

vs華法林

(RE-LY)1,215%卒中/SE顱內(nèi)出血胃腸道大出血大出血心血管死亡70%達(dá)比加群

110mg

vs華法林

(RE-LY)1,220%33%39%利伐沙班

20/15mgvs華法林

(Rocket-AF)3,4阿哌沙板班5/2.5mg

vs華法林(Aristotle)521%31%58%0102030405060708第18頁/共49頁

KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者預(yù)防卒中的推薦推薦等級(jí)水平所有CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的男性房顫患者均需口服抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞IA所有CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3的女性房顫患者均需口服抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞IACHA2DS2-VASc評(píng)分為1的男性房顫患者，可根據(jù)個(gè)體體征和患者意愿給予口服抗凝治療。IIaBCHA2DS2-VASc評(píng)分為2的女性房顫患者，可根據(jù)個(gè)體體征和患者意愿給予口服抗凝治療。IIaB中-重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣患者推薦維生素K拮抗劑(INR2-3或更高)預(yù)防卒中IB起始口服抗凝治療的房顫患者，如無NOAC禁忌癥，則首選NOAC，次選維生素K拮抗劑。IA使用維生素K拮抗劑治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，并保持較高的TTR。IA使用維生素K拮抗劑治療的房顫患者，若無NOAC禁忌癥（如人工瓣膜），TTR控制不良時(shí)盡管依從性良好或根據(jù)患者意愿，建議轉(zhuǎn)換NOAC治療。IIbA聯(lián)合口服抗凝藥物與抗血小板藥物明顯增加房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，如無其他抗血小板藥物指征，應(yīng)避免聯(lián)合用藥。III(有害)B無論男性還是女性房顫患者，如無額外卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的，不應(yīng)使用抗凝或抗血小板藥物治療。III(有害)B無論卒中風(fēng)險(xiǎn)如何，不推薦房顫患者單用抗血小板藥物。III(有害)A不推薦機(jī)械瓣(證據(jù)等級(jí)B)或中-重度二尖瓣狹窄(證據(jù)等級(jí)C)患者使用NOAC。III(有害)BCNOAC包括達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班0801020304050607第19頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防VKA(IA)c,d對(duì)于確切禁忌使用OAC的患者考慮LAA閉塞術(shù)(IIbC)機(jī)械心臟瓣膜或中度或重度二尖瓣狹窄基于CHA2DS2-VASc評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)a無抗血小板或抗凝治療(IIIB)新型口服抗凝藥(IA)c否是0b1≥2a.充血性心衰、高血壓、年齡≥75歲(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年齡65-74歲、女性b.包括無其他卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的女性c.IIaB對(duì)于只有1個(gè)其他卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的女性d.IIB對(duì)于機(jī)械心臟瓣膜或二尖瓣狹窄的患者應(yīng)考慮OAC(IIaB)適合OAC(IA)評(píng)估禁忌癥糾正可逆的出血風(fēng)險(xiǎn)因素0102030405060708第20頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防治療04

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卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)卒中預(yù)防

左心耳封堵或切除卒中二級(jí)預(yù)防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復(fù)律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療第21頁/共49頁08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]左心耳封堵或切除01020304050607推薦等級(jí)水平經(jīng)過手術(shù)封堵或切除左心耳后，建議卒中高危的房顫患者繼續(xù)抗凝治療以預(yù)防卒中。IBLAA封堵可考慮用于具有長(zhǎng)期抗凝治療禁忌癥(例如之前發(fā)生無可逆原因的危及生命出血)房顫患者的卒中預(yù)防。IIbB對(duì)于接受心臟手術(shù)的房顫患者，建議LAA的外科封堵或切除用于卒中預(yù)防。IIbB對(duì)于接受胸腔鏡手術(shù)的房顫患者，建議LAA的外科封堵或切除用于卒中預(yù)防。IIbB第22頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防治療04

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卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)卒中預(yù)防

左心耳封堵或切除卒中二級(jí)預(yù)防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復(fù)律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療第23頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]卒中二級(jí)預(yù)防的推薦推薦等級(jí)水平房顫患者缺血性卒中后不推薦立即使用肝素或LMWH抗凝治療III(有害)A對(duì)于抗凝治療期間發(fā)生TIA或卒中的患者，應(yīng)該評(píng)估和優(yōu)化方案后堅(jiān)持治療IIaC對(duì)于抗凝治療期間發(fā)生中-重度缺血性卒中的患者，應(yīng)基于多學(xué)科評(píng)估急性卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)中斷抗凝治療3-12天。IIaC對(duì)于罹患卒中的房顫患者，應(yīng)考慮阿司匹林用以卒中二級(jí)預(yù)防，直到啟動(dòng)或重啟口服抗凝藥物治療。IIaB如果INR高于1.7(或者正接受達(dá)比加群治療的患者，如果aPTT超出正常范圍)，不建議使用rtPA全身溶栓治療。III(有害)C對(duì)于有卒中病史的房顫患者，推薦NOACs優(yōu)先于VKAs或阿司匹林。IB在TIA或卒中后，不推薦OAC和一個(gè)抗血小板藥物的聯(lián)合治療。III(有害)B在出血原因或相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素已被治療或控制后。房顫患者的口服抗凝治療可在顱內(nèi)出血4-8周后重啟。IIbB01020304050607第24頁/共49頁08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者在卒中/TIA發(fā)生后啟動(dòng)或繼續(xù)抗凝治療急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者排除CT或MRI發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血TIA輕度卒中(NIHSS<8)中度卒中(NIHSS8-15)重度卒中(NIHSS≥16)急性事件后1天啟動(dòng)OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI評(píng)估出血轉(zhuǎn)化第12天CT或MRI評(píng)估出血轉(zhuǎn)化考慮的傾向于早期/延遲啟動(dòng)OAC的其他臨床因素傾向于早期啟動(dòng)OAC的因素低NIHSS（<8）：影像檢查小/無腦梗塞高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，例如超聲顯示心臟血栓無需經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)無需頸動(dòng)脈手術(shù)無出血轉(zhuǎn)化臨床情況穩(wěn)定年輕的病人血壓控制傾向于延遲啟動(dòng)OAC的因素高NIHSS（≥8）：影像檢查大/中腦梗塞需要胃或重大手術(shù)干預(yù)需要頸動(dòng)脈手術(shù)出血性轉(zhuǎn)化神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定老年患者未控制的高血壓01020304050607第25頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防治療04

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卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)卒中預(yù)防

左心耳封堵或切除卒中二級(jí)預(yù)防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復(fù)律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療第26頁/共49頁08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]最大程度減少抗凝治療出血的策略最大限度地減少出血危險(xiǎn)因素似乎對(duì)于減少抗凝藥物的出血率至關(guān)重要未控制的高血壓：已確診高血壓的患者根據(jù)目前的指南推薦進(jìn)行治療之前出血事件：出血原因已被確定和治療的患者，應(yīng)重啟OAC治療INR不穩(wěn)定和適當(dāng)?shù)恼{(diào)整非VKA口服抗凝劑量：VKAs治療的患者推薦INR靶目標(biāo)2.0-3.0，并維持高TTR(如≥70%)，當(dāng)無法維持高TTR考慮轉(zhuǎn)換至NOAC治療；NOAC給藥應(yīng)遵循臨床試驗(yàn)中評(píng)估的減量標(biāo)準(zhǔn)，如腎功能、年齡和體重等。酗酒：在適合OAC治療的患者中，嚴(yán)重的酗酒、酗酒習(xí)慣應(yīng)該糾正跌倒和老年癡呆：嚴(yán)重、無法控制跌倒(如癲癇等)的患者，照看者無法保證依從性的老年癡呆患者停用抗凝藥物基因檢測(cè)：基因檢測(cè)對(duì)于服用華法林患者的TTR或出血風(fēng)險(xiǎn)影響小，目前不建議臨床使用口服抗凝藥的橋接期間：盡量減少OAC中斷，以預(yù)防卒中01020304050607第27頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防治療04

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卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)卒中預(yù)防

左心耳封堵或切除卒中二級(jí)預(yù)防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復(fù)律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療第28頁/共49頁08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者抗凝治療出血事件的管理01020304050607推薦等級(jí)水平合并高血壓的抗凝治療患者應(yīng)考慮控制血壓以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。IIaB當(dāng)使用達(dá)比加群時(shí)，年齡>75歲的患者應(yīng)考慮減量（110mgBID）以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。IIbB在胃腸道出血的高?；颊咧校琕KA或其他NOAC應(yīng)優(yōu)于達(dá)比加群150mgBID、利伐沙班20mgQD、依度沙班60mgQD。IIaB所有首個(gè)OAC治療的房顫患者應(yīng)考慮咨詢和治療以避免酗酒。IIaC在啟動(dòng)VKA治療之前，不推薦基因檢測(cè)III(有害)B經(jīng)過多學(xué)科的房顫團(tuán)隊(duì)，考慮不同的抗凝藥物和卒中預(yù)防的干預(yù)措施，改善出血和卒中的危險(xiǎn)因素管理后，所有適合的患者應(yīng)考慮在出血事件后重啟OAC治療。IIaB嚴(yán)重活動(dòng)性出血的患者，推薦中斷OAC治療直至解決了出血原因。IC第29頁/共49頁08Pcc凝血酶原復(fù)合物FFP:新鮮的冰凍血漿特異解毒劑：依達(dá)賽珠單抗KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者抗凝治療出血事件的管理添加對(duì)癥治療：補(bǔ)液輸血治療出血的原因(如胃鏡)考慮加維生素K(1-10mg)靜脈內(nèi)給藥活動(dòng)出血的患者機(jī)械壓迫出血部位評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，血壓，基礎(chǔ)凝血功能，血常規(guī)，肝腎功能獲得抗凝治療的病史（末次NOAC/VKA劑量）VKA延遲VKA至INR<2考慮PCC和FFP考慮在適當(dāng)時(shí)置換血小板輕度中度重度或危及生命添加對(duì)癥治療：補(bǔ)液輸血治療出血的原因(如胃鏡)考慮口服活性炭如果最近服用NOACNOAC延遲NOAC1次或1天考慮特異的解毒劑或PCC（如果無法獲得解毒劑）考慮在適當(dāng)時(shí)置換血小板01020304050607第30頁/共49頁第31頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防治療04

01020304050607STEP08

卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)卒中預(yù)防

左心耳封堵或切除卒中二級(jí)預(yù)防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復(fù)律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療第32頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]需要抗凝治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療01020304050607低出血風(fēng)險(xiǎn)與ACS或支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相比高出血風(fēng)險(xiǎn)與ACS或支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相比ACS后需要OAC的房顫患者三聯(lián)治療（IIaB）三聯(lián)治療（IIaB）二聯(lián)治療（IIaC）A或C二聯(lián)治療（IIaC）A或COAC單藥（IB）OAC單藥（IB）自ACS發(fā)生的時(shí)間0-1個(gè)月-3個(gè)月-6個(gè)月-12個(gè)月-終身口服抗凝藥阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天08第33頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]需要抗凝治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療低出血風(fēng)險(xiǎn)與ACS或支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相比高出血風(fēng)險(xiǎn)與ACS或支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相比擇期PCI置入支架后需要OAC的房顫患者三聯(lián)治療（IIaB）二聯(lián)治療（IIaC）A或C二聯(lián)治療（IIaC）A或COAC單藥（IB）OAC單藥（IB）自ACS發(fā)生的時(shí)間0-1個(gè)月-3個(gè)月-6個(gè)月-12個(gè)月-終身口服抗凝藥阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天0102030405060708第34頁/共49頁目前，AF患者在DAPT基礎(chǔ)上使用NOACs數(shù)據(jù)有限35ASA,阿司匹林;DAPT,雙聯(lián)抗血小板治療.1.DansALetal.Circulation2013;2.PatelMRetal.NEngl

JMed2011;3.GrangerCBetal.NEnglJMed2011;4.GiuglianoRPetal.NEnglJMed.20134.5%

接受

DAPT32%單用ASA1.9%

單用氯吡格雷R(shí)E-LY?1RE-LY?研究是唯一不將合并使用ASA+氯吡格雷的作為禁忌NOAC房顫卒中預(yù)防試驗(yàn)10%

不允許使用DAPT36%單用ASAROCKET-AF20%

不允許使用DAPT31%單用ASA1.9%單用氯吡格雷ARISTOTLE3ENGAGEAF40%

不允許使用DAPT29%單用ASA2.3%單用氯吡格雷第35頁/共49頁有利于達(dá)比加群有利于華法林在RE-LY?研究中,無論患者是否服用抗血小板藥，達(dá)比加群150mgBID與華法林相比的療效一致36ASA,阿司匹林.Dansetal.Circulation2013HR55服用抗血小板藥

(ASA,氯吡格雷,或兩者聯(lián)用)未服用抗血小板藥達(dá)比加群

150mgBID卒中/栓塞CV死亡大出血總體出血

顱內(nèi)出血

顱外出血

0.060.360.870.500.530.64相互作用

P值*0.80(0.59–1.08)0.78(0.61–0.99)0.93(0.76–1.12)0.89(0.81–0.97)0.47(0.28–0.80)1.04(0.85–1.28)HR(95%CI)0.52(0.38–0.72)0.91(0.73–1.13)0.94(0.78–1.15)0.92(0.85–1.00)0.36(0.21–0.63)1.11(0.90–1.38)第36頁/共49頁有利于達(dá)比加群

有利于華法林

在RE-LY?研究中,無論患者是否服用抗血小板藥，達(dá)比加群110mgBID與華法林相比的療效一致37ASA,阿司匹林.Dansetal.Circulation2013卒中/栓塞

CV死亡大出血總體出血

顱內(nèi)出血

顱外出血

HR0.740.670.790.850.370.84達(dá)比加群

110mgBID55服用抗血小板藥

(ASA,氯吡格雷,或兩者聯(lián)用)未服用抗血小板藥相互作用

P值*HR(95%CI)0.93(0.70–1.25)0.87(0.69–1.10)0.82(0.67–1.00)0.78(0.71–0.85)0.23(0.12–0.47)0.95(0.77–1.18)0.87(0.66–1.15)0.93(0.75–1.16)0.79(0.64–0.96)0.78(0.72–0.85)0.35(0.20–0.61)0.92(0.74–1.15)第37頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療推薦推薦等級(jí)水平有卒中風(fēng)險(xiǎn)且合并穩(wěn)定性冠心病的房顫患者在置入支架后應(yīng)考慮三聯(lián)治療1個(gè)月（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物）。IIaB房顫患者發(fā)生ACS并置入支架后，應(yīng)考慮1-6個(gè)月的三聯(lián)治療。IIaC房顫患者發(fā)生ACS后未置入支架，應(yīng)考慮12個(gè)月的雙抗治療（口服抗凝藥物+阿司匹林或氯吡格雷）。IIaC權(quán)衡出血與缺血的風(fēng)險(xiǎn)，注意限制聯(lián)合治療（尤其是三聯(lián)治療）的時(shí)程。IIaB部分患者可考慮使用口服抗凝藥物+氯吡格雷75mg/天替代三聯(lián)治療。IIbC0102030405060708第38頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防治療04

01020304050607STEP08

卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)卒中預(yù)防

左心耳封堵或切除卒中二級(jí)預(yù)防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復(fù)律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療第39頁/共49頁03KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]復(fù)律房顫患者的抗凝治療推薦08010204050607推薦等級(jí)水平肝素或一個(gè)NOAC的抗凝治療應(yīng)在每次房顫或房撲復(fù)律前盡快啟動(dòng)。IIaB對(duì)于房顫/房撲的復(fù)律，推薦在復(fù)律前至少有效抗凝治療3周。IB當(dāng)計(jì)劃早期復(fù)律時(shí)，推薦進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TOE）以排除心臟血栓，作為操作前抗凝的替代治療。IB對(duì)于明確房顫持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)的患者，建議早期復(fù)律，可以不進(jìn)行TOE。IIaB對(duì)于卒中高危的患者，應(yīng)根據(jù)長(zhǎng)期抗凝治療的建議復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療，不論復(fù)律的方法或持續(xù)是否維持竇性心律。對(duì)于無卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議復(fù)律后抗凝治療4周。IB采用TOE指導(dǎo)的患者如有發(fā)現(xiàn)血栓，建議有效抗凝治療至少3周。IC在復(fù)律前，應(yīng)考慮復(fù)查TOE以確保血栓溶解。IIaC第40頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]消融房顫患者的抗凝治療推薦推薦等級(jí)水平所有患者應(yīng)在導(dǎo)管（IIaB）或手術(shù)（IIaC）消融后接受口服抗凝治療至少8周。IIaBC在消融術(shù)后表面成功復(fù)律的患者，如有卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。IIaC當(dāng)計(jì)劃行房顫消融后，應(yīng)該在圍手術(shù)期繼續(xù)服用華法林（IIaB）或NOAC（IIaC）。IIbBC0102040506070308第41頁/共49頁KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]特殊患者的抗凝治療推薦推薦等級(jí)水平肥厚性心肌病合并房顫患者，應(yīng)該終生抗凝治療IB妊娠的房顫患者如有卒中風(fēng)險(xiǎn)，建議抗凝治療。為了減少致畸風(fēng)險(xiǎn)和功能出血，建議前三個(gè)月及分娩前2-4周使用肝素（調(diào)整合適劑量）。妊娠的其余時(shí)間可用VKA或肝素。IB如果心臟術(shù)后房顫患者有卒中風(fēng)險(xiǎn)，建議長(zhǎng)期抗凝治療，并評(píng)估卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)。IIaB無癥狀性術(shù)后房顫患者應(yīng)給予心率控制和抗凝治療。IIaB房撲的抗凝治療原則與房顫相同。IB0102040506070308第42頁/共49頁

非頭對(duì)頭研究;無臨床結(jié)論;adaptedfromreferences1–5CrCl：肌酐清除率CrClcalculatedwithCockcroft-Gaultformulainallstudies1.Hijazietal.Circulation2014;2.Pradaxa?:EUSPC,2015;3.Hohnloseretal.EurHeartJ2012;4.Foxetal.EurHeartJ2011;5.Lixiana:EUSPC,2015III期研究中NOACs在腎功能受損患者(CrCl30–49mL/min)亞組的結(jié)果達(dá)比加群150mgBID1,2(30–49mL/min)RRR44%卒中/SE大出血達(dá)比加群110mgBID1,2(30–49mL/min)阿哌沙班5/2.5mgBID3

(25–50mL/min)RRR

50%利伐沙班15mgOD4

(30–49mL/min)艾多沙班60/30mgOD5

(30–50mL/min)RRR

25%0.750.910.710.76–Pvaluefor

int