公路工程監(jiān)理通用表格

施工監(jiān)理常用表格目錄錄A-1-01施工組織設(shè)設(shè)計(jì)報(bào)審表A-1-02動(dòng)員預(yù)備款款支付申請(qǐng)表表A-1-03施工技術(shù)方方案報(bào)審表A-1-03--1施工技術(shù)方方案報(bào)審表A-1-04進(jìn)場(chǎng)材料報(bào)報(bào)驗(yàn)單A-1-04--1砼（砂漿）配配合比申請(qǐng)報(bào)報(bào)批單A-1-04--2擊實(shí)試驗(yàn)成成果申請(qǐng)批復(fù)復(fù)單A-1-04--3瀝青混合料料配合比設(shè)計(jì)計(jì)申請(qǐng)批復(fù)單單A-1-05進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)報(bào)驗(yàn)單A-1-05--1進(jìn)場(chǎng)人員資資質(zhì)報(bào)驗(yàn)單A-1-06施工放樣報(bào)報(bào)驗(yàn)單A-1-07分包申請(qǐng)報(bào)報(bào)告單A-1-08工程（標(biāo)段段）開(kāi)工申請(qǐng)請(qǐng)單A-1-09分部工程開(kāi)開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)復(fù)單A-1-10分項(xiàng)工程開(kāi)開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)復(fù)單A-1-11檢驗(yàn)申請(qǐng)批批復(fù)單A-1-12合同外工程程單價(jià)申報(bào)表表A-1-13復(fù)工申請(qǐng)單單A-1-14計(jì)量用表（按按業(yè)主HCS計(jì)量系統(tǒng)規(guī)規(guī)定）A-1-15額外工程月月計(jì)量申報(bào)表表A-1-16計(jì)日工作月月計(jì)量申報(bào)表表A-1-17年、季、月月計(jì)劃報(bào)表（見(jiàn)G類(lèi)表。如HCS系統(tǒng)有，按按業(yè)主HCS系統(tǒng)規(guī)定。）A-1-18索賠申報(bào)表表A-1-19延長(zhǎng)工期申申請(qǐng)表A-1-20竣（交）工工報(bào)驗(yàn)單A-1-21缺陷責(zé)任報(bào)報(bào)驗(yàn)單A-1-22事故處理報(bào)報(bào)告單A-1-23承包人申報(bào)報(bào)表（通用）A-1-24路基壓實(shí)度度報(bào)驗(yàn)單臺(tái)帳帳A-1-25外購(gòu)材料、成成品及半成品品進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)臺(tái)臺(tái)帳A-1-26計(jì)日工程統(tǒng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表A-1-27中中間（分項(xiàng)工工程）交工申申請(qǐng)報(bào)驗(yàn)單A-1-28監(jiān)理工程師師工作指令回回復(fù)函A-1-29施工技術(shù)交交底記錄A-1-30工程材料試試驗(yàn)檢測(cè)委托托送樣通知單單A-2-01額外或緊急急工程通知A-2-02計(jì)日工作通通知A-2-03設(shè)計(jì)變更通通知A-2-04工程檢驗(yàn)認(rèn)認(rèn)可書(shū)A-2-05中間交工證證書(shū)A-2-06竣工證書(shū)A-2-07工程缺陷責(zé)責(zé)任期終止證證書(shū)A-2-08索賠時(shí)間/金額審批書(shū)書(shū)A-2-09施工圖會(huì)審審記錄A-2-10設(shè)計(jì)交樁記記錄表A-2-11設(shè)計(jì)交底記記錄A-2-12工程人員履履約檢查表A-2-13機(jī)械設(shè)備履履約檢查表A-2-14工程試驗(yàn)設(shè)設(shè)備履約檢查查表A-2-15安全生產(chǎn)檢檢查評(píng)分表A-2-16施工單位文文明施工檢查查評(píng)分表B-00開(kāi)工令B-01監(jiān)理工程師師工作指令B-02工程暫時(shí)停停工令B-03復(fù)工指令B-04工地指示B-05監(jiān)理工程師師工作通用函函B-06工程變更令令（按業(yè)主HCS計(jì)量系統(tǒng)規(guī)規(guī)定報(bào)）B-07監(jiān)理旁站紀(jì)紀(jì)錄表A-1-01施施工組織設(shè)計(jì)計(jì)報(bào)審表項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（監(jiān)理工程師師）：現(xiàn)上報(bào)工工程的實(shí)施性性總體施工組組織設(shè)計(jì)及附附件，請(qǐng)予審審查和批準(zhǔn)。附件：1、施工工進(jìn)度計(jì)劃、CPM網(wǎng)絡(luò)圖/橫道圖；2、詳細(xì)施工方方法、順序、時(shí)時(shí)間；3、材料、設(shè)備備、人員進(jìn)場(chǎng)場(chǎng)計(jì)劃，資金金的安排；4、資金流動(dòng)計(jì)計(jì)劃；5、項(xiàng)目管理組組織設(shè)置及人人員分工；6、施工安排和和方法說(shuō)明；；7、質(zhì)量控制方方法，影響工工期的重點(diǎn)工工程措施等。承包人年月日駐地監(jiān)理組長(zhǎng)意意見(jiàn)：簽字：年月日總監(jiān)辦工程部意意見(jiàn)簽字：年月日總監(jiān)理工程師審審批意見(jiàn)：簽字：年月日業(yè)主技術(shù)負(fù)責(zé)人人審核意見(jiàn)：：簽字：年月日本表一式四份份：經(jīng)總監(jiān)理理工程師審定定后，總監(jiān)辦辦、駐地監(jiān)理理工程師、業(yè)業(yè)主各留一份份，退承包人人一份。A-1-02動(dòng)動(dòng)員預(yù)備款支支付申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號(hào)：致（監(jiān)理工程師師）：根據(jù)合同同條款第條，我我已向業(yè)主提提交了履約保保證金和經(jīng)過(guò)過(guò)認(rèn)可的預(yù)付付保函，現(xiàn)根根據(jù)合同條款款（專(zhuān)用條款款）第款，要要求支付我在在投標(biāo)書(shū)附件件中填寫(xiě)的動(dòng)動(dòng)員預(yù)付款總總額%的動(dòng)員預(yù)付付款元，請(qǐng)予予審核和批準(zhǔn)準(zhǔn)。附件：1、履履約保證金；；2、開(kāi)工令；3、施工組織設(shè)設(shè)計(jì)報(bào)審表；；4、機(jī)械設(shè)備進(jìn)進(jìn)場(chǎng)一覽表；；5、項(xiàng)目管理組組織設(shè)置及人人員分工到位位情況一覽表表；6、資金流動(dòng)計(jì)計(jì)劃；承包人：年月日駐地監(jiān)理組長(zhǎng)意意見(jiàn)：簽字：年月日總監(jiān)辦合約部意意見(jiàn)：簽字：年年月日業(yè)主代表審核意意見(jiàn)：簽字：年年月日總監(jiān)理工程師審審批意見(jiàn)：簽字：年年月日本表一式四份份：經(jīng)總監(jiān)理理工程師審定定后，總監(jiān)辦辦、駐地監(jiān)理理工程師、業(yè)業(yè)主代表各留留一份，退承承包人一份。A-1-03施施工技術(shù)方案案報(bào)審表項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（監(jiān)理工程師師）：現(xiàn)報(bào)上工程技術(shù)、工工藝方案，方方案詳細(xì)說(shuō)明明和圖表見(jiàn)附附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)準(zhǔn)。附件：技術(shù)、工工藝方案說(shuō)明明和圖表承包人日期駐地監(jiān)理組長(zhǎng)意意見(jiàn)：駐地監(jiān)理組長(zhǎng)日期總監(jiān)辦工程部意意見(jiàn)：工程部負(fù)責(zé)人日期總監(jiān)理工程師((代表)審定意見(jiàn)：：審定定結(jié)論：總監(jiān)理工程師((代表)日期附注：一般由工工程部批準(zhǔn)，重重要或特殊施施工技術(shù)、工工藝方案承包包人報(bào)四份，經(jīng)經(jīng)總監(jiān)(代表)批準(zhǔn)后，報(bào)報(bào)業(yè)主一份。由承包商呈報(bào)三三份，審批后后總監(jiān)辦的工工程部和駐地地監(jiān)理工程師師各留一份，退退承包商一份份。A-1-03--1施工技術(shù)術(shù)方案報(bào)審表表項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致肇慶市廣賀賀高速公路有有限公司：現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)予審查查和批準(zhǔn)。附件：總監(jiān)辦:日期辦事處審查意見(jiàn)見(jiàn)：經(jīng)辦人:日期辦事處主任日期質(zhì)安部審查意見(jiàn)見(jiàn)：經(jīng)辦人:日期質(zhì)安部經(jīng)理日期工程部審查意見(jiàn)見(jiàn)：經(jīng)辦人:日期工程部經(jīng)理日期總工程師審定意意見(jiàn)：經(jīng)辦人:日期總工程師日期由承包商呈報(bào)三三份，審批后后業(yè)主一份、總總監(jiān)辦一份，退退承包商一份份。A-1-04進(jìn)進(jìn)場(chǎng)材料報(bào)驗(yàn)驗(yàn)單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（中心試驗(yàn)室室試驗(yàn)工程師師）：下列進(jìn)場(chǎng)材料經(jīng)經(jīng)自檢試驗(yàn)符符合技術(shù)規(guī)范范要求，報(bào)請(qǐng)請(qǐng)驗(yàn)證，并準(zhǔn)準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)。附件：1.材料料出廠(chǎng)質(zhì)量保保證書(shū)22.材料自檢試試驗(yàn)報(bào)告承包人日期材料名稱(chēng)材料來(lái)源、產(chǎn)地地材料規(guī)格用途（使用在何何工程部位）本批材料數(shù)量承包人的試驗(yàn)試樣來(lái)源取樣地點(diǎn)、日期期試驗(yàn)日期、操作作人試驗(yàn)結(jié)果材料預(yù)計(jì)進(jìn)場(chǎng)日日期致（承包人）：：我證明上述材料料的取樣、檢檢驗(yàn)等是（）規(guī)規(guī)程要求的，經(jīng)經(jīng)抽檢復(fù)查試試驗(yàn)的結(jié)果表表明，這些材材料，（）合合同技術(shù)規(guī)范范要求，（）進(jìn)進(jìn)場(chǎng)在指定工工程部位上使使用。中心試驗(yàn)室試驗(yàn)驗(yàn)工程師日期由承包人呈報(bào)三三份，簽發(fā)證證明后監(jiān)理中中心試驗(yàn)室存存檔一份、駐駐地監(jiān)理組一一份，退給承承包人一份。A-1-04--1砼（砂漿漿）配合比申申請(qǐng)報(bào)批單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（中心試驗(yàn)室室試驗(yàn)工程師師）：我單位試驗(yàn)室已已（自行委托）完成成砼（砂漿）強(qiáng)強(qiáng)度等級(jí)配合合比設(shè)計(jì)及試試拌工作，根根據(jù)28天強(qiáng)度與水水灰比曲線(xiàn)，下下列配合比經(jīng)經(jīng)自檢標(biāo)準(zhǔn)試試驗(yàn)符合技術(shù)術(shù)規(guī)范要求，報(bào)報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并并給予批復(fù)。附件：1.配合合比設(shè)計(jì)計(jì)算算22.砼（砂漿）配配合比試驗(yàn)報(bào)報(bào)告⒊水泥砼配合比比試驗(yàn)⒋水泥試驗(yàn)分析析報(bào)告⒌砂試驗(yàn)報(bào)告⒍粗集料試驗(yàn)報(bào)報(bào)告⒎水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告告⒏外加劑檢測(cè)報(bào)報(bào)告⒐粉煤灰檢測(cè)測(cè)報(bào)告承包人日期承包人試驗(yàn)室配合比組號(hào)水灰比含砂率%坍落度cm1m3各種材料料用量（kg）砼（砂漿）密度度kg/mm3強(qiáng)度（Mpa）水泥砂石水外加劑粉煤灰7d28d推選用配合比承包人遞交日期期、簽字：試驗(yàn)監(jiān)理工程師師收到日期、簽簽字：致（承包人）：：經(jīng)我中心試驗(yàn)室室對(duì)貴合同段段上報(bào)推薦的的配合比進(jìn)行行平行校核試試驗(yàn)，（）（JGJ-規(guī)程要要求，（）指指定在工程部部位上使用施施工，特此批批復(fù)。批復(fù)編號(hào)。中心試驗(yàn)室負(fù)責(zé)責(zé)人：日期由承包人呈報(bào)三三份，簽發(fā)批批復(fù)后中心試試驗(yàn)室存檔一一份、駐地監(jiān)監(jiān)理組一份，退退給承包人一一A-1-04--2擊實(shí)試驗(yàn)驗(yàn)成果申請(qǐng)批批復(fù)單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：分項(xiàng)工程名稱(chēng)取土區(qū)位置（樁樁號(hào)）取樣部位代表數(shù)量使用范圍自檢成果最大干密度（g/cm3）最佳含水量（％）附件：自檢意見(jiàn)：試驗(yàn)室主任：：日期：中心試驗(yàn)室意見(jiàn)見(jiàn)：中心試驗(yàn)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：：日期：總監(jiān)辦意見(jiàn)：總監(jiān)理工程程師：日期：A-1-04--3瀝青混合合料配合比設(shè)設(shè)計(jì)申請(qǐng)批復(fù)單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：?jiǎn)挝还こ堂Q(chēng)擬用部位混合料類(lèi)型最佳油石比（％％）自檢成果配合比（各種材料比例例）附件：自檢意見(jiàn)：試驗(yàn)室主任：：日期：中心試驗(yàn)室意見(jiàn)見(jiàn)：中心試驗(yàn)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：：日期：總監(jiān)辦意見(jiàn)：總監(jiān)理工程程師：日期：A-1-05進(jìn)進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（駐地監(jiān)理工工程師）:下列施工設(shè)備已已按合同規(guī)定定進(jìn)場(chǎng)，請(qǐng)查查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)準(zhǔn)予使用。承包人日期序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期技術(shù)狀況擬用何處備注致（承包人）：：經(jīng)查證：1.性能、數(shù)量量能滿(mǎn)足施工工需要的設(shè)備備:（準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)使用用的設(shè)備）2.性能不符合合施工要求的的設(shè)備:（由承包人更換換后再報(bào)的設(shè)設(shè)備）3.數(shù)量或能力力不足的設(shè)備備:（由承包人補(bǔ)充充的設(shè)備）請(qǐng)你盡快按施工工進(jìn)度要求，配配齊、配足所所需的設(shè)備?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理日期駐地監(jiān)理理組長(zhǎng)日期由承包人呈報(bào)三三份，查驗(yàn)后后駐地監(jiān)理工工程師留一份份，總監(jiān)辦一一份，退承包包人一份。A-1-05--1進(jìn)場(chǎng)人員員資質(zhì)報(bào)驗(yàn)單單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（監(jiān)理工程師師）：現(xiàn)報(bào)上進(jìn)場(chǎng)人員資資質(zhì)的簡(jiǎn)歷和和相關(guān)證件，請(qǐng)請(qǐng)予查驗(yàn)。附件：主要項(xiàng)目目管理人員和和技術(shù)人員資資質(zhì)匯總表（附附個(gè)人簡(jiǎn)歷、身身份證、學(xué)歷歷、職稱(chēng)、崗崗位證書(shū)）；；承包人日期駐地監(jiān)理組長(zhǎng)意意見(jiàn)：駐地監(jiān)理組長(zhǎng)日期總監(jiān)辦合約部審審核意見(jiàn)：合約部負(fù)責(zé)人：：日期總監(jiān)理工程師((代表)審定意見(jiàn)：：總監(jiān)監(jiān)理工程師(代表)日期附注：特殊工種種技術(shù)人員附附上有關(guān)證件件上報(bào)。由承包商呈報(bào)三三份，審批后后總監(jiān)辦的合合約部和駐地地監(jiān)理工程師師各留一份，退退承包商一份份。A-1-06施工放樣報(bào)驗(yàn)單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號(hào)：致（測(cè)量監(jiān)理工工程師）：根據(jù)合同要求，業(yè)業(yè)已完成施工放樣工作，清清單如下，請(qǐng)請(qǐng)予查驗(yàn)。承包人：日期樁號(hào)或位置工程或部位名稱(chēng)稱(chēng)放樣內(nèi)容備注附件：測(cè)量及放放樣資料測(cè)量監(jiān)理員意見(jiàn)見(jiàn)：簽字：日期測(cè)量監(jiān)理工程師師結(jié)論：測(cè)量監(jiān)理工程師師：日期A-1-07分包申請(qǐng)報(bào)告單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：分包理由：附件：分包人資資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)、能能力、質(zhì)量、信信譽(yù)、財(cái)務(wù)、設(shè)設(shè)備、主要人人員經(jīng)歷等資資料納入填表表說(shuō)明，另附附分包合同協(xié)協(xié)議書(shū)承包人：日期：分包單位名稱(chēng)：：分包單位負(fù)責(zé)人人：項(xiàng)目號(hào)分包工程名稱(chēng)單位數(shù)量單價(jià)分包金額占合同總金額的的比例（%）合計(jì)分包工程開(kāi)工日日期：分包工程竣工日日期：總監(jiān)理工程師審審批意見(jiàn)：A-1-08工工程（標(biāo)段）開(kāi)開(kāi)工申請(qǐng)單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（駐地監(jiān)理工工程師）：根據(jù)合合同要求，我我標(biāo)段已經(jīng)做做好工程開(kāi)工工前的一切準(zhǔn)準(zhǔn)備工作，現(xiàn)現(xiàn)要求該項(xiàng)工工程正式開(kāi)工工，請(qǐng)予審查查和批準(zhǔn)。計(jì)劃開(kāi)開(kāi)工日期：年月日，計(jì)劃竣竣工日期：年月日。附件：1、施工工組織設(shè)計(jì)報(bào)報(bào)審表；2、重要施工技技術(shù)方案報(bào)審審表；3、導(dǎo)線(xiàn)、水準(zhǔn)準(zhǔn)點(diǎn)復(fù)測(cè)成果果；4、進(jìn)場(chǎng)材料、設(shè)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單；；5、進(jìn)場(chǎng)人員資資質(zhì)報(bào)驗(yàn)單；；6、配合業(yè)主HHQS質(zhì)量管理系系統(tǒng)的實(shí)施情情況。承包人年月日駐地監(jiān)理組長(zhǎng)意意見(jiàn)：簽字：年月日總監(jiān)理工程師（代代表）審批意意見(jiàn)：簽字：年月日附注：1、特殊殊技術(shù)、工藝藝方案要經(jīng)總總監(jiān)理工程師師（代表）批批準(zhǔn)，一般的的由駐地監(jiān)理理工程師審批批。2、本表一式四四份：經(jīng)總監(jiān)監(jiān)理工程師審審定后，總監(jiān)監(jiān)理工程師、駐駐地監(jiān)理工程程師、業(yè)主各各留一份，退退承包人一份份。A-1-09分部工程開(kāi)開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)復(fù)單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：工程名稱(chēng)區(qū)域（樁號(hào)）計(jì)劃開(kāi)工日期計(jì)劃完工日期人員情況技術(shù)負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人環(huán)保負(fù)責(zé)人材料供應(yīng)情況機(jī)械設(shè)備情況現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備情況附件：①施工組組織設(shè)計(jì)②測(cè)量資料③相關(guān)試驗(yàn)資料料承包人意見(jiàn)：承包人：日期：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工程師師意見(jiàn)：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工程師師：日期：（高級(jí)）駐地監(jiān)監(jiān)理組長(zhǎng)意見(jiàn)見(jiàn)：（高級(jí)）駐地監(jiān)監(jiān)理組長(zhǎng)：日期：總監(jiān)辦意見(jiàn)：總監(jiān)理理工程師：日期：注：本表可由高高級(jí)駐地監(jiān)理理組長(zhǎng)審批，若若不設(shè)高級(jí)駐駐地應(yīng)由總監(jiān)監(jiān)審批。A-1-10分項(xiàng)工程開(kāi)開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)復(fù)單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：開(kāi)工項(xiàng)目：樁號(hào)：計(jì)劃開(kāi)工日期：：計(jì)劃完工日期：：此項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人人：附件：①施工方方案②人員、機(jī)械、材材料準(zhǔn)備情況況③施工測(cè)量及放放樣資料④相關(guān)試驗(yàn)資料料承包人意見(jiàn)：承包人：日期：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理意見(jiàn)：：監(jiān)理：日期：駐地監(jiān)理組長(zhǎng)意意見(jiàn)：（高級(jí)）駐駐地監(jiān)理組長(zhǎng)長(zhǎng)：日期：A-1-11檢檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)復(fù)單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：工程項(xiàng)目：工程地點(diǎn)及樁號(hào)號(hào)：具體部位：檢驗(yàn)內(nèi)容：要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)驗(yàn)時(shí)間：承包人遞交日期期、時(shí)間和簽簽字：監(jiān)理員收件日期期、時(shí)間和簽簽字：監(jiān)理員評(píng)述和簽簽字：簽字字：日期：本項(xiàng)目可以繼續(xù)續(xù)進(jìn)行：下道工序施施工。駐地監(jiān)理工程師師簽字：日期：質(zhì)量證明附件：：承包人收到日期期、時(shí)間和簽簽字：A-1-12合合同外工程單單價(jià)申報(bào)表項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（監(jiān)理工程師師）:根據(jù)第號(hào)變更指令令增加的合同同外工程，除除標(biāo)書(shū)中已有有單價(jià)的項(xiàng)目目參照標(biāo)書(shū)執(zhí)執(zhí)行外，對(duì)下下列項(xiàng)目?jī)?nèi)容容采用申報(bào)的的單價(jià)，請(qǐng)審審查核準(zhǔn)。附件：工程單價(jià)價(jià)計(jì)算表、計(jì)計(jì)算依據(jù)及說(shuō)說(shuō)明。承包人日期項(xiàng)目號(hào)項(xiàng)目工程名稱(chēng)內(nèi)內(nèi)容單位申報(bào)單價(jià)合同管理監(jiān)理工工程師審定單價(jià)總監(jiān)（代表）核核準(zhǔn)合約部審核意見(jiàn)見(jiàn)：日期總監(jiān)理工程師（代代表）日期業(yè)主審核意見(jiàn)：：業(yè)主合約約部：日期附注：當(dāng)合同監(jiān)監(jiān)理工程師與與承包商意見(jiàn)見(jiàn)不一致時(shí)，由由總監(jiān)理工程程師（代表）作作出決定，最最終由業(yè)主核核定。由承包人呈呈報(bào)三份，審審定核準(zhǔn)后，業(yè)業(yè)主一份，總總監(jiān)辦一份，另另一份退還承承包人。A-1-13復(fù)工申請(qǐng)單項(xiàng)目名稱(chēng)：二廣廣高速公路懷懷集至三水段段承包單位：：騰達(dá)建設(shè)集集團(tuán)股份有限限公司合同段：第六合合同段監(jiān)理單位：：廣東翔飛公公路工程監(jiān)理理有限公司編編號(hào)：致（監(jiān)理工程師師）第一總監(jiān)辦辦劉遠(yuǎn)平先生生：鑒于二廣廣高速第六合合同段樁基工程的停工工因素已經(jīng)消消除，特報(bào)請(qǐng)請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。（工程名稱(chēng)稱(chēng)）附件：具備復(fù)工工條件的情況況說(shuō)明承包人日期駐地監(jiān)理組長(zhǎng)意意見(jiàn)：駐地監(jiān)理組長(zhǎng)日日期總監(jiān)辦意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師日日期附注：１.本表表用于指令暫暫停工程的復(fù)復(fù)工申請(qǐng)。２.申請(qǐng)被批準(zhǔn)準(zhǔn)后，根據(jù)駐駐地監(jiān)理工程程師簽發(fā)的復(fù)復(fù)工指令執(zhí)行行。由承包人呈報(bào)三三份，經(jīng)核定定后，總監(jiān)辦辦、駐地監(jiān)理理工程師各留留一份，另一一份退承包人人。A-1-15額外工程月月計(jì)量申報(bào)表表項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（監(jiān)理工程師師）：茲報(bào)上本期（年年月份）完成成之額外工程程如下表，請(qǐng)請(qǐng)予核查確認(rèn)認(rèn)。這將作為為我本期申請(qǐng)請(qǐng)付款的依據(jù)據(jù)。附件：1.工程程檢驗(yàn)認(rèn)可書(shū)書(shū)22.工程量測(cè)量量、計(jì)算數(shù)據(jù)據(jù)和必要的說(shuō)說(shuō)明承包包人日期額外工程名稱(chēng)：：變更指令號(hào)：項(xiàng)目號(hào)工程項(xiàng)目?jī)?nèi)容單位數(shù)量批準(zhǔn)單位合價(jià)核定數(shù)量總價(jià)合計(jì)經(jīng)核查，我確認(rèn)認(rèn)上述申報(bào)，核核定本期額外外工程計(jì)量總總價(jià)為元，請(qǐng)請(qǐng)據(jù)此提出本本期付款申請(qǐng)請(qǐng)。合同監(jiān)理工程師師日期由承包包人呈報(bào)五份份，經(jīng)核定后后，總監(jiān)辦留留存一份，其其余退承包人人。A-1-16計(jì)日工作月月計(jì)量申報(bào)表表項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（監(jiān)理工程師師）：茲報(bào)上本期（年年月份）完成成之計(jì)日工程程如下表，請(qǐng)請(qǐng)予核實(shí)并確確認(rèn)，這將作作為我本期申申請(qǐng)付款的依依據(jù)。附件：計(jì)日工程程統(tǒng)計(jì)報(bào)表、工工程檢驗(yàn)認(rèn)可可書(shū)承包人日期計(jì)日工程名稱(chēng)：：人工、材料、機(jī)機(jī)械名稱(chēng)單位用量批準(zhǔn)單價(jià)合價(jià)核定用量總價(jià)合計(jì)經(jīng)核查，我我確認(rèn)上述申申報(bào)，核定本本期計(jì)日工程程計(jì)量總價(jià)為為元，請(qǐng)據(jù)此此提出本期付付款申請(qǐng)。合同監(jiān)理工程師師日期由承包人呈報(bào)五五份，經(jīng)核定定后，總監(jiān)辦辦留存一份，其其余退承包人人。A-1-18索索賠申報(bào)表項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：索賠項(xiàng)目：申請(qǐng)依據(jù)：證明文件：索賠金額和工期期：承包人遞交日期期：簽字：日期：監(jiān)理工程師收到到意見(jiàn)：簽字：日期：業(yè)主：簽字：日期：由承包人呈報(bào)三三份，經(jīng)核定定后業(yè)主、總總監(jiān)辦各存一一份，其余退退承包人。A-1-19延延長(zhǎng)工期申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（監(jiān)理工程師師）：根據(jù)合同條款的的規(guī)定，由于于下述原因，我我要求延長(zhǎng)工工期日歷天，使使竣工日期（包包括已指令變變更延長(zhǎng)的工工期在內(nèi)）從從原來(lái)的年月月日延長(zhǎng)到年年月日，請(qǐng)予予批準(zhǔn)。承包人日期要求延期的原因因或理由：延長(zhǎng)工期的計(jì)算算：駐地監(jiān)理組長(zhǎng)意意見(jiàn)：簽字日期總監(jiān)辦意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師師（代表）日期業(yè)主意見(jiàn)：業(yè)主主（代表）日期附注：結(jié)算將由由總監(jiān)理工程程師或合同監(jiān)監(jiān)理工程師書(shū)書(shū)面通知承包包人。承包人人呈報(bào)三份，業(yè)業(yè)主、總監(jiān)辦辦各一份，承承包人自己留留存一份。A-1-20竣竣（交）工報(bào)驗(yàn)單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（監(jiān)理工程師師）：現(xiàn)（工程程項(xiàng)目名稱(chēng)）已已按合同要求求基本完成/完成（下述述未完成工程程及缺陷修補(bǔ)補(bǔ)除外），并并已通過(guò)自檢檢合格，特報(bào)報(bào)請(qǐng)進(jìn)行初步步驗(yàn)收/正式最終驗(yàn)驗(yàn)收。在通過(guò)初初步驗(yàn)收/正式最終驗(yàn)驗(yàn)收后，我們們將在責(zé)任期期內(nèi)/責(zé)任期后繼繼續(xù)按合同要要求，履行缺缺陷修補(bǔ)、完完成未完工程程/最終完善工工程的責(zé)任，直直到監(jiān)理工程程師根據(jù)合同同認(rèn)為滿(mǎn)意為為止。上述工程程中的缺陷及及未完項(xiàng)目：：項(xiàng)目名稱(chēng)責(zé)任內(nèi)容完成時(shí)間備注附件：竣工報(bào)告告、竣工圖、自自檢資料承包人：日期：駐地監(jiān)理組長(zhǎng)查查驗(yàn)意見(jiàn)：駐地監(jiān)理組長(zhǎng)：：日期：監(jiān)理工程部查驗(yàn)驗(yàn)意見(jiàn)：工程部監(jiān)理工程程師：日期：總監(jiān)理工程師（代代表）意見(jiàn)：：總監(jiān)理工程師（代代表）：日期：?jiǎn)雾?xiàng)工程程報(bào)三份，工工程部監(jiān)理工工程師查驗(yàn)后后，總監(jiān)辦留留兩份，退承承包人一份。全部工程程竣工報(bào)三份份，驗(yàn)收后，總總監(jiān)辦、業(yè)主主各留一份，退退承包人一份份。A-1-21缺缺陷責(zé)任報(bào)驗(yàn)單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（總監(jiān)理工工程師）：根據(jù)年月日的工工程竣工查驗(yàn)驗(yàn)意見(jiàn)（竣工工證書(shū)第號(hào)），現(xiàn)現(xiàn)已按合同要要求完成了在在缺陷責(zé)任期期內(nèi)的養(yǎng)（工程項(xiàng)目目名稱(chēng)）護(hù)、維修工作，特特此報(bào)驗(yàn)。附件：自檢資料料承包人：日期養(yǎng)護(hù)和修補(bǔ)缺缺陷情況簡(jiǎn)要要說(shuō)明：駐地監(jiān)理組長(zhǎng)長(zhǎng)查驗(yàn)意見(jiàn)：：駐地監(jiān)理組長(zhǎng)日期總監(jiān)理工程程師（代表）意意見(jiàn)：總監(jiān)監(jiān)理工程師（代代表）日期由承包人人呈報(bào)二份，查查驗(yàn)后，總監(jiān)監(jiān)辦留檔一份份，退承包人人一份。A-1-22事事故報(bào)告單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：工程名稱(chēng)：時(shí)間：樁號(hào)：原因：性質(zhì)：造成損失：應(yīng)急措施：處理意見(jiàn)承包人：：年月日駐地監(jiān)理組長(zhǎng)長(zhǎng)年月日按事故等級(jí)劃分分要求逐級(jí)上上報(bào)。A-1-23承承包人申報(bào)表項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號(hào)：致（監(jiān)理工程程師）：事由：申請(qǐng)內(nèi)容：附件：承包包人日期附注：本表適用用于沒(méi)有專(zhuān)業(yè)業(yè)表格，根據(jù)據(jù)合同規(guī)定和和監(jiān)理要求又又必須書(shū)面向向監(jiān)理工程師師提出的申請(qǐng)請(qǐng)、報(bào)審、報(bào)報(bào)批、申請(qǐng)和和報(bào)告等。由承包人向監(jiān)理理工程師呈報(bào)報(bào)一份，自留留一份。A-1-24路路基壓實(shí)度報(bào)報(bào)驗(yàn)單臺(tái)帳項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：報(bào)驗(yàn)路段樁號(hào)層次序號(hào)標(biāo)高（m）本層厚度（m）抽檢日期抽檢樁號(hào)最大干密度ρoo（g/m3）實(shí)測(cè)干密度ρ（g/m3）最佳含水量ωo（%%）實(shí)測(cè)含水量ω（%）要求壓實(shí)度Ko（%%）實(shí)測(cè)壓實(shí)度K（%）不合格樁號(hào)處理意見(jiàn)上次本次填表人：復(fù)核人：試驗(yàn)監(jiān)理工工程師日期A-1-25外外購(gòu)材料、成成品及半成品品進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)臺(tái)臺(tái)項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：序號(hào)名稱(chēng)規(guī)格產(chǎn)地單位本批數(shù)量累計(jì)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期試驗(yàn)編號(hào)擬用于工程部位報(bào)驗(yàn)單編號(hào)審批日期審批人審批結(jié)果備注填表：負(fù)責(zé)人：試驗(yàn)監(jiān)理工工程師：日期A-1-26計(jì)計(jì)日工程統(tǒng)計(jì)報(bào)表項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號(hào)：人工、材料、機(jī)機(jī)械名稱(chēng)單位用量定額核定用量承包人：：日期：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理：日期：駐地地監(jiān)理組長(zhǎng)：：日期：A-1-27中中間（分項(xiàng)工工程）交工申申請(qǐng)報(bào)驗(yàn)單項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（監(jiān)理工程師師）：現(xiàn)（分項(xiàng)項(xiàng)工程名稱(chēng)）已已按合同要求求基本完成/完成，并已已通過(guò)自檢合合格，特報(bào)請(qǐng)請(qǐng)進(jìn)行中間驗(yàn)驗(yàn)收。上述工程程中的檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目：工程名稱(chēng)稱(chēng)工程內(nèi)容容完成工程量備注附件：自檢資料料要求監(jiān)理工程師師到場(chǎng)時(shí)間：：承包人（簽字）：遞交日期：駐地監(jiān)理組長(zhǎng)查查驗(yàn)意見(jiàn)：駐地監(jiān)理組長(zhǎng)日期總監(jiān)辦意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師日期一式三份，總監(jiān)監(jiān)辦、駐地監(jiān)監(jiān)理工程師查查驗(yàn)后留兩份份，退承包人人一份。A-1-28監(jiān)理工程師師工作指令回回復(fù)函項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：致（監(jiān)理工程師師）：承包人簽字：：年月日監(jiān)理工程師意見(jiàn)見(jiàn):監(jiān)理工程師師:年月日注：本函一式四四份，承包人人一份，駐地地監(jiān)理一份，總總監(jiān)辦一份，業(yè)業(yè)主一份。A-1-29施施工技術(shù)交底底記錄施工單位：合同段監(jiān)理單位：編號(hào)第頁(yè)共頁(yè)項(xiàng)目名稱(chēng)二廣高速公路懷懷集至三水段段會(huì)議主持交底單位接受單位交底部位交底日期記錄人：復(fù)核人：A-1-30工工程材料試驗(yàn)驗(yàn)檢測(cè)委托送送樣通知單項(xiàng)目名稱(chēng)：二廣廣高速公路懷懷集至三水段段施工單位：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：第頁(yè)共頁(yè)致（監(jiān)理工程師師）：擬送檢材料簡(jiǎn)單單描述（生產(chǎn)產(chǎn)廠(chǎng)家、牌號(hào)號(hào)、規(guī)格、出出場(chǎng)日期、外外觀(guān)、設(shè)計(jì)值值）：送檢日期：擬送檢測(cè)單位：：請(qǐng)派員取樣/見(jiàn)見(jiàn)證。送檢人：日期：：見(jiàn)證監(jiān)理工程師師：日期：：A-2-01額額外或緊急工工程通知項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號(hào)：致（承包人）：：茲委托你公司進(jìn)進(jìn)行下列不包包括在合同內(nèi)內(nèi)的額外/緊急工程，正正式變更指令令另行簽發(fā)。工程內(nèi)容及細(xì)節(jié)節(jié)：計(jì)價(jià)及付款方式式：總監(jiān)監(jiān)理工程師（代代表）日期承包人簽收：：承包人日期一式三份，承承包人一份，承承包人簽收后后退駐地監(jiān)理理組長(zhǎng)、總監(jiān)監(jiān)辦各一份。A-2-02計(jì)計(jì)日工作通知知項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號(hào)：致（承包人）：：現(xiàn)決定對(duì)下列工工程在計(jì)日的的基礎(chǔ)上進(jìn)行行各種不同的的工作，請(qǐng)據(jù)據(jù)此執(zhí)行，特特此通知。計(jì)日工作內(nèi)容及及要求：計(jì)價(jià)及付款方式式：總監(jiān)理工程師（代代表）日期承包人簽收：：承包人日期一式三份，總監(jiān)監(jiān)辦、駐地監(jiān)監(jiān)理組長(zhǎng)、承承包人各一份份。A-2-03設(shè)設(shè)計(jì)變更通知知項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號(hào)：致（承包人）：：根據(jù)合同條款規(guī)規(guī)定，現(xiàn)決定定對(duì)（工程名稱(chēng)或具具體項(xiàng)目名稱(chēng)稱(chēng)）的設(shè)計(jì)進(jìn)進(jìn)行變更，請(qǐng)請(qǐng)按變更后的的圖紙組織施施工，正式的的變更指令另另發(fā)。變更項(xiàng)目?jī)?nèi)容及及細(xì)節(jié)：變更后的工程數(shù)數(shù)量增減估算算：附件：變更設(shè)計(jì)計(jì)圖紙總監(jiān)理工程師（代代表）日期承包人簽收：承包人日期一式三份，總監(jiān)監(jiān)辦、駐地監(jiān)監(jiān)理組長(zhǎng)、承承包商各一份份。A-2-04工工程檢驗(yàn)認(rèn)可書(shū)項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號(hào)：致（承包人）：：第號(hào)工程檢驗(yàn)單單所報(bào)之（路段及及工程項(xiàng)目?jī)?nèi)內(nèi)容）工程，經(jīng)查驗(yàn)確確認(rèn)合格/基本合格工工程。施工放樣認(rèn)可：：材料試驗(yàn)合格認(rèn)認(rèn)可：施工質(zhì)量認(rèn)可：：備注：監(jiān)理工程師日期一式兩份，駐地地監(jiān)理組長(zhǎng)、承承包人各一份份。A-2-05中中間交工證書(shū)項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：下列工程已完完成，申請(qǐng)交交驗(yàn)。以便進(jìn)進(jìn)行下一道工工序施工。工程內(nèi)容：樁號(hào)日期承包人簽字監(jiān)理工程師收件件日期：簽字結(jié)論：（高級(jí)）駐地監(jiān)監(jiān)理組長(zhǎng)：日期承包人收件日期期：簽字日期A-2-06竣竣（交）工證書(shū)項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號(hào)：致（承包人）：：茲證明第號(hào)竣工工報(bào)驗(yàn)單所報(bào)報(bào)（工程項(xiàng)目目名稱(chēng)）工程已按照合同同和監(jiān)理工程程師的指示（該該報(bào)驗(yàn)單中注注明的工程缺陷和未完完工程除外）完完成。因此從從開(kāi)始，該路路段（或工程程）（日期）進(jìn)入缺陷責(zé)任期期階段。備注：監(jiān)理工程師日期總監(jiān)理工程師師意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師日期設(shè)計(jì)單位代表意意見(jiàn)：設(shè)計(jì)計(jì)單位代表意意見(jiàn)：日期業(yè)主意見(jiàn)：業(yè)主：（代表）日期附注：本證書(shū)書(shū)適用于工程程的部分（如如果合同有規(guī)規(guī)定）和全部部工程的竣（交交）工，監(jiān)理理工程師批準(zhǔn)準(zhǔn)竣（交）工工之日就是“缺陷責(zé)任期”的起算日期期。一式四份份，業(yè)主兩份份，總監(jiān)辦、承承包人各一份份。A-2-07工工程缺陷責(zé)任任期終止證書(shū)書(shū)項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號(hào)：本證書(shū)包括的的工程：檢查人（單位位）：合同缺陷責(zé)任任證明簽發(fā)日期期年年月日實(shí)際缺陷責(zé)任證明簽發(fā)日期年月日承包人：年月日總監(jiān)理工程師（代代表）：年月日業(yè)主：年月月日一式四份，業(yè)主主兩份，總監(jiān)監(jiān)辦、承包人人各一份。A-2-08索索賠時(shí)間/金額審批書(shū)項(xiàng)目名稱(chēng)：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號(hào)：索賠項(xiàng)目：上報(bào)日期：收受日期：：申報(bào)延期天數(shù)數(shù)：申請(qǐng)索賠金金額：批準(zhǔn)延期天數(shù)數(shù)：批準(zhǔn)索賠金額索賠金額和延延期累計(jì)：截止目前索賠累累計(jì)此項(xiàng)索賠所有索賠累累計(jì)金額（元）天數(shù)（日）+金額（元）天數(shù)（日）=金額（元）天數(shù)（日）監(jiān)理工程師意意見(jiàn)；業(yè)主意見(jiàn)：附件：一式四份，業(yè)主主兩份，總監(jiān)監(jiān)辦、承包人人各一份。A-2-09施施工圖會(huì)審記記錄施工單位：合同段監(jiān)理單位：編號(hào)第頁(yè)共頁(yè)項(xiàng)目名稱(chēng)二廣高速公路懷懷集至三水段段會(huì)議主持圖紙會(huì)審部位會(huì)審日期會(huì)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)問(wèn)題：?jiǎn)栴}的處理意見(jiàn)見(jiàn)：記錄人：復(fù)核人：A-2-10設(shè)設(shè)計(jì)交樁記錄錄表項(xiàng)目名稱(chēng)：二廣廣高速公路懷懷集至三水段段合同段：施工單位：編號(hào)：監(jiān)理單位：第頁(yè)共頁(yè)點(diǎn)位名稱(chēng)平面坐標(biāo)(m))高程(m))備注設(shè)計(jì)坐標(biāo)（X）設(shè)計(jì)坐標(biāo)（Y）設(shè)計(jì)高程設(shè)計(jì)單位（簽字字）：日期：施工單位（簽字字）：日期：監(jiān)理單位（簽字字）：日期：建設(shè)單位（簽字字）：日期：A-2-11設(shè)設(shè)計(jì)交底記錄錄施工單位：合同段監(jiān)理單位：編號(hào)第頁(yè)共頁(yè)項(xiàng)目名稱(chēng)二廣高速公路懷懷集至三水段段會(huì)議主持交底單位接受單位交底部位交底日期記錄人：復(fù)核人：A-2-12工工程人員履約約檢查表項(xiàng)目名稱(chēng)：二廣廣高速公路懷懷集至三水段段施工單位：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：第頁(yè)共頁(yè)序號(hào)職務(wù)合同承諾投入工程人員姓名實(shí)際到場(chǎng)工程人員姓名人員有無(wú)變更是否滿(mǎn)足合同資資質(zhì)最低要求求備注檢查人員（簽名）檢查日期年月日日檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師（蓋蓋章）：日期：年月日A-2-13機(jī)機(jī)械設(shè)備履約約檢查表項(xiàng)目名稱(chēng)：二廣廣高速公路懷懷集至三水段段施工單位：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：第頁(yè)共頁(yè)序號(hào)合同承諾投入機(jī)機(jī)械設(shè)備實(shí)際機(jī)械設(shè)備到到場(chǎng)情況是否滿(mǎn)足合同最最低要求備注機(jī)械名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量機(jī)械名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量檢查人員（簽名）檢查日期年月日日檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師（蓋蓋章）：日期：年月日A-2-14工工程試驗(yàn)設(shè)備備履約檢查表表項(xiàng)目名稱(chēng)：二廣廣高速公路懷懷集至三水段段施工單位：合同段：監(jiān)理單位：編號(hào)：第頁(yè)共頁(yè)序號(hào)合同承諾投入試試驗(yàn)設(shè)備實(shí)際試驗(yàn)設(shè)備到到場(chǎng)情況是否滿(mǎn)足合同最最低要求備注設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量檢查人員（簽名）檢查日期年月日檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師（蓋蓋章）：日期：年月日A-2-15安安全生產(chǎn)檢查查評(píng)分表檢查項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)（每一一分項(xiàng)目最高高分為標(biāo)準(zhǔn)分分，扣分到零零分為止，不不出現(xiàn)負(fù)分）標(biāo)準(zhǔn)分合同段合同段合同段公司公司公司扣分得分扣分得分扣分得分安全生產(chǎn)組織管管理25分未建立健全項(xiàng)目目經(jīng)理部、隊(duì)隊(duì)、組三級(jí)管管理機(jī)構(gòu)，缺缺一級(jí)或不健健全扣3分。3安全生產(chǎn)規(guī)章制制度不齊全，缺缺一項(xiàng)目扣11分。3安全學(xué)習(xí)、宣傳傳、三級(jí)教育育、培訓(xùn)不健健全，缺一項(xiàng)項(xiàng)扣3分。3檢查評(píng)比不正常常、無(wú)專(zhuān)人負(fù)負(fù)責(zé)、無(wú)記錄錄存檔，缺一一項(xiàng)扣3分。3未建立安全生產(chǎn)產(chǎn)臺(tái)帳，報(bào)送送資料不及時(shí)時(shí)，扣4分。4特種作業(yè)人員持持有效證件上上崗，缺一證證扣1分。3安全隱患整改不不及時(shí)，扣33分。3不建立搶險(xiǎn)隊(duì)伍伍，扣3分。3小計(jì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生生產(chǎn)管理355分安全員不在施工工現(xiàn)場(chǎng)，有違違章指揮、違違章作業(yè)行為為，扣4分。4每一道施工工序序應(yīng)有安全技技術(shù)交底，沒(méi)沒(méi)有的扣3分。3施工現(xiàn)場(chǎng)人員有有穿拖鞋、不不戴安全帽的的，每一人扣扣1分。3車(chē)輛、機(jī)械“帶帶病”行駛，司機(jī)機(jī)、操作員違違章作業(yè)，扣扣4分。4高空作業(yè)人員不不結(jié)安全帶；；應(yīng)設(shè)置而未未設(shè)置安全網(wǎng)網(wǎng)、安全圍欄欄，扣4分。4施工排架、支撐撐失穩(wěn)，防高高空墜落措施施不當(dāng)，扣44分。4工棚、機(jī)械設(shè)備備、施工現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)，防洪、防防臺(tái)風(fēng)措施不不當(dāng)，扣5分5應(yīng)設(shè)置的交通標(biāo)標(biāo)志、安全用用電標(biāo)志、防防火標(biāo)志、標(biāo)標(biāo)語(yǔ)不準(zhǔn)確、不不齊全、不鮮鮮明，扣4分。4施工現(xiàn)場(chǎng)混亂，安安全生產(chǎn)氛圍圍差，扣4分。4小計(jì)安全用電18分分拉線(xiàn)不按規(guī)定，有有電線(xiàn)殘舊、裸裸露，有亂接接亂拉電線(xiàn)行行為的，扣55分。5電箱不規(guī)范，不不加蓋加鎖，不不裝漏電開(kāi)關(guān)關(guān)，該接地線(xiàn)線(xiàn)而不接，扣扣5分。5工棚、倉(cāng)庫(kù)、宿宿舍內(nèi)有用電電爐、電熱棒棒、電熨斗、電電飯煲等電熱熱器，扣5分。5工棚、宿舍內(nèi)人人走不關(guān)電器器，扣3分。3小計(jì)安全防火22分分工棚、倉(cāng)庫(kù)、宿宿舍等一切臨臨時(shí)建筑物，應(yīng)應(yīng)設(shè)有足夠的的滅火器、消消防水池、消消防砂，沒(méi)有有的扣3分。3工棚、倉(cāng)庫(kù)、宿宿舍有使用石石油氣、點(diǎn)蠟蠟燭、煤油燈燈、烤火、亂亂丟火種、煙煙頭，存放汽汽油、酒精、炸炸藥、雷管等等易爆物品，扣扣4分。4宿舍、倉(cāng)庫(kù)、加加工場(chǎng)室內(nèi)外外不清潔衛(wèi)生生，走廊、防防火通道堆有有雜物，扣44分。4施工現(xiàn)場(chǎng)雜草、樹(shù)樹(shù)木有焚燒、亂亂動(dòng)火者，扣扣3分。3經(jīng)批準(zhǔn)的油庫(kù)、炸炸藥庫(kù)，在運(yùn)運(yùn)輸、儲(chǔ)運(yùn)、領(lǐng)領(lǐng)用、保管、使使用、值班等等管理制度不不完善者，扣扣4分。4電焊、氣焊場(chǎng)地地不當(dāng)、方法法不妥、周?chē)鷩床扇》阑鸹鸫胧?、通風(fēng)風(fēng)不好的，扣扣2分。2廚房、動(dòng)火區(qū)防防火墻不合格格，周?chē)阑鸹饤l件差的，扣扣2分。2小計(jì)本月累計(jì)得分注：實(shí)得分855分以上為合合格，70~~84分為基基本合格，669分以下為為不合格日期期:年月日A-2-16施施工單位文明明施工檢查評(píng)評(píng)分表序號(hào)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)（每項(xiàng)項(xiàng)最高得分為為標(biāo)準(zhǔn)分，最最低得分為零零分）合同段合同段合同段公司公司公司扣減分實(shí)得分扣減分實(shí)得分扣減分實(shí)得分1文明施工教育6(1)教育內(nèi)容容不全面，扣扣2分；(2)受教育單單位（隊(duì)、組組等）不齊，扣2分；(3)教育間隔隔時(shí)間長(zhǎng)于檢檢查時(shí)間，扣扣2分；2文明施工檢查6(1)無(wú)專(zhuān)人負(fù)負(fù)責(zé)，扣2分；(2)無(wú)檢查制制度，扣2分；(3)無(wú)檢查記記錄，扣2分；3平面布置10(1)平面布置置不合理，功功能分區(qū)不明明確，扣2分；(2)便道不貫貫通或不合理理，破壞綠化化，污染水體體，扣2分；(3)無(wú)檢查記記錄，扣2分；(4)取土場(chǎng)、棄棄土場(chǎng)選場(chǎng)不不合理，破壞壞綠化，污染染水體，扣2分；(5)取土，棄棄土處理不完完善，形成積積水坑或污染染、淤積河流流、水塘、農(nóng)農(nóng)田等，扣2分；4現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)30分分臨時(shí)用電4(1)線(xiàn)路不架架立不穩(wěn)固，扣扣1分；(2)電箱無(wú)蓋蓋或無(wú)鎖，扣扣1分；(3)線(xiàn)路穿越越辦公樓、宿宿舍、材料棚棚等，扣1分；(4)宿舍使用用電爐、電熱熱器，扣1分；作業(yè)場(chǎng)地4(1)材料堆放放和加工場(chǎng)、出出入口、辦公公室等無(wú)硬地地化，扣2分；(2)施工道路路無(wú)硬地化，扣1分；(3)場(chǎng)地不平平、坑洼積水水，扣1分；材料堆放7(1)材料、機(jī)機(jī)具不按場(chǎng)布布圖堆（擺）放放，扣1分；(2)材料無(wú)標(biāo)標(biāo)牌明示，扣扣1分；(3)某些材料料堆放應(yīng)采取取搭棚等風(fēng)雨雨防護(hù)措施的的而未采取，扣2分；(4)材料受雨雨淋損壞及隨隨雨水流入地地表或用水而而污染環(huán)境，扣1分；(5)易燃易爆爆物品存放處處未分類(lèi)隔離離存放，扣1分；(6)易燃易爆爆物品存放處處未設(shè)置禁火火標(biāo)志或未放放滅火器材，扣1分；路基施工4(1)臨時(shí)排水水不順暢，扣扣1分；(2)填方施工工時(shí)不設(shè)臨時(shí)時(shí)急流槽，污污染附近水體體或造成淤積積，扣1分；(3)挖方施工工欠規(guī)劃、無(wú)無(wú)秩序，排水水不暢形成積積水坑，扣2分；污染干擾7(1)廢料、廢廢渣或棄土堆堆等未做到工工完清場(chǎng)，或或未運(yùn)到棄土土場(chǎng)而亂棄于于公路附近，扣扣2分；(2)棄土場(chǎng)流流水對(duì)附近水水體造成污染染或瘀塞,扣1分；(3)鉆孔樁泥泥漿未做集中中處理，污染染周?chē)h(huán)境，或或不施工時(shí)井井口未加蓋，扣1分；(4)施工接近近居民區(qū)而未未采取防塵措措施，扣1分；(5)砼攪拌站站、瀝青拌和和場(chǎng)無(wú)防塵措措施，未按勞勞動(dòng)保障要求求為操作人員員配備勞動(dòng)裝裝備，扣1分；(6)臨近居民民區(qū)未經(jīng)有關(guān)關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)布布景夜間施工工，扣1分；現(xiàn)場(chǎng)防火4(1)未采取適適當(dāng)?shù)姆阑鸢舶踩胧?，扣?分；5交通干擾6(1)不合理地地影響通航，扣扣3分；(2)不合理地地影響原有道道路交通，扣扣3分；6標(biāo)志警示9(1)橋梁、立立交施工點(diǎn)，標(biāo)標(biāo)段交界處無(wú)無(wú)標(biāo)志牌，每每處扣2分；(2)交叉點(diǎn)、危危險(xiǎn)處應(yīng)放標(biāo)標(biāo)志牌或警示示牌而未放，每每處扣2分；(3)標(biāo)志牌、警警示牌不鮮明明清晰，或設(shè)設(shè)置位置不顯顯眼，每處扣扣2分；(4)危險(xiǎn)點(diǎn)夜夜間不設(shè)警告告燈或警告牌牌，扣3分；7胸證警示10(1)人員上崗崗不帶卡，扣扣1分；(2)人員上崗崗穿拖鞋，扣