兒科ppt課件 7-2心肌炎北京醫(yī)院

心肌炎

myocarditis病原：病毒、細(xì)菌、支原體、中毒、過敏…

感染性心肌炎：

定義：病原侵犯心肌引起的炎性病變：滲出、變性、壞死發(fā)病機(jī)理：直接損傷心?。杭毙匝装Y反應(yīng)，心肌壞死自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷：T淋巴細(xì)胞參與

遺傳相關(guān)：遺傳易感性

生化因子：氧自由基增多臨床表現(xiàn)：

輕癥：無癥狀或乏力、胸悶、心悸、氣短、長出氣、頭暈、面色蒼白等心臟體征：望、觸、叩、聽心動(dòng)過速（緩）心律失常：各種早搏心音低鈍、奔馬律心尖部輕收縮期雜音SM中型：除上述癥狀外，多有心功能不全，起病急，拒食，面色灰白，嘔吐，呼吸困難，干咳。有些可訴胸前痛、頭暈、心悸、可伴腹痛、肌痛?？沙霈F(xiàn)心界擴(kuò)大，心音鈍，奔馬律或心律失常,肝腫大伴壓痛，雙肺出現(xiàn)濕羅音等心力衰竭表現(xiàn)。多數(shù)病人經(jīng)積極治療數(shù)月或數(shù)年后痊愈，極少數(shù)患兒死于急性期或病程遷延，留有后遺癥。

臨床表現(xiàn)：重癥：起病急

心衰、心源性休克嚴(yán)重心律失常

阿-斯發(fā)作：暈厥、抽搐猝死ST-T單向曲線完全性AVB室速：多形、多源心電圖：

ST-T改變：以Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5

ST段上移、下降，T波倒置、平坦、雙向期前收縮A、V、J，二三聯(lián)、多源室速AV傳導(dǎo)阻滯QRS低電壓兩種形態(tài)的室早—感染性心肌炎完全性房室傳導(dǎo)阻滯—暴發(fā)心肌炎室速—暴發(fā)心肌炎心肌酶學(xué)改變：

肌酸激酶CK：四種同功酶

其中CKMB主要來源心肌，較特異

CK：3-6h升高2-5d高峰2w恢復(fù)

心肌酶學(xué)改變：乳酸脫氫酶LDH及其同功酶LDH1、LDH224h升高3-6d高峰8-14d恢復(fù)(最長2m)心肌肌鈣蛋白cTn

三中亞單位：cTnT升高cTnI升高cTnC特點(diǎn)：cTn出現(xiàn)早持續(xù)時(shí)間長特異性、敏感性高診斷：

缺乏特異性需除外其它心臟疾病心肌活檢EMB(endocardiomyo-biopsy)

不常用，但是確診依據(jù)臨床資料綜合分析中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)心血管組心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：V感染證據(jù)

心功能不全、心源性休克、阿-斯發(fā)作心臟擴(kuò)大(X-ray,UCG)心電圖：？

CK-MB,cTnTcTnI心電圖：

以R波為主的2個(gè)or以上主要導(dǎo)聯(lián)（1、2、F、V5）的ST-T改變4day2度以上的竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯CRBBB,LBBB成對、成串、多源、并行性早搏、短陣速異常Q波確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)-----確診臨床心肌炎……………+病毒依據(jù)-----病毒性心肌炎凡不具備診斷條件者，應(yīng)予必要治療、隨訪除外：風(fēng)心、先心、中毒性、結(jié)締組織病和代謝病的心肌受累、甲亢心、貧血心、原發(fā)心肌病、心彈、先天完全性AVB、藥物引起分期：

急性期：<6m,尤其<3m者

遷延期：>6m,癥狀反復(fù)，遷延不愈

慢性：>1y,進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心衰or心律失常

恢復(fù)期：>1y，癥狀、體征都已恢復(fù)治療：

目前無特效治療方法

治療：1.休息：

休息3—4W

有心衰、心大者需絕對臥床3m----減輕心臟負(fù)荷、心肌耗氧免體一年或休學(xué)

治療：

激素：心衰心源性休克

ST-T單向曲線完全性AVB甲強(qiáng)龍15～30／kg.d，一次靜脈給藥3～5天，以后口服潑尼松1mg/kg.d,療程度2～4周。治療：免疫調(diào)節(jié)劑：丙種球蛋白

良好療效多用于重癥、暴心治療：改善心肌營養(yǎng)代謝大劑量Vc:150mg/kg/次,3—4w,po

磷酸肌酸：1~2g/kg.day1-6二磷酸果糖：100—250mg/kg,3w,CoQ10:1mg/kg/d,bid,po治療：5.控制心衰：

心肌炎時(shí)心肌的應(yīng)激性增高，對洋地黃

敏感，易發(fā)生中毒和心律失常。故急性心肌炎慎用地高辛。治療：6.

心源性休克：

多巴胺、多巴酚丁胺腎上腺皮質(zhì)激素

Vc，磷酸肌酸鈉，F(xiàn)DP（1）鎮(zhèn)靜劑:煩躁不安者，應(yīng)及時(shí)用鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥鈉5～7mg／（kg.d）肌注，嚴(yán)重?zé)┰瓴话舱呖擅看纹は伦⑸淇纱?Codein)0.3～0.5／kg或嗎啡(Morphine)0.1mg／kg。（2）VitC10%溶液100～200mg／kg，靜脈注射，血壓仍低者，30分鐘后可重復(fù)一次，頭24小時(shí)內(nèi)，可用4～6次。

(3)液體療法:24小時(shí)總液量應(yīng)掌握在1000～1200ml／m2。①低分子右旋糖苷10ml／kg，用以恢復(fù)循環(huán)量、改善微循環(huán)、預(yù)防血栓形成。②碳酸氫鈉5%溶液5ml／kg，以5～10%葡萄糖液稀釋4倍，均勻滴注。③維持液其余所需液量用維持液(每100ml中含NaCL0.18g,KCL0.15g,葡萄糖5～10g)補(bǔ)足。氯化鉀在見尿后加入。

（4）改善心臟泵功能：給予西地蘭或地高辛。（5）改善心肌代謝：（6）腎上腺皮質(zhì)激素治療：

7.心律失常各種早搏可先臨床觀察，同時(shí)根據(jù)情況選用不同抗心律失常藥,注意糾正水、電解質(zhì)、酸、堿平衡紊亂。治療

(1)室性心動(dòng)過速：①首選利多卡因每次1mg/kg，加10%葡萄糖10ml靜注，可重復(fù)使用3次，間隔15分鐘。療效穩(wěn)定后改口服心律平每次4～5mg/kg，Q8h或Q6h維持。②心律平每次0.5～1.5mg/kg加10%葡萄糖10ml靜脈注射，有效后即口服維持。治療③Ⅲ度AVB合并室速或尖端扭轉(zhuǎn)型室速，首選異丙腎上腺素0.5～1mg加入5～10%葡萄糖250～300ml靜脈緩慢滴入，根據(jù)心率、血壓調(diào)整滴速，無效時(shí)可與利多卡因交替使用。④在緊急情況下可首選直流電轉(zhuǎn)復(fù)。⑤必要時(shí)安裝人工起搏器。治療(2)室上性心動(dòng)過速:可選用地